2013年11月17日 星期日

認識CCR5接受器阻斷劑--新特滋(Celsentri)

疾管署已公告,12月1日起處方規範又有更新(參見露德網站),除了【克為滋+衛滋】重返第二類處方,最主要的改變是新增【卡貝滋+新特滋】進入第三類處方。

新一類的藥物--「新特滋」

新特滋是一種治療HIV的藥物,英文藥名Maraviroc(簡稱MVC),商品名Celsentri(在美國叫做Selzentry),屬於CCR5接受器阻斷劑。

在藥物分類上,目前HIV藥物總共有六大類:

1. 核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如:卡貝滋、惠立妥、速汰滋、克為滋。
2. 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如:衛滋、希寧、恩臨。
3. 蛋白酶抑制劑 -- 例如:快利佳、瑞塔滋、普利他、諾億亞。
4. 融合酶抑制劑 -- 例如:宜昇瑞。
5. 進入抑制劑 (Entry inhibitors) -- 例如:Enfuvirtide。 
6. CCR5接受器阻斷劑 (CCR5 antagonists) -- 例如:新特滋。

CCR5接受器阻斷劑趨性試驗

新特滋屬於CCR5接受器阻斷劑。要了解這個科學名詞,必須先上一點生物課。大家知道,HIV病毒會破壞CD4細胞,但是HIV要進入CD4細胞,必須透過以下兩種輔助接受器的其中一種:CCR5或是CXCR4。雖然都是HIV,可是有些感染者的HIV使用CCR5,有些使用CXCR4,有些兩者混用。

CCR5接受器阻斷劑,顧名思義,是對抗CCR5接受器的藥物,可以讓HIV無法使用CCR5進入CD4細胞,讓病毒無法破壞CD4細胞、無法進而複製。但是對於使用CXCR4的病毒則沒有治療效果。因此治療前必須先知道感染者的HIV究竟用哪種輔助接受器。透過抽血進行「趨性試驗」(tropism test),可以獲得答案,知道感染者的HIV是屬於以下哪一種:單用CCR5、單用CXCR4、或是兩者混用。

如果「趨性試驗」結果為單用CCR5,才能確保服用新特滋會有效。如果「趨性試驗」結果為單用CXCR4、或是兩者混用,就不宜使用新特滋,因為病毒仍可以使用CXCR4進入CD4細胞,會導致治療失敗。因此,疾管署的公告裡特別針對【接受器阻斷類藥物】註明:「醫師應於用藥前完成CCR5趨性試驗並將試驗報告歸入病歷。」

趨性試驗的操作方法有病毒基因定序與細胞螢光表現兩種,由於新特滋在台灣過去一直被列為第二線藥物,市場有限,趨性試驗只有少數實驗室(例如:台大)以研究目的使用基因定序方法操作。隨著新特滋被改列到第一線藥物的第三類處方,在市場需求下,也許有更多醫院會願意跟進做趨性試驗。請讀者不用焦急四處尋覓,如果你真的需要用新特滋,醫生會去聯繫可以做趨性試驗的單位。


誰適合使用「新特滋」?

美國食藥局在2007年核准新特滋上市,台灣衛生署在2008年12月也發證核准,目前新特滋在台灣的適應症是「與其他抗反轉錄病毒藥物併用,適用於對第一線抗反轉錄病毒藥物無法耐受或治療失敗,且只具CCR5趨性之HIV-1感染之成人患者」。

翻譯成白話,就是要用過其他第一線藥物,出現難以忍受的副作用,或是病毒量控制不下來,而且趨性試驗確認病毒單用CCR5,上述條件都符合的成人,才適合開立新特滋。新特滋在兒童的療效與安全性尚待確認。

為何要限制「使用過其他第一線藥物」,而不開放給未服藥的感染者呢? 因為研究顯示在未服藥感染者,而且趨性試驗顯示HIV單用CCR5,使用新特滋的治療成功率不如希寧,較容易產生抗藥性。根據這項研究結果,未服藥的感染者應該先使用其他治療成功率較高的藥物,例如希寧,才比較理想。

不過,研究人員進一步使用最近發展出來的高敏感趨性試驗,發現「HIV單用CCR5」的感染者,有15%其實是「CCR5和CXCR4混用」,導致新特滋治療失敗。如果排除這15%,則使用新特滋治療的成功率跟希寧相當。

因此美國針對新特滋的適應症已經是:只要能使用高敏感趨性試驗確認是單用CCR5,即使是未服藥的感染者也可以使用新特滋。台灣的趨性試驗仍不普及,用趨性試驗來決定治療的經驗也少,目前謹慎一點仍限用於「使用過其他第一線藥物」的感染者,版主認為是合理的作法。

「新特滋」的服用方法與注意事項

新特滋是膜衣錠,有150毫克與300毫克兩種劑型,在成人的正常劑量是一天兩次,每次300毫克,也就是選用300毫克的劑型,每天早晚各一顆。新特滋的服用與食物無關,想空腹或飯後服用都可以。

特別要注意的是,新特滋跟不少藥物有交互作用,劑量會需要加倍或減半。例如與蛋白酶抑制劑(快利佳、瑞塔滋、普利他)、某些抗菌藥物(Ketoconazole、Itraconazole、Clarithromycin)併用時,新特滋劑量要減半,變成一天兩次,每次150毫克。但是與希寧、抗結核藥物Rifampin、抗癲癇藥物(Carbamazepine、Phenobarbital、Phenytoin)併用時,新特滋的劑量卻要加倍,變成一天兩次,每次600毫克。請讀者務必告訴醫生你同時服用哪些藥物,才能讓醫生調整新特滋的劑量。

「新特滋」的重要副作用

服用「新特滋」要特別注意肝炎,發生機率大約5%,通常在服藥第一個月發生,並且合併發燒、皮疹等過敏症狀,抽血會發現AST、ALT等肝指數上升,嚴重可能導致肝臟衰竭,在有B肝或C肝的人要特別注意。肝炎是停藥或換藥的重要考慮因素。

服用新特滋也有零星報告引起嚴重過敏,症狀是發燒、皮疹,甚至全身皮膚剝落、黏膜破損,因此有服藥後第一個月內,如果出現發燒、皮疹時,應該要立刻通知醫師或個管師進行評估。
 
「新特滋」 與心臟病有關嗎? 

最初針對曾服藥感染者的臨床試驗,服用新特滋的感染者,有1.3%的人發生心絞痛或心肌梗塞,服用安慰劑的感染者則沒有這些狀況。服用新特滋發生心絞痛或心肌梗塞的人,大多有心血管疾病的危險因子(例如:抽煙、糖尿病、高膽固醇等)或原先就有心臟病。後來針對未服藥感染者的臨床試驗,比較新特滋與希寧,則發現兩組出現心絞痛或心肌梗塞的比率差不多,分別是0.8%與1.4%,新特滋還比希寧那組低一點。

因為研究結果不一致,新特滋與心血管疾病是否真的有關,仍無定論,還有待更多研究。已知的是,腎臟功能不好的感染者,或是服用超過建議劑量,新特滋有可能引起姿勢性低血壓。目前建議在有心血管疾病危險因子或原先已有心臟病、腎臟病或姿勢性低血壓的人,新特滋應該小心使用,在嚴重腎臟病或洗腎的感染者,則不建議使用新特滋。

「新特滋」 是否會影響免疫力?

CCR5輔助接受器在人類免疫系統扮演某些抗菌、防癌的角色。因此有些學者擔心,長期使用新特滋阻斷CCR5,是否會影響免疫力,導致細菌感染或癌症的機會上升? 上市前的臨床試驗顯示,服用新特滋後出現上呼吸道感染與皰疹發作,高於服用安慰劑的對照組。上市後觀察至今,服用新特滋並不會容易發生細菌感染或癌症,但新特滋在歐美才使用幾年而已,長期服藥對免疫力的影響如何,仍需要研究人員持續追蹤才能確認。

總結

相較於其他過去版主介紹過的新藥,讀者可能會覺得「新特滋」除了一天兩次比較麻煩,也有複雜的使用門檻,必須要服用過其他第一線藥物有狀況,還要做趨性試驗。目前「新特滋」的角色大致上還是「備胎」,醫生會需要用到的時機有限,但是讀者可以藉由這篇文章趁機認識一下百花齊放的HIV藥物種類,長長知識。


參考資料:AIDSInfo Drug Database: Maraviroc (美國國家衛生研究院愛滋資訊專業網站)

2013年11月5日 星期二

不可輕忽的水泡--再談帶狀皰疹

軀幹帶狀疱疹嚴重發作
我不是要嚇人,照片中這些像紅葡萄成串長在腰間背部的可怕水泡,就是俗稱的「皮蛇」,正式名稱叫做「帶狀疱疹」。

照片中是HIV感染者,CD4在400-500左右,還沒有開始服藥,這是帶狀疱疹發作第七天的照片,非常疼痛。在此之前,他只有去皮膚科拿藥膏擦,我們緊急安排住院讓他接受抗病毒藥物注射。

帶狀疱疹是HIV感染者常見的皮膚病,特別愛發生在以下兩種情形:

(1) CD4在200-500之間,還沒開始吃藥的感染者,容易在CD4起伏不定的期間發作。

(2) 因CD4低於200開始服藥的感染者,開始服藥半年內,CD4快速回升,也容易發作。

特別要澄清,帶狀皰疹跟生殖器疱疹不同,帶狀疱疹不是「性病」,只是小時候得過水痘,水痘病毒潛伏在神經節內,長大後在免疫系統不穩定的時候發作,就成為帶狀疱疹,好了就又潛伏回神經節,等著往後伺機而動,可以一再發作,無法把它從身體徹底趕出去。通常是50歲以上的中老年人容易發作,但是年輕人如果有免疫疾病、癌症、HIV感染,或是身心壓力大、重大手術後,帶狀疱疹也容易發作。


帶狀疱疹會怎樣發作

由於帶狀疱疹的病毒潛伏在神經節,發作時也會沿著人體的神經線路分佈,引起疼痛不適。像上圖是在軀幹,軀幹的神經是沿著左右肋骨分佈的,因此發作時會是左半圈或右半圈,像蛇一樣逐漸往前胸後背的皮膚遊移,才被叫做「皮蛇」。

臉部帶狀疱疹發作初期
如果發作在臉上,則是沿著臉部的三叉神經分佈,就像上圖,特別喜歡在額頭、髮線、眉毛、眼睛周圍出現。起初的水泡像是「荷葉上的露珠」,一顆一顆晶瑩剔透。有人會誤以為是長青春痘或是毛囊炎。

臉部帶狀疱疹發作中期
如果放著不管,就會越長越多,水泡下的皮膚越來越紅,甚至往眼皮、眼睛開始侵犯,這樣非常危險,可能會影響視力,甚至往腦部侵犯引起腦炎、腦膜炎。即使是沒有免疫疾病的一般人,如果帶狀疱疹長在臉部,就必須立刻就醫接受抗病毒藥物治療。如果是假日或晚上發現,去掛急診都是應該的,以免延誤時機。

手臂帶狀疱疹發作初期
在HIV感染者,有時帶狀疱疹會在手臂上發作,就像上圖一樣。由於手臂的神經是從手掌、手臂、肩膀回到頸椎的,路徑很長,萬一帶狀疱疹發作在手臂,往往整條手臂水泡會長得密密麻麻、會讓手臂無力、疼痛不堪。


帶狀疱疹發作怎麼治療?

像HIV感染者這類的免疫不全患者,無論帶狀疱疹發作在身體哪個部位,健保都有給付特效的抗病毒藥物「怯疹易」(Valacyclovir,商品名Valtrex)或「艾賽克威」(Acyclovir,商品名Zovirax),通常服用7到10天即可,越早治療效果越好,可以縮短病程、減少疼痛不適,也避免帶狀疱疹蔓延到內臟引起嚴重的併發症。

不過,實際上常發生的故事卻是:HIV感染者出現水泡紅疹之後去診所看病,被醫生診斷了帶狀疱疹,卻因為醫生不知道這位年輕人有HIV,只開了止痛藥,沒有開立抗病毒藥物。或者是醫生有問是否要自費幾千元買抗病毒藥物吃,因為價錢太貴就作罷。於是帶狀疱疹就持續蔓延惡化,變成像最上面的照片那麼嚴重。這樣的案例已經屢見不鮮。

每一位HIV感染者都應該要注意,出現像照片中這些水泡紅疹的時候,請趕快跟你的個管師或感染科醫師聯絡,我們會幫你安排儘速回診來接受健保給付的口服抗病毒藥物治療,如果長在臉部、會陰部,或是發作範圍很大,還會建議住院接受抗病毒藥物靜脈注射。


帶狀疱疹發作表示我的免疫力崩盤了嗎?

尚未服藥的HIV感染者,第一次發作帶狀疱疹時,往往很恐慌,覺得自己免疫力是否要崩盤了,會主動詢問醫生是否要開始服用雞尾酒療法。根據美國衛生部的建議,是否開始服用雞尾酒療法的決定,不必受到第一次發作帶狀疱疹而左右,也就是仍然回歸到以CD4數值和整體健康狀況來判斷。如果帶狀疱疹反覆發作,就會強烈鼓勵患者開始服用雞尾酒療法。


聽說現在有帶狀疹疫苗,我可以打嗎?

台灣已經有帶狀疱疹疫苗剛在今年10月上市,可自費使用於50歲以上的成人,能減少發作機率約55%,但價格滿昂貴的,聽說是一劑數千元,台大醫院 尚未引進。由於帶狀疱疹疫苗是活性減毒疫苗,美國衛生部的建議是,CD4低於200的HIV感染者,不宜接種帶狀疱疹疫苗,以免疫苗當中的活病毒引發疾 病。至於CD4高於200的HIV感染者,用疫苗預防帶狀疱疹發作的效果如何,仍有待藥廠針對HIV感染者進行的疫苗臨床試驗結果。目前國內外都不建議 HIV感染者常規接種帶狀疱疹疫苗。
 

延伸閱讀:

1. 心之谷:當帶狀疱疹遇上HIV

2. 美國衛生部 (DHHS):成及青少年HIV感染者伺機性感染預防治療指引 (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-infected Adults and Adolescents):水痘-帶狀疱疹病毒疾病 (Varicella-Zoster Virus Disease)

2013年11月答客問

宜蘭 冬山河
各位讀者,11月份的問題請在此標題下留言,所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明,如果留言屬於下列1~5的範圍,版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV,這些都不是傳染途徑。

不 管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西,或是別人幫你手淫、指交,你幫別人手淫、指交,路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到,你再怎樣毛毛的 覺得上面帶有HIV,都不可能真的傳染到HIV,也從未有這樣的感染案例發生,完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題,版主不會答覆。

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心之谷是要解決讀者切身問題的,不是百科全書網站,請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話,版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀,不可能是HIV引起的。

急 性感染有出現症狀的人,絕大部分(96%)會有發燒(體溫超過38度)。不管你身體症狀再怎麼多,假如沒有發燒,會是HIV引起的機率就很低。有不安全性 行為,是該在12週後做HIV篩檢,可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化,假如沒有發燒,苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒,也不表示你 就中獎,可能是流感或其他病毒細菌來亂,先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答 案很簡單,只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑,有可能影響HIV檢驗。否則,不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物(包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中 藥),或是抽煙喝酒打牌熬夜,或是自覺身體虛弱免疫力差,都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性),我還可能有HIV嗎?

版 主依照全球公共衛生界的共識,建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染,此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性,還 會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量,滿12週去做抗體檢驗,一翻兩瞪眼,是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措,提前去做HIV檢驗 (PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性),但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗,確保一勞永逸。空窗期相關的問 題,版主不再答覆。

註: 跟HIV感染者發生性行為,每次性接觸感染HIV的風險:發生接受型無套肛交(即零號)的傳染風險估計每次是1-30%;插入型無套肛交(即壹號)與接受 型無套陰道交(即女方)的傳染風險差不多,估計每次是0.1-10%;插入型無套陰道交(即男方)的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交 或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸,被認為是風險低很多的接觸,但是沒有好的風險估計數字可以提供,而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例,HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液,是口交容易感染HIV的危險因子。