HIV+B肝帶原：談雞尾酒療法選擇

案例：阿誠去年診斷HIV感染，因為今年8月CD4降到360，遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面，阿誠該注意什麼呢?

「惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者，醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的，只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥，而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛，所以這惠立妥、速汰滋，可以說是HIV+B肝的「治療基本款」，然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝，治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，顯示單獨使用速汰滋，非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議，HIV+B肝病毒的感染者，雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物，例如惠立妥 + 速汰滋，以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示，惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒，甚至光靠惠立妥對B肝就夠了，不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示，單獨使用惠立妥治療B肝的患者們，追蹤六年或六年以上，並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年，發現93%的患者B肝病毒控制良好，沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性，而且分析發現，無論有沒有合併使用速汰滋，都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示，使用惠立妥的患者，86%在治療三年時B肝病毒控制良好，合併速汰滋的患者，治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引，改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此，治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠，光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便，價格也不貴，因此惠立妥 + 速汰滋，這樣一箭雙鵰的選擇，應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋，那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範，含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種，是醫生可以直接開立，不需事前申請的：(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋；(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮：

(1) 衛滋 -- 主要副作用是肝炎，發生機率約1%，服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群，不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常，也建議避開衛滋。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約10%的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，如果繼續服藥，可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損，以及發燒，這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹，就應該立刻跟個管師或醫師聯絡，以決定是否繼續服藥，或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 -- 主要副作用是頭暈，發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天，都會出現頭暈，但是幾乎都會逐日改善，一週左右就緩解或適應了。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約六分之一的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見，因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響，可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合，或是服用出現肝炎、過敏等副作用，醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋，例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是，因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用，會降低瑞塔滋濃度，因此建議在剛開始服藥的患者，選擇瑞塔滋150毫克兩顆，搭配諾億亞，與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝，最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥，請勿服用，以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品（例如：蜆精、靈芝），就算有衛生署核准字號，也只是通過老鼠實驗，沒有人體試驗，如果能通過人體試驗，就不必說是食品，而是藥物。既然只是食品，想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝，那就像候選人的政見，信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體，可以自費接種A肝疫苗，以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套，可以預防自己因性行為感染到C型肝炎，也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體，可以自費接種B型肝炎疫苗，以預防被你傳染B肝。

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跟醫師討論之後，阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時，阿誠的左右手臂都出現紅疹，雖然依醫生指示服用抗過敏藥（抗組織胺），隔天疹子仍然變多變紅，而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，並且向疾管署提出緊急申請，也審查同意。換藥之後，紅疹不再增加，並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，預計一個月左右抽血檢驗，看CD4和病毒量是否如預期改善。

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參考文獻：

1. Kitrinos KM, Corsa A, Liu Y, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2013 Aug 12.[Epub ahead of print] [摘要]

2. Seto WK, Liu K, Wong DK, et al. Patterns of hepatitis B surface antigen decline and HBV DNA suppression in Asian treatment-experienced chronic hepatitis B patients after three years of tenofovir treatment. J Hepatol. 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [摘要]

3. Price H, Dunn D, Pillay D, et al. Suppression of HBV by Tenofovir in HBV/HIV Coinfected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68152. [全文]

B肝帶原：HIV病程變快的危險因子之一

阿誠從小就有B肝帶原。去年9月他因為發燒兩週不退，就醫檢查出HIV抗體陽性，西方墨點法結果是未確定，因此醫生診斷「急性HIV感染」，進一步檢驗，CD4=420/ul，病毒量200,000 copies/mL，醫生說可以先不吃藥，定期抽血追蹤觀察。以下是他的追蹤結果：

2012年11月：CD4=650，病毒量=17萬
2013年2月：CD4=700，病毒量=10萬
2013年5月：CD4=480，病毒量=8萬
2013年8月：CD4=360，病毒量=6萬

CD4是否掉太快?

醫生解釋：急性HIV感染之後，通常半年內CD4會自動回升，病毒量會自動下降。當CD4回升到頂點之後，就會逐漸下降，每年通常CD4會下降50-150顆。如果要更精確的話，可以用病毒量的高低來預估：

病毒量(單位：copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 ---------------------20~24%

以阿誠的例子來看，病毒量是10萬左右，CD4每年下降預估應該是20%，也就是700 x 20% = 下降140顆，但是才半年，阿誠的CD4已經跌了幾乎一半，而這距離他診斷出HIV，還未滿一年。為什麼CD4掉這麼快呢?

B肝帶原，CD4會下降較快

台大醫院蔡茂松醫師等人，在今年8月刊出於感染症期刊 (Journal of Infectious Diseases) 的研究，針對143名未服藥的急性HIV感染者追蹤CD4變化，發現急性HIV感染者，如果同時有B肝帶原，CD4降低速度會比較快，估計是非B肝帶原者的3.5倍。

如果以過去的服藥標準CD4=350來看，有B肝帶原的感染者，診斷急性HIV感染之後，有將近一半的人，在第一年CD4就跌到350以下，另一半雖然下降慢一點，仍然還是在第2年或第3年CD4跌到350。也就是，B肝帶原的急性HIV感染者，快則一年、慢則三年，CD4大概就降到350以下。因此，阿誠的例子，在差不多一年，CD4已經掉到接近350，並不算是特例。

B肝帶原，對HIV的影響不只CD4下降

除了CD4下降變快，美國七家醫學中心針對2,352名HIV感染者的共同研究也顯示，同時有B肝帶原的人，追蹤期間出現愛滋發病或死亡的機率，是無B肝帶原者的2倍。

究竟B肝帶原是怎樣影響HIV的變化，目前還不是很清楚，有研究顯示B肝病毒的X蛋白質可以促使T細胞活化，加速HIV病毒的複製與基因轉譯。另一種假說，是B肝帶原者，原本T細胞就比較難以對抗這類慢性病毒，所以無法清除B肝病毒、成為B肝帶原，因此遇上HIV時，也不容易靠自身的免疫系統控制HIV。

有B肝帶原+HIV，服藥門檻是CD4=500

無論如何，國內外HIV治療指引，都建議有B肝帶原的HIV感染者「儘早服藥」，以扭轉HIV對免疫系統的加速破壞、降低發病甚至死亡的風險。以下是國外主要治療指引，針對HIV感染者合併B肝帶原，何時開始服用雞尾酒療法的建議：

世界衛生組織指引 (2013)：有B肝帶原且有嚴重慢性肝病，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果沒有嚴重慢性肝病，則比照一般HIV感染者，CD4低於500建議服藥。

美國衛生部指引 (2013)：無論CD4高低，所有HIV感染者都建議服藥以預防HIV病程進展。所以B肝帶原的HIV感染者也不例外，無論CD4高低都建議開始服藥。

歐洲臨床愛滋學會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，E抗原 (HBeAg) 陽性者，CD4低於500建議開始服藥；E抗原 (HBeAg) 陰性者CD4低於500可考慮開始服藥，CD4低於350建議開始服藥。

英國HIV協會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，CD4低於500建議開始服藥。

雖然各家指引建議不一致，大致上針對B肝帶原的HIV感染者，CD4=500是建議服藥的門檻，就算想考慮也不要拖太久，因為CD4會掉比較快，免疫力下降、發病、甚至死亡的風險，都比別人高些。還是提早服藥，確保健康平安，才是上策。

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阿誠在今年8月回診時，因為CD4降到360，接受醫生建議，決定開始服用雞尾酒療法。下一篇將討論B肝帶原的HIV感染者，該如何選擇雞尾酒療法藥物。

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參考文獻：
1. Tsai MS, Chang SY, Lo YC, et al. Hepatitis B Virus (HBV) Coinfection Accelerates Immunologic Progression in Patients With Primary HIV Infection in an Area of Hyperendemicity for HBV Infection. J Infect Dis. 2013 Aug 9. [Epub ahead of print] [摘要]
2. Chun HM, Roediger MP, Hullsiek KH, et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):185-93. [全文連結]

讀者分享--治療C肝這些日子

版主說明：最近HIV+C肝人數暴增，我已經轉介好幾位感染C肝的HIV感染者，去看肝膽科接受治療。究竟治療C肝會經歷什麼呢? 除了硬梆梆的醫學資訊，網路上少有心得文。請看這位完成C肝治療追蹤順利痊癒的帥哥，分享過來人的經驗（紅字是版主的說明）：

我的第一重身份：HIV感染者

從2010年4月拿到黃色醫療卡那一刻，我開始學著接受新身分：HIV感染者。在感染前就對HIV有一定程度了解，只要遵照醫囑按時服用藥物，也可以活得跟一般人一樣久，在這個有雞尾酒治療的年代，我相信愛滋是可以控制的慢性病。剛開始醫師建議可以不必服藥，直到2011年1月因為CD4降到200初，加上出現發燒、嘴巴疱疹，醫師建議我開始進行雞尾酒療法，吃的是卡貝滋和瑞塔滋，服藥幾個月後HIV病毒降至測不到，CD4也慢慢回升超過400，一切似乎都要步上軌道。

屋漏偏逢連夜雨：我得了C肝

2011年6月例行抽血檢查發現肝指數過高（GOT/GPT高達200以上），排除藥物瑞塔滋造成的影響後，我和醫師討論決定抽血檢驗B、C肝炎，兩週後檢驗出C型肝炎抗體陽性，C肝病毒量高達兩百萬IU/mL！但在剛確診時，C肝檢驗呈現陰性（這表示是新感染C肝），我一直認為HIV只要好好控制，有信心可以活的很健康，卻沒想到中途殺出個C型肝炎！

主治醫師、個管師都告訴我HIV+HCV的嚴重性，「心之谷」資料中也發現兩者合併感染，最快可能七年就有嚴重肝病變！C肝放著不管，好像短時間內不會大礙，但卻要擔心數年後可能引起的嚴重後果，我才20出頭，大好的人生就這樣蒙上陰影，所以決定把握黃金時間進行治療。

副作用：有如重感冒每週報到

目前健保C肝治療為每周一次干擾素注射搭配三餐飯後的雷巴威林口服藥，雖然治療前個管師強調副作用因人而異，不需要太過擔心，但第一周注射後真的非常難受，衛教單張上的可能副作用幾乎都包辦：高燒、頭痛、失眠、全身痠痛、沒食慾、噁心想吐、心情沮喪，這些類似重感冒的症狀會在打針後持續約2-3天，因此決定在每周五晚上施打，把對課業的影響降至最低。

然而服用雷巴威林也有貧血、掉髮的狀況，單單3層樓梯爬得氣喘吁吁，洗頭髮時排水孔也被大量髮渣塞住，體重更是直直落，從遠本的55kg掉到48kg，整個人氣色憔悴到不行。更嚴重的是C肝治療和原本的雞尾酒藥物產生衝突，卡貝滋裡頭的AZT導致貧血更加嚴重（接受干擾素治療的患者，不建議用卡貝滋，因為容易導致貧血），且原本吃得好好的瑞塔滋也開始產生嚴重黃疸。

這些副作用一度讓我萌生放棄治療的念頭，但是想到C肝放著不管的後果，還是決定咬著牙撐過去，醫生評估我的CD4尚屬安全範圍後也決定先暫停雞尾酒藥物，專心治療C肝（因為醫療因素，暫停雞尾酒藥物是選項之一，停藥期間要定期追蹤CD4和病毒量變化，在適當時機重新開始雞尾酒療法，才不會因停藥導致發病）。

心理壓力：辛苦治療會換得痊癒嗎?

除了生理上的副作用，心理上也產生許多壓力：首先是治療成功的機率並非很高，我的基因型是1b，在臨床統計若合併HIV上只有兩成的機會能痊癒（HIV感染者治療慢性C肝成功率約為40-45%，其中C肝病毒基因型第1型的治療效果較差，約僅20%，若能提早在感染C肝急性期就治療，整體成功率可提高到60-70%）。

再來是療程長短，治療半年或一年取決於治療後四周的病毒反應，如果不幸的沒有快速病毒反應（病毒量下降幅度是否如預期），則要加碼到48週（約一年），且後者的治癒率也更低。而治療是否成功，必須要在療程結束後追蹤整整滿一年，血液中都測不到HCV病毒才算真的治癒，因此就算是有快速病毒反應，前後也必須至少等待一年半才能知道結果。而因藥物交互作用而暫停雞尾酒療法，也不免擔心在療程結束以前身體會撐不住。這些擔心常常讓我在失眠時以淚洗面，加上上述的生理副作用，也在生活上產生很多困擾，譬如課業表現因此大受影響，在不能坦白身體狀況的情形下甚至遭受教授的誤解，每周周末的干擾素治療也幾乎讓我足不出戶，社交生活幾乎中斷，有段時間覺得自己好像被孤立。

無套的代價：都有H，無套就沒關係?

治療期間痛苦的副作用，也讓我開始思考究竟為何會感染C型肝炎：從時間上來看並不是和HIV一起感染，從肝指數急速升高等急性肝炎症狀來看似乎是服用雞尾酒藥物之後感染。我想到一個非常有可能的管道：在開始服用雞尾酒藥物後與其他感染者發生危險性行為。

我曾透過網路尋找HIV感染者，一方面彼此都已經坦白感染身分，二方面認為既然都是感染者且都有在服藥，可以把交叉感染的危險降至極低，「都中頭獎了，其他都小Case，吃吃藥打個針就好了」，卻忽略了C肝這個頭號大威脅，就算確診感染HIV時都會檢查B肝、C肝、梅毒、淋病、菜花，但之後例行檢驗卻不一定都會檢驗，實在無法掌握彼此的健康狀態，加上我在性行為上扮演被插入者（0號）較多，且有時候會讓對方內射，因此推斷這極有可能（也是唯一）的感染管道。曾經自以為是，以為找同樣的人就可以繼續享受無套的快感，卻反而讓我陷入了HIV+HCV的嚴重後果。

這次的治療就當作未來的警惕，提醒了感染者履行安全性性為的重要性：不只是不要傳染給別人，更重要且更切身保護自己免於更大的威脅。「感染者如果要免於更多的疾病威脅，基本上沒有再發生危險性行為的空間，尤其是無法完全掌握健康狀況的對象」。

治療後半部：逐漸適應、苦盡甘來

副作用隨著治療的進行逐漸減輕，雖然每周打完干擾素後的兩三天仍然會相當不舒服，但生活受到的影響慢慢變小，例如可能禮拜六還會高燒，但禮拜天就能夠自己出門散散心吃點零食安慰自己，也開始會跟比較友好的朋友吐露心事，讓負面情緒可以獲得安撫。由於干擾素到後期要自己施打（醫護人員會教導你如何皮下注射），也由一開始「跟針具大眼瞪小眼一整晚遲遲不打」逐漸熟練、習慣。

在治療滿一個月後，醫生告訴我HCV病毒呈現快速病毒反應，只需治療半年。而在治療結束後，健保給付第一個月、第三個月、第六個月的HCV病毒量檢測，但醫師建議HIV+HCV應該追蹤一年，於是我在第九個月、第十二個月也都有安排HCV檢測。很幸運的，我成為了那百分之二十的幸運兒，成功擺脫了C型肝炎的威脅！

雖然HIV在這半年期間因為停止雞尾酒藥物，導致CD4從456掉到112，HIV病毒量從測不到升高至76萬，但在趕緊服用雞尾酒藥物後也很快穩定下來。

如今，我終於能鬆一口氣，不必再擔心肝病變帶來的隱憂和威脅，專心的和HIV相處共生，也非常感謝這一路走來，我的感染科主治醫師、個管師都很有耐心的一起討論各種狀況，「心之谷」更是提供充足資訊，羅一鈞醫師也在我找不到個管師時，耐心的來回討論各種問題，我也藉由這個經驗，在未來的日子裡懂得要更愛惜、保護自己。（心之谷有滿多篇關於C肝的治療，請點選「HIV--B肝和C肝」標籤，就可以找到喔。）

HIV感染者的新威脅--急性C肝：治療篇

【案例】(續上篇)

小偉在感染科的轉介下，來到肝膽腸胃科醫生的門診。醫生看到小偉最近抽血的肝功能指數異常、C肝抗體陽性，於是跟小偉介紹健保局的『慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫』，安排抽血檢驗C肝病毒量和病毒基因型，並安排腹部超音波檢查，預約下次門診時看所有檢查報告，決定小偉是否符合加入C肝治療計畫的條件。

【討論】

心之谷曾介紹過C肝的治療，但主要是針對慢性C肝，這裡再整理和更新資訊，並一併介紹急性C肝的治療。先定義一下『急性C肝』是指感染C肝病毒後6個月內的過程。如果超過6個月還帶原，就算是慢性C型肝炎病毒感染。

我要去哪裡治療C肝?

HIV感染者要治療C型肝炎，首先要參加健保局的「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」，才能免費取得C肝治療藥物。這項計畫過去僅限肝膽腸胃科醫師加入，現在因應HIV感染者的特殊需求，健保局已於98年11月修改規定，讓照顧HIV病患的感染科醫師也能加入。目前有些愛滋指定醫院（例如：義大醫院）已經有感染科醫生自己在幫HIV感染者治療C肝，有些醫院（例如：台大醫院）則轉介給合作的腸胃科醫生治療。詳情請詢問照顧你的感染科醫生或個管師。

怎樣能符合C肝治療條件?

健保局對於C肝治療條件的規定已經改了好幾遍，早期要求肝功能指數(ALT)要升高2倍或2倍以上，還要求有肝臟切片報告。根據最新版（98年11月），給付條件已經簡化成以下三點：（三點要全部符合）

1. 肝功能指數ALT異常：ALT是 alanine aminotransferase之縮寫，是肝功能指數的一種，又叫做GPT。各實驗室ALT正常值通常為0到40 U/L。
2. C肝抗體 (anti-HCV) 陽性
3. C肝病毒量 (HCV RNA) 陽性

我要先治療HIV，還是先治療C肝?

如果你的CD4低於350，此時治療C肝的效果很不理想，最好先服用雞尾酒療法把CD4提高到350以上，再治療C肝。

如果你的CD4高於350，則可以僅治療C肝，先不服用雞尾酒療法。但是如果你的醫生有特殊考慮，要同時治療HIV和C肝、或是先治療HIV、再治療C肝，都是可能的選擇。

C肝要治療多久?

根據健保局的規定，治療時間長短是看『病毒學反應』決定，要治好的話，至少是24週，還可能會延長到48週。『病毒學反應』簡單說就是看C肝病毒量在治療後的下降快慢和下降程度，詳細規定如下：（各位不必深究，交給醫生就好）

1. 有『快速病毒反應』（rapid virological response, RVR)者，給付治療不超過24週。
2. 無『快速病毒反應』，但有『早期病毒反應』（early virologic response, EVR)者，給付治療48週。
3. 到第12週未到『早期病毒反應』者，應中止治療，治療期間不超過16週。

C肝的治療藥物是什麼? 有副作用嗎? 效果怎麼樣?

C肝的治療藥物是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，這是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。長效干擾素的常見副作用包括倦怠感、肌肉酸痛，雷巴威林的常見副作用包括溶血性貧血、皮癢、皮膚疹。如果同時使用雞尾酒療法，最好避開ddI、d4T、AZT等藥物，以免加重C肝藥物的副作用。關於C肝藥物的更多使用和副作用資訊，請參閱版上舊文。

慢性C肝的治療成功率高嗎?

根據國內外研究，HIV感染者有慢性C肝，使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的成功率約為40-45%。其中C肝病毒基因型第1型的治療效果更差，約僅20%。雖然治療成功率不到50%，放著C肝不治療，卻也有一半的機率會發生肝硬化或肝癌，所以為了長遠的健康著想，仍然建議應該接受治療，爭取永絕後患的機會。

急性C肝要立刻開始治療嗎? 治療效果好嗎?

HIV感染者得了急性C肝之後，有15%的幸運兒能靠自己清除C肝病毒、不需要治療。其他的85%則會變成慢性帶原，最好在急性C肝就開始治療，有高達60-70%的機會治癒C肝病毒，會比變成慢性C肝再來治療的效果好很多。

怎樣知道自己是那15%不需要治療的幸運兒? 目前的建議是：如果你在診斷後4週內C肝病毒量下降100倍以上、第8週病毒量持續下降、第12週後病毒量測不到，才可以說你大概是那15%的幸運兒。如果前述的第4週、第8週任一次病毒量降幅不夠、或是第12週後病毒量仍然測得到，就建議立刻開始治療。

HIV感染者的急性C肝治療方式，國外建議是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，先治療24週，醫生可以視病毒學反應，決定延長到48週。

在治療C肝的過程中，可以中斷或換醫院嗎?

根據健保局的規定，中途放棄或中斷超過一個月，就喪失治療的資格。如果因工作、遷移要轉診治療，幫你治療C肝的醫生要先上網辦『轉出』，受理轉診之醫師再上網辦『轉入』，而且同樣不能中斷治療超過一個月，否則就會喪失治療的資格。

參考資料：Treatment of acute hepatitis C in HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(1):4-9.

延伸閱讀：C型肝炎合倂HIV治療大哉問 (台北榮總顧文瑋醫師--露德新知)

HIV感染者的新威脅--急性C肝：預防篇

【案例】

小偉在兩年前檢驗出HIV，當時抽血檢查沒有C肝抗體。定期抽血追蹤當中，最近發現肝功能指數上升、C肝抗體變成陽性，醫師詢問小偉，得知小偉半年內曾有好幾次無套肛交。醫生解釋，小偉可能因為性行為感染了C型肝炎病毒，引起急性C型肝炎。

由於急性C肝常會變成慢性C肝，往後可能引起肝硬化、甚至肝癌，是重要的健康殺手，醫生將小偉轉給合作的肝膽腸胃科醫生，評估小偉是否適合接受C型肝炎的治療。

【討論】

讀者應該聽過C型肝炎，心之谷過去也有好幾篇文章介紹過C型肝炎：

當C型肝炎遇上HIV：首部曲--基本認識
當C型肝炎遇上HIV：第二部曲--相關檢查
當C型肝炎遇上HIV：最終曲--治療與效果
(新聞) 健保擴大B 、C肝藥物給付條件

C肝的基本常識、傳染途徑

C型肝炎病毒的傳染途徑跟HIV相同。感染C肝病毒後，90%在急性期完全沒有症狀，或者只是在感染後2週到6個月之內（最常見是第6到9週）出現輕微的倦怠、胃口變差，容易被忽視或當成工作勞累，所以無法單憑症狀作診斷，還是要抽血檢驗。

感染C肝病毒之後，需要一段時間才測得到C肝抗體，俗稱C肝的空窗期，97%的人C肝抗體在6個月內就測得到，但極端的例子可長達1-2年才驗得到C肝抗體。急性感染C肝病毒後，50-80%的人會變成慢性C型肝炎，而在慢性C型肝炎的患者當中，大約有一半後來出現肝硬化或肝癌。

雖然C肝和HIV的傳染途徑相同，但是C肝比較容易藉由輸血、共用針具、刺青而感染，較少藉由不安全性行為傳染。在台灣，感染HIV的靜脈藥癮者，高達99%以上同時也有C型肝炎，因性行為傳染的HIV感染者，則大約10%有C型肝炎。目前台灣的『愛滋檢驗及治療指引』，建議醫師每年幫HIV感染者檢驗一次C肝抗體，作為定期追蹤。

HIV感染者因性行為感染C肝，案例在增加

不過最近這幾年，台灣的HIV感染者在診斷HIV後，因性行為而感染C肝的案例越來越多，大部分是男性間性行為者。台大醫院去年發表的研究指出，2001年到2010年之間，共有30位台大醫院的HIV感染者出現急性C型肝炎病毒感染，集中在2006年到2010年之間，其中93%的傳染途徑是男性間性行為，7%的傳染途徑是異性間性行為。

不只是台灣，荷蘭、法國、美國、加拿大、澳洲都觀察到這樣的現象。舉例來說，美國疾管局去年報告，紐約市在2005年到2010年之間，有74位已感染HIV的男性間性行為者，出現急性C型肝炎病毒感染，危險因子是：接受型肛交（0號）無套且被體內射精、搖頭丸藥力下發生的性行為。其他研究發現的危險因子還有：拳交（將手掌塞入肛門的性行為，會造成肛門撕裂出血）、使用迷姦藥水GHB，又叫做液態快樂水、G水、X水）、群體性交等。

肛交無套內射，最容易感染C肝

國外的研究結果顯示，HIV感染者越來越多人得到C肝，是跟高風險行為（無套肛交、體內射精）比較有關，並非得了HIV免疫力差的緣故。擔任0號的男性間性行為者，會比異性間性行為者和擔任1號的男性間性行為者，更容易得到C肝，這是因為肛門黏膜比陰道和龜頭的黏膜脆弱、對病毒的抵抗力差，跟0號容易得到HIV是相同的道理。不管擔任0號的男性間性行為者有沒有感染HIV，都是容易感染C肝病毒的對象。女性如果發生接受型肛交，同樣會有感染C肝的風險。

HIV感染者如何預防C肝?

C肝沒有疫苗，唯一的預防方法就是『保險套』。我知道有些感染者覺得既然中了『第一特獎』HIV，何必還要戴套呢? 我2月初的文章講過戴套避免感染到抗藥性HIV，這裡還要強調，戴保險套預防各種性病：淋病、梅毒、菜花、披衣菌、B肝、C肝。戴套不是為了別人，而是為你自己的健康。

可能有人覺得：性病是『小獎』，有什麼了不起? 雖然淋病、梅毒可以打一針或三針治癒，披衣菌可以吃藥治癒，菜花、B肝都可接種疫苗預防，但是各種『小獎』當中，還有個最麻煩的C肝，即使每週辛苦地注射干擾素和吃藥、持續半年到一年，很多人還是無法把C肝病毒趕出身體，只能眼睜睜看著C肝演變成肝硬化和肝癌。我把C肝列為愛滋的三大『奪命夢魘』之一，跟癌症、嚴重發病同樣可怕，C肝就算不是『第一特獎』，好歹是『頭獎』，絕不能當成小事。

在台灣，HIV感染者罹患梅毒、菜花、淋病，甚至集滿多種性病，已經都是很常見的事情，顯示很多HIV感染者沒有做好安全措施、讓自己繼續受到性病威脅。性行為傳染C肝已在HIV感染者之間逐漸流行，國外研究又顯示跟『肛交無套內射』最相關，真的要提醒大家『套了再上』，避免C肝上身。

~下一篇將討論得到急性C肝後，該如何檢查和治療~

HIV感染者接種B型肝炎疫苗--雙份劑量打四次?

假如你是HIV感染者，驗血發現沒有B型肝炎表面抗體，CD4又在350顆以上，醫師應該會建議你接種B型肝炎疫苗，然後在完整接種之後1個月左右再檢查B型肝炎表面抗體，如果數值在10 IU/mL以上，就表示身體對B肝病毒已產生保護力，大功告成。

標準的接種方式，是20微克(microgram)的B肝疫苗，在第0個月、第1個月、第6個月各接種一次。按這種標準方式, 沒有HIV感染的成人接種B型肝炎疫苗，有9成以上會產生保護力。可是HIV感染者照這種方式接種B型肝炎疫苗，能產生保護力的機率偏低，介於18-72%之間，因此一直有人研究不同的接種方式，試圖找出最適合HIV感染者的接種法。

10年前法國的研究，發現每個月打20微克連打六個月，可以在短期內讓HIV感染者產生保護力的機率由55%上升到90%，但是一年後只有60%的人仍保持保護力，其他人的保護力就消失了。

打六劑是增加注射痛苦的方式，測試結果又不盡理想，因此近年來的研究焦點是雙份劑量(40微克)：

1. 雙份劑量(40微克)打三次：

2005年發表的巴西研究，針對210名HIV感染者隨機分兩組給予20微克或40微克，第0個月、第1個月、第6個月各接種一次，發現打雙份劑量的實驗組有47%能產生保護力，打單份劑量的對照組只有34%能產生保護力。如果只挑CD4高於350的人來看，實驗組有64%能產生保護力，對照組只有39%。如果只看CD4低於350的人，則實驗組和對照組都只有25%左右能產生保護力。如果是病毒量小於1萬的人，實驗組有58%能產生保護力，對照組只有37%。如果是病毒量大於1萬的人，則實驗組和對照組都只有17%左右能產生保護力。

結論：在CD4高於350，病毒量小於1萬的人，B型肝炎疫苗雙份劑量打三次，可能是比標準接種方式更好的策略。

2. 雙份劑量(40微克)打四次：

2011年初步發表的巴西研究，針對163名HIV感染者隨機分兩組都給予40微克，實驗組在第0個月、第1個月、第2個月、第6個月各接種一次，對照組只在標準的第0個月、第1個月、第6個月各接種一次。發現打四次的實驗組有91%能產生保護力，打單份劑量的對照組有83%能產生保護力。 如果只挑CD4高於350的人來看，實驗組有93%能產生保護力，對照組則是85%。關於CD4低於350的人則數據尚未發表。分析發現產生保護力的機會跟病毒量高低無關。

結論：B型肝炎疫苗雙份劑量打四次，比雙份劑量打三次，有更高機會產生保護力。

上述這項最新研究的保護力93%，應該是有史以來HIV感染者接種B型肝炎疫苗最好的成果了，是令人興奮的結果。不過初步發表的研究成果還要經專家審查無誤，才能採納為共識建議，而且此初步結果並未提到接種副作用和使用於CD4低於350的人效果如何，等正式結果出爐才會有更多資料。因此目前臨床醫師應該都是會維持標準接種方式，暫時不會改變。

資料來源：2010發表的巴西研究 (英文); 2005年發表的巴西研究 (英文)

延伸閱讀：

愛滋病毒感染者B型肝炎病毒流行病學與B型肝炎疫苗接種(台大洪健清醫師與孫幸筠醫師著)

HIV+B型肝炎帶原(心之谷舊文)

雞尾酒療法與肝臟

西藥吃多了對肝不好? 我聽過不少病友擔心雞尾酒療法會影響肝臟。雞尾酒療法是否會影響肝臟? 確實有可能影響，不過主要是剛開始使用的前幾個月最可能發生，過完這段時間就不太可能發生了，更沒有慢性累積的肝臟問題。所以「傷肝」的憂慮雖然沒錯，問題不在於「慢性肝病」，而是「急性肝炎」。

急性肝炎是俗稱的「爆肝」。以急性肝炎的發生機率來說，在各種雞尾酒療法藥物中，最容易引起急性肝炎的是衛滋(nevirapine)，機率約1%，最常發生在服藥後的前三個月。衛滋引起的急性肝炎可以非常嚴重，甚至致命，所以必須小心的抽血監控肝功能。服用衛滋容易引起急性肝炎的高危險群包括：有B型肝炎和C型肝炎患者、有慢性肝病的患者，以及開始服藥前CD4較高的患者(女性CD4>250，男性CD4>400) 。因為衛滋引起的肝炎常和過敏症狀一起出現，如果服用衛滋發生皮疹或發燒等過敏症狀，必須同時檢查肝臟是否受到影響。就是由於衛滋有這些風險，在近年來更安全的藥物陸續上市後，衛滋目前已經退居為替代用藥，不常有機會使用到。

目前常用的雞尾酒療法藥物：卡貝滋、克為滋、希寧、快利佳、瑞塔滋，都很少造成抽血肝功能的變化，急性肝炎更是少之又少。雖然醫生都會例行抽血檢測肝功能，實際上肝功能若呈現異常，很少是這些藥物造成的，反而是本身的B型肝炎、C型肝炎、喝酒或脂肪肝，造成肝功能異常。

服用瑞塔滋(atazanavir)的人比較特別，有7-9%會發生黃疸，但這種黃疸不是病，也不是肝臟問題，只是瑞塔滋影響了膽色素代謝的過程，讓膽色素濃度在血液升高，也讓有些人皮膚看起來黃黃的，外觀受到影響，對身體則是無害。不可把瑞塔滋造成的黃疸，跟肝病混為一談，再次強調，這種黃疸不是病，也不是肝臟問題。

慢性肝病是台灣常見的健康問題，包括慢性肝炎和肝硬化，常見是喝酒、B型/C型肝炎或藥物引起。HIV感染者有不少人同時有B型肝炎或C型肝炎，所以需要注意慢性肝病，這些病友也更容易擔心西藥引起的肝臟副作用。雞尾酒療法雖然是西藥，而且需要長期服用，它們並不會加重肝病，反而有助於B型肝炎和C型肝炎的控制，利於肝臟回復健康。

因此一直以來，歐美的HIV治療指引都建議，如果HIV感染者同時有B型肝炎或C型肝炎，應該要及早開始雞尾酒療法。去年年底的美國衛生部最新HIV治療指引，甚至建議凡是有B型肝炎的HIV感染者，不論CD4多少，都應該開始服用雞尾酒療法；有C型肝炎的HIV感染者，則跟最新建議的條件一樣，CD4<350應該開始服用雞尾酒療法，CD4 350-500之間建議服藥，CD4>500則見仁見智，可服藥也可先不服藥。服藥當中，當然要定期抽血追蹤肝功能，掌握B型肝炎、C型肝炎的變化，也監控藥物是否造成肝功能異常或急性肝炎(機率很低) 。

對於沒有B型肝炎或C型肝炎的患者來說，雞尾酒療法是否對肝臟會有慢性的影響呢? 前年有義大利的研究發現：HIV感染者服用雞尾酒療法時間越久，越容易有脂肪肝發生。這群義大利的HIV感染者有37%做腹部超音波發現有脂肪肝的狀況。不過研究沒有找出任何特定藥物跟脂肪肝相關，我們也知道年紀越大原本脂肪肝就會越容易發生，而脂肪肝絕大多數都是良性的，對肝臟來說長期影響很小，因此要據此說雞尾酒療法會造成慢性肝病，證據還不夠充分。

總之，「雞尾酒療法會傷肝」這句話是有保存期限的。對HIV感染者來說，開始服藥的前三個月，特別是第一個月，有很小的機率會發生「急性肝炎」(爆肝)，只要不是服用衛滋，一般都不嚴重。過了三個月的期限，就沒有理由認為「雞尾酒療法會傷肝」。慢性肝病並非雞尾酒療法的副作用，脂肪肝是否跟服用雞尾酒療法相關，即使相關，對肝臟慢性風險如何，還言之過早，有待進一步研究。

(新聞) 健保擴大B 、C肝藥物給付條件

消息來源：健保局網站
發布日期：098.10.27

慢性肝炎一直是影響我國民健康的重要疾病，B型及C型肝炎病毒感染已被證實與肝硬化及肝癌有密切的相關性。病毒性肝炎帶原者的病人中，有部分在後來會演變成肝硬化，而其中一部分會成為肝癌患者，最終造成死亡。

為了防堵母子B型肝炎病毒之「垂直傳染」，政府自民國73年起已補助大筆的經費，對新生兒全面施打B型肝炎疫苗。雖然台灣地區兒童B型肝炎帶原率已顯著下降，但由於慢性B型肝炎患者大多數需經數十年才會發展至肝硬化及肝癌，故目前國人罹患肝癌及肝硬化的發生率仍未顯著下降。台灣目前仍約有300萬名B型肝炎帶原者，平均每年因肝癌死亡者約有5000人，肝硬化者約4000人。

C型肝炎是台灣地區肝硬化及肝癌盛行率僅次於B型肝炎排名第二之致病原因，台灣地區約有30萬人感染C型肝炎，而慢性C型肝炎約有30%會演變成肝硬化，25%會演變成肝癌。

中央健保局為配合行政院衛生署推動肝炎防治計畫提升肝炎患者的照護品質，提撥一定費用，於92年10月1日開始施行「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」，同時訂定治療用藥给付規定。由於當時之健保財務狀況，為照顧所有為疾病所苦之病患，包括為數眾多之B型及C型肝炎病患，健保資源只能先作妥適之分配，日後再考慮作階段性之開放。

中央健保局於98年10月1日實施例行藥價調整，一部分藥費節餘將使用於有實證支持治療效益的給付對象及範圍，期使病患能及早接受有效的治療，B型及C型肝炎治療藥物即為給付條件放寬的第一波。

此次B、C肝炎治療藥物給付條件放寬的內容包括：

1. B型肝炎及C型肝炎的篩選條件，可以「抽血檢驗病毒量」取代「肝穿刺」，以評估病患是否需接受B型肝炎藥物治療。

2. B型肝炎治療的給付條件：
(1) 口服抗病毒藥物療程由給付18個月延長至36個月。
(2) 新增HBeAg陽性之肝代償不全病患，若於36個月療程內經檢驗證明轉為陰性者，可再給付12個月。
(3) 新增接受癌症化學療法，經照會消化系專科醫師同意後，可於化學療法前1週開始給付使用，直至化學療法結束後6個月，以預防Ｂ型肝炎發作。
(4) 經使用第一線口服抗病毒藥物出現抗藥性，「合併救援治療」原來只給付第二線藥物，新增可以同時給付原第一線藥物再加上第二線藥物治療2年或再使用干擾素治療1年。例如：原來使用干安能發生抗藥性後，可以給付併用干適能2年。

3. C型肝炎治療的給付條件，將依病毒對藥物之反應區分，有別於原有固定療程4至6個月（即16週至24週），治療有效者可延長至48週，且第一次治療24週後復發者，可以給予第二次治療。
(1) 有「快速病毒學反應」者，給付治療不超過24週。
(2) 沒有「快速病毒學反應」，但有「早期病毒學反應」者，給付治療48週。
(3) 到第12週未達到「早期病毒學反應」者，應中止治療，治療期間不超過16週。

給付條件放寬後，預計B型肝炎將有10,000人受惠，每個病患一年可省下約5萬的藥費；預計C型肝炎約有5,000人受惠，每個病患一療程(24週)可省下約14萬的藥費。

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B型肝炎的部分，由於雞尾酒療法幾乎一定包括肝安能(3TC lamivudine)的成分，所以條件是否放寬跟HIV病友大概無關。

C型肝炎則影響滿大的，首先，不用作肝穿刺就是一大福音，可以用C型肝炎病毒量取代，免去住院肚子挨一針的痛苦。但是C型肝炎病毒量檢驗要自費2000多元，在台大醫院參加HIV臨床研究計畫則可以省下這筆錢。

此外，C型肝炎的治療根據治療反應，能延長到48週，也有助於C型肝炎的治療成功率，減少復發。
建議有C型肝炎的病友可以在回診時跟感染科醫生討論，是否可以加入C型肝炎治療計畫！關鍵是CD4要高，不管有沒有服用雞尾酒療法，最好CD4>250，越高越好，這樣治療成功率比較好。

(關於HIV合併C型肝炎的檢查和治療，請爬文看5月份和6月份的部落格文章)

初次見面：雞尾酒藥物該怎麼選?

上個月的案例討論，提到小威因為有HBV+HIV的關係，服用雞尾酒療法時須含有3TC。至於剩下兩種藥物成分怎麼選，在這邊做一下說明。

如果是在美國，醫生不做第二考慮，一定是選可以同時治療HIV和HBV的tenofovir。事實上，有一個跟3TC類似的藥物emtricitabine，也可以同時治療HIV+HBV。這兩種藥物(tenofovir + emtrcitabine)已經有製成合併的藥錠，叫做Truvada，一天一顆。更厲害的，還有合併三種藥物(tenofovir + emtricitabine + 希寧) 的藥錠，叫做Atripla，一天一顆就完成雞尾酒療法的目的，所以治療HIV可以像吃維他命、魚肝油，每天睡前一粒就好。

不過在台灣，Truvada或Atripla都還沒有上市。所以我們的選擇就比較複雜一點。

首先，是要挑一個藥物跟3TC搭配。目前最方便的藥物組合，有卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC)，或是克為滋(ABC + 3TC)，都含有3TC。卡貝滋早晚各一粒，克為滋每天一粒，所以克為滋較方便。卡貝滋可能的副作用是貧血、白血球降低，在小威CD4 = 14的此時，對於CD4的回升，卡貝滋可能會不如克為滋，所以我會建議選擇克為滋。

使用克為滋要注意的是：極少數人對ABC會有嚴重的過敏反應，跟遺傳基因HLA-B5701有關，尤其是白人，歐美國家甚至建議使用含有ABC的藥物前要先做基因檢測，確定沒有HLA-B5701才可以服用。幸好台灣帶有這樣基因的比率很低，所以我們不需要檢測，也幾乎沒有遇過對ABC出現嚴重過敏反應的案例。

另外，去年美國有一個大型研究發現，有心血管疾病危險因子(例如抽煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病等)的HIV感染者，服用ABC可能會稍微增加心臟病發作的風險，所以我們要了解小威是否有上述危險因子，一併列入考慮。但因目前只有一篇這樣的研究報告，是否適用於亞洲人也未知，所以正在服用或準備服用ABC的人，無須恐慌，注意自己有沒有其他危險因子才比較重要。如果有的話，控制這些危險因子，例如戒煙、控制血壓和血糖，對於心臟病的預防效果，遠比換不換ABC來得更有效。

小威CD4太低，既不是白人，也沒有抽煙和其他心血管疾病的危險因子，所以先選定克為滋。剩下來是要選擇跟克為滋搭配的另一個藥物。

根據台灣和美國的治療指引，這『另一個藥物』包括：希寧、瑞塔滋、快利佳。每天的顆粒數來看，由小到大依次是希寧(1顆)< 瑞塔滋(2顆)< 快利佳(4顆)，其中瑞塔滋如果搭配ritonavir會連同ritonavir共3顆。為什麼要先提顆粒數？因為研究發現，藥物顆粒數越多，服藥的耐心和正確性都會降低。最怕就是算錯顆粒數，或是自動減少藥量，這兩種舉動都是極其危險，簡直可以說病毒在偷笑，不產生抗藥性也難。

就對HIV治療的效果而言，這三種都是差不多。但是就產生抗藥性的機會而言，希寧的『門檻』最低，也就是不按醫囑服藥的話，吃希寧會出現抗藥性的機會最高，因為只要一兩個突變，HIV就可以輕易的產生抗藥性。所以我的方式是，會了解一下病人的作息狀況、生活習慣。如果容易作息混亂、或容易忘東忘西，最好不要用希寧，以免因為漏了或忘了服藥，迅速讓希寧報銷。

上面兩項都考慮過後，如果沒有特別，大概就是靠『副作用』掀底牌。三種藥物各有各的副作用，出現比例並非100%，但都算常見，所以列舉出來，跟病友討論選哪一種。

希寧的副作用最主要就是頭暈、作夢，尤其剛開始吃的頭一兩天，可能會暈的很厲害，甚至想吐，但是兩三天後會漸漸適應。建議睡前吃，以避免白天出現頭暈對工作或學業的影響，不過少數人可能睡醒還是會有暈暈的感覺，帶著去上班，所以如果是飛機或卡車駕駛，為了避免頭暈時駕駛影響自身和他人安全，我們會避免使用希寧。其他工作，就看病友自己的評估，頭暈會產生多大的影響。另外，希寧比較容易過敏，所以在服藥的第二週，要特別注意手腳和身上紅疹發作。

瑞塔滋的副作用主要是良性的黃疸，僅影響外觀，對身體無害，也並非爆肝，而且只要停藥，黃疸就會恢復。還有幾位病友曾描述過，服用瑞塔滋後，會暫時覺得全身軟趴趴的，沒有力氣，幾個鐘頭後才恢復。此外，瑞塔滋最好飯後吃，吸收比較好；不要跟胃藥併用，以免影響瑞塔滋的吸收。如果搭配ritonavir的話，ritonavir需要放冰箱冷藏。

在小威有B肝的情形下，假如選擇瑞塔滋，要注意如果發生黃疸時，不可一廂情願的認定是瑞塔滋造成，要留意B肝發作也會出現黃疸，所以必須找醫生評估黃疸的原因。好在雞尾酒療法包含3TC，可以控制B肝病毒，所以在服用雞尾酒療法時出現B肝發作相當少見。

快利佳的副作用，眾所周知，就是漲氣和腹瀉，而且發生機率還滿高的。有人形容『一吃下去就準備到洗手間報到』。此外倒是不常發生頭暈、倦怠或過敏。長期服用的話，在這三種藥裡面，快利佳是最容易引起三酸甘油脂和膽固醇升高的藥物，因此要留意是否有其他心血管疾病危險因子。

以上這些原則，是一般HIV病友都適用的，不只限於HBV+HIV的病友。因此該怎麼選擇，各有各的考慮，但是彈性也蠻大的，常常沒有標準答案，也偶而會遇到兩難的狀況。

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小威聽完這些說明後，決定選擇藥物顆粒總數最少的組合：克為滋 + 希寧，總共2顆，睡前一起服用。三天後，由於肺囊蟲肺炎已經控制得不錯，醫生讓小威出院回家，預約一星期後回門診追蹤。

就在回門診的前兩天，小威發現手臂、大腿出現紅疹，隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現，因此小威緊急打電話與個管師聯絡，尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏，請小威提早回診跟醫生討論。

下一回，我們要看一看，醫生會如何處理這個『藥物過敏』。

HIV+B型肝炎帶原

前情提要：小威在治療肺囊蟲肺炎當中，發生藥物過敏，經過醫生換成替代藥物後，過敏症狀解除，主治醫生準備開始雞尾酒療法，卻發現小威是B型肝炎病毒(HBV)帶原者，所以要住院醫生回去讀書，學習HBV對HIV有無影響…

以下是住院醫生的讀書心得摘要：

1. HBV+HIV，比只有HBV的人，容易發生急性肝炎發作和慢性肝硬化。
2. HBV+HIV，比只有HIV的人，容易發生雞尾酒療法相關的肝臟副作用。

主治醫生補充說：「這兩項確實是重點。為了避免急性肝炎發作、和慢性肝硬化，目前歐美的治療指引都建議有HBV+HIV的患者，要提早開始雞尾酒療法，你知道為什麼嗎?」

住院醫生回答：「因為治療HIV的藥物裡，有幾種可以同時治療HBV，像是速汰滋 (lamivudine，又名3TC)。所以服用雞尾酒療法，可以一併治療HIV和HBV兩種病毒。」

主治醫生稱許：「沒錯，HBV和HIV一樣，是需要長期服藥控制、無法根除的病毒，選對雞尾酒療法就能同時長期控制兩種病毒。除了你說的速汰滋，國外還有tenofovir、emtricitabine這兩種可以同時治療HIV和HBV的藥，不過台灣還沒有引進，所以目前針對HBV+HIV的病人，一定要給含有速汰滋(3TC)的雞尾酒療法，才能夠雙管齊下。」

「幸好，現在最方便的藥物組合，不論是卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC)，或是克為滋(ABC + 3TC)，都含有3TC，所以在藥物選擇上，其實跟其他病人沒有不同。至於常用來跟卡貝滋或克為滋搭配的藥，像是希寧(efavirenz)、快利佳(Kaltera)和瑞塔滋(atazanavir)，都依然是可以搭配的藥物，沒有誰優於誰。」

「不過如你所說的，HBV+HIV的患者使用雞尾酒療法，也比較容易發生肝臟副作用，所以要提醒患者注意肝炎發作的症狀，例如倦怠、噁心、食慾不振、黃疸、茶色尿，告誡患者戒酒、勿自行服用中草藥或不明的健康食品，以免傷肝。必須密切的追蹤患者的肝功能變化，至少每三到六個月要追蹤一次肝功能。」

住院醫生問：「可是瑞塔滋(atazanavir)的副作用之一，不就是黃疸嗎?」

主治醫生說：「沒錯，不過瑞塔滋引起的黃疸，並不是肝臟受損造成，而是藥物本身干擾膽色素的代謝過程，雖然皮膚和鞏膜變黃有礙外觀，對身體是沒有不良影響。而且研究顯示，在有HBV或HCV的患者，使用瑞塔滋並不會更容易出現黃疸。唯一的困擾就是，假如HBV+HIV的患者服用瑞塔滋的過程中，出現黃疸，必須進一步檢查，以確定是HBV發作還是瑞塔滋副作用的關係，因為這兩種原因造成黃疸，處理完全不同。」

住院醫生問：「患者既然已經在服用雞尾酒療法，還是可能出現HBV發作嗎?」

主治醫生回答：「還是可能的，因為HBV像HIV一樣，可以產生抗藥性，因此在有HBV+HIV的患者，即使已經在服用雞尾酒療法，當出現肝炎症狀、或是抽血肝功能異常時，必須要牢記將HBV發作列為首要考慮，進一步檢查HBV的病毒量和抗藥性，假如有抗藥性出現，就要會診肝膽科醫生使用第二線的HBV有效藥物。」

「還有，萬一患者任意自行停藥，除了HIV會死灰復燃，HBV病毒量也會開始升高，甚至肝炎發作，所以一定要告誡患者乖乖服藥，不要拿健康開玩笑。」

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現在，我們已經確定，小威因為HBV+HIV的關係，必須服用含有3TC的雞尾酒療法，但是還有另外兩種藥物成分，還沒決定。該怎麼選呢? 請見下回分曉。

當C型肝炎遇上HIV：最終曲--治療與效果

上一篇提到感染科醫生轉介阿福給肝膽科醫生。台大肝膽科醫生評估後，請阿福追蹤抽血，三個月後抽血發現，阿福的肝功能指數仍然超過正常上限2倍以上。醫生安排阿福住院接受肝組織切片，切片結果證實阿福有中等纖維化及肝炎變化，於是醫生讓阿福加入『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』，準備開始『長效型干擾素』合併『雷巴威林』的治療。

1. 『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』是什麼？

近年來Ｃ型肝炎的治療有不錯的成效，但治療藥物半年藥費高達三十萬元，藥費的沉重負擔讓許多患者面臨著治療與經濟的兩難抉擇，健保局自民國92年將Ｃ型肝炎用藥納入健保，經專科醫師評估符合以下治療標準的患者，就可以參加此計畫，獲得C型肝炎藥物治療：

(1) 限Anti-HCV陽性。
(2) ALT值半年有二次以上（每次間隔三個月）之結果值大於或等於正常值上限兩倍以上。
(3) 經由肝組織切片證實中等纖維化（≧F2程度）及肝炎變化。
(4) 無肝功能代償不全。

不論有無HIV感染，都需符合以上所有條件，才能加入此計畫。要注意的是，如果肝功能已經『代償不全』（通常指的就是出現嚴重肝病、肝硬化），就不符合加入計畫條件，只能眼睜睜看著C肝繼續惡化下去。還記得第一篇提到，HIV感染者有C肝的話，平均6年會演變成嚴重肝病嗎？所以要治療真的要趁早，晚了就欲哭無淚。

2. 肝組織切片是不是很危險？

肝組織切片，可以確認肝臟損傷的程度，以評估預後之情形。切片聽起來很可怕，常是讓病人卻步的主要原因。肝組織切片是由肝膽科醫生在超音波的導引之下，由右上腹部的皮膚，以細針戳入肝臟掐出一小塊肝組織做檢查，整個過程只要幾分鐘，結束後以沙袋在局部加壓止血。當然，皮膚傷口會痛、有一點點發生出血(千分之三)、膽汁滲漏引起腹膜炎(小於千分之一)的風險，但一般來說是還算滿安全的檢查。如果觀察一晚沒有發生上述問題，隔天早上就可以出院。

3. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』是什麼藥物？

干擾素原本是白血球製造用來對抗病毒的物質之一，現在已經被製作成免疫增進藥物，而且有長效型的干擾素，只要每週皮下注射一次。雷巴威林(Ribavirin)是一種可以清除C型肝炎病毒的口服藥物，每天服用。合併『長效型干擾素』和『雷巴威林』，是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。作用是在清除複製中的C型肝炎病毒，以降低傳染性，使肝功能指數正常化，並改善肝臟組織的損傷，避免肝硬化或肝癌的發生。整個療程目前半年到一年，可以同時使用雞尾酒療法治療HIV，但最好避開ddI、d4T、AZT等藥物以免與C肝藥物加成產生副作用。

4. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療效果好嗎？

根據國外研究顯示對HIV+HCV感染者使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的反應率（定義為HCV病毒量在停止治療6個月時測不到）約為40%，低於非HIV感染者之長效型干擾素與雷巴威林合併治療之60-80%反應率。其中基因型第1型的治療效果更差。

台灣目前有接受長效型干擾素與雷巴威林合併治療的HIV+HCV病人很少，以台大醫院而言僅有不到20位患者正在接受或已經接受合併治療，效果與國外差不多，基因型第2型反應率為44%，基因型第1型反應率只有20%。此外，CD4<350的患者，建議先治療hiv，讓免疫力回升到cd4>350後，再治療C型肝炎，這樣治療效果會比較好。

5. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』有什麼副作用嗎？

副作用還不少。長效型干擾素常見的副作用包括：倦怠感、肌肉酸痛、寒顫、頭痛、食慾差、噁心、腹瀉、煩躁、沮喪、注意力不集中、情緒不穩定、失眠，以及骨髓抑制所產生的白血球、紅血球或血小板等血球數目低下。不過大部份之副作用均可以忍受或靠普拿疼得到緩解，僅少部分病人因副作用而須減低藥量或終止治療。

服用雷巴威林常見的副作用包括：溶血性貧血、皮癢、皮膚疹等。貧血是雷巴威林減量的主要原因，約有20-40%之病人於治療期間因為貧血而必須調降雷巴威林劑量，不過很少嚴重到需要停藥。

一般而言，年紀較輕的病患治療效果比較好，治療時產生的副作用也少很多。因此，醫師鼓勵病人及早接受治療。

<尾聲>

阿福經過半年的『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療後，C型肝炎病毒量始終維持在測不到的範圍，成為那幸運的40％，成功的治癒了C型肝炎，肝功能指數完全恢復正常，擺脫擔心出現肝硬化、肝癌的惡夢。

<結語>

一直努力看到這裡的讀者，應該會覺得C型肝炎是一個滿複雜、治療滿辛苦的疾病。

如果你本身有C型肝炎，請跟醫生討論自己是否需要接受治療，趁早治療可以阻止肝臟惡化下去，因為一旦變成嚴重肝病，就會陷入無藥可醫的困境~

如果你沒有C型肝炎，恭喜你，但請注意安全行為，以免自己感染到HCV就需要面對後續一大堆『肝若不好、人生是黑白的』慢性肝病問題~

當C型肝炎遇上HIV：第二部曲--相關檢查

檢查出阿福有C型肝炎之後，醫生為阿福安排了以下幾項檢查：肝功能指數、肝腫瘤指數、腹部超音波，並安排阿福加入台大醫院的HIV+HCV研究計畫，得以免費檢驗C型肝炎病毒基因型和病毒量。阿福好奇為什麼要做這些檢查？

1. C型肝炎的基本評估有哪些?

由於C型肝炎在發展為肝硬化之前，幾乎不會有任何症狀，所以不能光憑患者自己的感覺，必須使用一些檢查工具來評估嚴重程度。不論是否為HIV感染者，以下這三項檢查都是最基本、最必要的，而且至少每隔半年或一年要做一次：肝功能指數、肝腫瘤指數、腹部超音波。事實上，這三項也跟B型肝炎帶原者的例行追蹤項目完全相同。

2. 什麼是肝功能指數？

肝臟很重要，舉凡合成蛋白質、解毒、血液凝固、脂肪消化，功能包羅萬象。因此，抽血可以檢驗的肝功能項目，多達十餘種。我們一般所說的、也是最常檢驗最常的『肝功能指數』，其實是『肝受傷指數』，是用來評估肝臟是否遭受病毒破壞？或是遭受藥物傷害？

這樣的『肝受傷指數』有兩項，醫生愛賣弄英文的話，會說GOT和GPT，比較新的名稱是AST和ALT，都代表一樣的項目，指的是肝臟細胞的酵素。正常時候，這些酵素應該乖乖待在肝細胞裡面，只有少數老死的肝細胞會釋放出酵素到血液中，被我們驗血發現。正常值應該是每毫升35-40單位以下。假如抽血驗到指數升高，就表示有較多的肝細胞受傷。由於喝酒、熬夜、感冒、脂肪肝，都會讓肝指數稍微升高，比如說每毫升40-60單位，相當常見，所以醫生一般要看到超過2倍的異常（超過每毫升70-80單位），才會比較慎重的來處理。

不論是B肝、C肝、HIV治療藥物，都需要定期檢查『肝受傷指數』，以確定肝臟受損情形。如果『肝受傷指數』有明顯上升，醫生必須進一步瞭解B肝或C肝的活動性是否上升；若是HIV治療藥物造成，則很可能必須停藥或換藥。

3. 什麼是肝腫瘤指數？

肝腫瘤指數，又叫『甲型胎兒蛋白』(alfa-fetoprotein, 簡稱AFP)，是肝癌會分泌的一種特殊蛋白質。大約三分之二的肝癌患者，甲型胎兒蛋白會升高，因此已經列為B肝和C肝患者的例行檢驗項目。如果肝腫瘤指數有升高，需配合腹部超音波、腹部斷層掃瞄等影像檢查，進一步找出肝癌位置以進行治療。

特別要強調的是，『肝功能正常』不代表沒有肝癌。絕大部分的肝癌患者診斷肝癌時，肝功能指數都是完全正常的。『肝腫瘤指數正常』也不代表沒有肝癌，因為有三分之一的肝癌患者，甲型胎兒蛋白不會升高。因此在抽血之外，例行的腹部超音波檢查，是不可或缺的。

4. 腹部超音波要看什麼？

腹部超音波的機器外觀如最上方的照片，醫生會在右上腹、左上腹塗一些涼涼的膠狀物，然後用可以發射超音波的探頭，在塗膠的部位滑動，觀察肝臟、脾臟、腎臟等器官的外觀。就C型肝炎來說，腹部超音波檢查的重點當然是肝臟，看肝臟的表面是否平順？如果凹凸不平有顆粒狀，就表示有肝硬化；肝臟內部是否有腫瘤？如果有看到0.5-1公分以上的陰影或白點，就暗示是肝腫瘤或肝癌。即使沒有肝硬化和肝癌，C型肝炎如果引起肝臟發炎、脂肪肝等，也會在超音波下呈現。

除了肝臟之外，由於肝硬化會引起脾臟腫大，因此醫生也會一併用超音波觀察脾臟，脾臟長軸直徑大於12公分，就是脾臟腫大。脾臟腫大會怎樣？可能會感覺左上腹部漲漲的，最大影響是因為脾臟負責儲存血液，脾臟如果腫大，常會抓走太多的血球，使得血液中的白血球、血小板偏低。脾臟也是免疫器官，HIV感染者因為免疫系統長期在跟HIV抗戰，脾臟常會有點腫大。因此如果HIV感染者沒有肝硬化，在超音波只是單純看到脾臟輕微腫大，算是正常現象，不需要擔心。

5. 為什麼要檢查C型肝炎病毒基因型和病毒量？

C型肝炎病毒有6種基因型（第1型到第6型），其中第1型最多，在台灣第1型佔了所有C型肝炎病毒的50%，其次是第2型和第3型。由於干擾素治療C型肝炎的效果，在基因型第1型最差，只有30-40%的治療效果，而非基因型第1型的治療效果，則可高達60-80%，所以瞭解C型肝炎是哪一種基因型，是相當重要的治療參考。

C型肝炎的病毒量，也是治療是否會有效的預測因子。較低的C肝病毒量（低於每毫升80萬copies RNA），治療成功機率較高。要澄清的是，C肝病毒量高低，純粹只跟治療效果相關，跟肝病嚴重程度則沒有一定關連。

因此在評估HIV+HCV感染者是否做干擾素治療前，我們會檢驗患者的C型肝炎病毒的基因型和病毒量。這目前是台大醫院的研究計畫，可提供免費檢驗。

再次回診時，阿福的檢查結果出爐：肝功能指數GOT = 150、GPT = 165，均超過正常上限3倍以上；肝腫瘤指數正常，腹部超音波顯示無肝硬化，但是有脂肪肝。C型肝炎病毒基因型為第2a型，病毒量每毫升14萬copies RNA。感染科醫師預測，阿福接受干擾素的治療效果應會不錯，因此轉介台大肝膽科醫生評估。

我們再來在下一篇（最終曲），會繼續跟著阿福，看看醫生怎麼用干擾素和抗病毒藥物，幫阿福治療C型肝炎。

當C型肝炎遇上HIV：首部曲--基本認識

阿福最近匿名篩檢發現HIV，也在感染科門診檢驗西方墨點法確定陽性。醫生說要抽血檢查CD4、病毒量和一些身體狀況，包括B型肝炎和C型肝炎。回診時，醫生告知阿福CD4很高，還不用開始雞尾酒療法，其他抽血指數也ok，但是檢查出C型肝炎，需要進一步檢查。阿福心中充滿了恐懼和疑問。

1. 為什麼HIV感染者都要檢查C型肝炎？

不論在台灣或在全球，C型肝炎都是HIV感染者常見的合併感染問題。C型肝炎是由C型肝炎病毒(HCV)引起，會長期存活在肝臟細胞中，就像HIV是一種慢性感染。HCV和HIV的傳染途徑完全相同，都是透過性行為、共用針具等方式傳染，所以HIV感染者有HCV的機率比一般人高。在台灣，因性行為傳染的HIV感染者，大約10%有C型肝炎，而因HIV靜脈藥癮者，則有高達99%以上同時也有C型肝炎。

由於C型肝炎本身會引起慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌，當HIV也加入戰局時，出現肝臟問題的可能更會提高，吃雞尾酒療法藥物發生肝臟副作用的機率也增加，還會加速C型肝炎的病程。目前C型肝炎已經有藥物可以治療，控制HIV對C型肝炎的病程可能也有幫助，因此全球的愛滋病專家都非常重視C型肝炎在HIV感染者的相關問題，希望透過早期檢驗出C型肝炎，提供早期預防與治療。

2. 如果我有HIV又檢驗出C型肝炎，我的HIV感染會變得很麻煩嗎？

HIV和HCV是互相作惡的『難兄難弟』病毒。國外研究顯示，HCV會阻礙免疫系統之重建、延後CD4細胞的復原時間，可能讓HIV病程加快。有HIV+HCV的感染者的愛滋發病率和死亡率，是只有HIV感染但沒有HCV患者的三倍多。所幸不管HIV感染者有沒有HCV，服用雞尾酒療法治療HIV的效果並無不同。有鑑於此，目前歐洲和美國的HIV治療指引都建議，有合併C型肝炎的HIV感染者，即使CD4>350，仍應優先考慮開始HIV的治療。

3.如果我有HIV又檢驗出C型肝炎，我的肝臟會變得怎麼樣？

在非HIV感染者當中，慢性C型肝炎患者約有20%未來會出現肝硬化、肝衰竭或肝癌等嚴重的肝病，一般從感染到出現嚴重肝病需15-20年。HIV感染者有C型肝炎時，會加快C型肝炎相關之慢性肝病發展速度，國外報告平均快3倍，也就是可能只需6年就可以發生嚴重肝病。HIV雖然可怕，至少有藥可醫；嚴重肝病則是很難治療、死亡率很高的疾病，經常令群醫束手無策，往往要肝臟移植才能救活，然而肝臟來源稀少，遇上HIV器官移植失敗率也高，要能成功地肝臟移植談何容易。因此目前在西方國家，C型肝炎相關的嚴重肝病，已經成為HIV感染者很重要的死亡原因。

以上是關於HIV感染者，對C型肝炎應有的基本認識。我們再來在下一篇（第二部曲），會跟著阿福的腳步，看看醫生為阿福安排了哪些C型肝炎相關的檢查。