計算你的心血管疾病十年風險

心血管疾病，就是所謂的冠狀動脈疾病。冠狀動脈一共有三條，負責供應心臟不同位置的營養和氧氣。如果冠狀動脈有部分阻塞，心臟得不到足夠的氧氣，就會出現胸悶、胸痛、冒冷汗、喘不過氣來等症狀，特別容易在運動或用力時出現，休息會改善，俗稱心絞痛。冠狀動脈疾病，除了心絞痛之外，更嚴重的是心肌梗塞(冠狀動脈完全阻塞)，有很高的死亡率。冠狀動脈會阻塞，是因為動脈硬化的關係，常常是因為糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙等原因引起，與家族遺傳和肥胖也有關。

冠狀動脈一旦開始阻塞，幾乎不可能回復，只能靠吃藥維持現狀不要繼續惡化，阻塞超過75%以上可以進行「心導管手術」，由大腿或手腕的皮膚沿著血管伸進一根導管到冠狀動脈，用氣球去擴張阻塞部位，或是像李登輝總統一樣去放血管支架把阻塞部位撐開。更嚴重的就要開刀，手術名稱叫做「冠狀動脈繞道手術」，從胸部或大腿找合適的血管來跨越阻塞血管，讓血液可以重新暢流。因此如果你聽說親戚朋友有接受「心導管手術」、「冠狀動脈繞道手術」，八九不離十，是表示有心血管疾病，也就是冠狀動脈疾病。事實上，台灣有心血管疾病的人很多很多，我想你只要問一問父母親，一定會發現週遭有發生心血管疾病的親戚朋友。

為什麼要講這麼多心臟的東東？因為最近很多研究顯示，HIV感染者比起一般人，有比較高一點的風險發生心血管疾病，我只講「高一點」是因為是一般人的1.2~2倍，也沒那麼可怕。年輕人還不太需要擔心，到了40歲、50歲以上周圍同齡者有心血管疾病的人變多了，高1.2~2倍的風險就會是一個隱憂。

當然，前面提到的糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙、家族遺傳和肥胖，都是會引起心血管疾病的危險因子。在HIV感染者，服用雞尾酒療法藥物會稍微提高心血管疾病的風險 (1.2~1.3倍)，尤其是服用蛋白酶抑制劑，不過這些研究用到的是比較老的蛋白酶抑制劑 (包括快利佳在內)，老藥容易讓膽固醇升高，新藥就安全多了，因此不能類推到比較新的蛋白酶抑制劑，例如瑞塔滋。

其實，心血管疾病的風險，是可以計算的。「Framingham風險預測表」可以用來計算自己十年內發生心血管疾病的風險。有個中文網址在http://www.imaging.com.tw/mri22.htm，可以連進去算算看。除了年齡、吸煙以外，你需要跟醫生或個管師索取抽血結果：高密度膽固醇 (HDL)、總膽固醇，這兩項在我們例行的追蹤抽血應該都有。另外找個地方量血壓 (收縮壓)，這樣就可以算分數啦。

舉例而言，以我自己的年齡31歲，不吸煙，高密度膽固醇 (HDL)是45mg/dl，總膽固醇是236mg/dl，血壓 (收縮壓)是125。所以：

分數 = -9 + 0 + 1 + 7 + 0 = -1
對應的十年風險是 <1%

假如算出來的十年風險>10%，醫生就要好好的幫你評估如何降低這樣的風險。比如說戒煙，40歲以下的男性，只要戒煙就可以賺回8分。控制血壓、控制飲食當然也很重要。如果服用的是會容易影響膽固醇的HIV藥物，可以考慮換成其他種類的HIV藥物，讓膽固醇數字變好看一點。

例如我有一位HIV患者年齡67歲，不吸煙，高密度膽固醇 (HDL)是46mg/dl，總膽固醇是288mg/dl，血壓 (收縮壓)是115。所以：

分數 = 11 + 0 + 1 + 3 + 0 = 15
對應的十年風險是 20%

所以我做的事情，就是幫他控制膽固醇。他吃的食物已經滿清淡的，但服用的藥物是克為滋和快利佳，我先把快利佳換成瑞塔滋，高密度膽固醇 (HDL)變成40mg/dl，總膽固醇是248mg/dl，這樣賺回1分，再加上治療膽固醇的藥物一天一粒，讓高密度膽固醇 (HDL)變成36mg/dl，總膽固醇是150mg/dl，又多賺回1分，總分變成13分，對應的十年風險就下降到12%。

如果你是40歲以下，不抽煙，也沒有高血壓，總分就不可能會太高，因此醫生也很少會跟你談心臟方面的事情。超過40歲之後，總分就會開始節節高昇，這時候建議大家主動跟醫生討論一下自己的心血管疾病風險。

由於怕心臟科醫師不熟悉HIV的藥物，愛滋病學會最近舉辦過幾次『HIV和心血管疾病』的繼續教育課程，加強感染科醫師這方面的認識，畢竟感染科已經變成HIV感染者的家庭醫師，責無旁貸，先就能力範圍改善HIV感染者發生心血管疾病的風險。如果真的需要做心導管，台大醫院有合作的心臟科醫師願意幫忙，已經治療過幾位患者了。

當帶狀疱疹遇上HIV

最近我有HIV患者因為帶狀疱疹發作而住院，藉這個機會把帶狀疱疹稍微介紹一下。

大部分的人在小時候都得過水痘吧！水痘是由水痘病毒感染造成的，在水痘退了之後，水痘病毒會潛伏到我們的臉部和身體的神經節裡面，靜靜的等待時機發作，當壓力大、年紀變老，或是免疫力變差，就是水痘病毒再發威的時候，變成帶狀疱疹，台語叫做『皮蛇』。因此，水痘和帶狀疱疹，其實是同一種病毒在人生不同階段造成的疾病，第一次感染水痘病毒，會出現水痘，水痘病毒潛伏然後再發作，就變成帶狀疱疹的樣子。

根據統計，得過水痘的人，一輩子當中有15-20%的機率，會出現帶狀疱疹發作。另外又有90年代的研究說，HIV感染者出現帶狀疱疹的機率，是同年齡其他人的15倍以上。這樣乘起來，是表示HIV感染者一輩子一定會發生帶狀疱疹嗎？很難說，因為HIV發現至今不到30年，大多數的病人都還沒變老，還必須等『一輩子』再進行比較。

雖然CD4<200時，帶狀疱疹發作機率最高，但其實HIV感染者不論CD4高低，帶狀疱疹都可能發作，而且服用雞尾酒療法，並不會降低發作帶狀疱疹的機率。舉例來說，這次住院的患者，就是在服用雞尾酒療法之下，CD4已經升到410左右，才發作帶狀疱疹。實際上，不少病患是在開始服用雞尾酒療法的前半年，發作帶狀疱疹，推測是因為免疫系統快速重建，免疫力回昇，讓潛伏的水痘病毒被『逼』出來之故。

帶狀疱疹，常發作在以下幾個位置：軀幹(40-50%)、臉部(20-25%)、上肢(15-20%)。常見的症狀，是先在快要冒疱的位置，出現疼痛的感覺，然後出現帶狀分佈的水泡紅疹，而且疼痛加劇。水泡紅疹有時圍著胸部、腰部繞半圈，有時在手臂、大腿長一大片。如果長在這些位置，在免疫力正常的人，是不需要吃藥治療的，健保也沒給付藥物費用，自費治療至少七天共要花4200元！但如果長在額頭和眼窩附近，可能影響到視力，就需要趕快住院接受藥物治療，把病毒控制下來，健保有給付治療發作在眼窩附近的帶狀疱疹治療。

不過，針對HIV感染者發作帶狀疱疹，不論發作位置在身上或臉上，都需要使用藥物治療，而且健保都有給付。並不是健保偏愛HIV感染者，主要是因為帶狀疱疹在HIV感染者容易出現全身併發症：腦炎、脊髓炎、腦膜炎、視神經炎、顏面神經麻痺、視網膜壞死等等，尤其是在CD4<200的感染者。所以HIV感染者在帶狀疱疹發作時，應該趕快去找自己的感染科醫生開立帶狀疱疹的特效藥，以免延誤病情。特別強調感染科醫生，是因為如果去找的皮膚科（或家醫科）醫生，不知道患者有HIV，或是不熟悉HIV特別的健保給付規定，就會用對待一般病患的方式，只開止痛藥，不開帶狀疱疹特效藥（因為健保針對一般人不給付這種用藥），這樣就不妙了。>

帶狀疱疹的特效藥，中文名稱叫做『怯疹易』，英文名稱叫做Valtrex (學名Valacyclovir)，滿貴的藥，自費價大約1顆100元。外觀是白色膠囊，1天3次，每次2顆，治療7到10天。副作用是偶而有頭痛頭暈、噁心嘔吐、疲倦、腹痛。最好在出疹一週內開始使用，比較有療效。如果HIV感染者的帶狀疱疹分佈比較廣、或是影響到眼睛耳朵等重要器官，就應該住院接受靜脈注射的特效藥Acyclovir治療，直到沒有出現新的水泡紅疹，才可以出院，轉為口服特效藥繼續治療。這些藥物跟HIV藥物之間沒有明顯交互作用，所以可以繼續服用原本的雞尾酒療法藥物。我的患者是因為水泡紅疹面積滿大的，而且腰部左右兩邊都有，所以請他住院治療。

帶狀疱疹最難受的，是發作過後的持續神經痛，大約10-15%的人會出現這樣的神經痛，可以請醫生開一些治療神經痛的藥，減輕症狀。HIV感染者如果發作過帶狀疱疹，再復發的機率是大約10%，不過目前並沒有什麼好辦法可以預防帶狀疱疹再復發。歐美有一種『帶狀疱疹疫苗』，是使用在60歲以上老人，用來預防帶狀疱疹發作的疫苗，但是還沒有用在HIV感染者身上，所以安全性、有效性都不清楚，還有待進一步的研究。我個人滿看好這個疫苗，希望未來能應用在HIV感染者，降低帶狀疱疹的發作。

服用雞尾酒療法藥物—你準備好了嗎？

小安最近診斷出HIV，驗血結果CD4 = 370，詢問醫生是否需要開始吃藥？醫生說最新研究顯示，此時開始吃藥比較好，如果照過去的建議等到CD4掉到350以下再開始吃藥，可能會影響壽命。

這是怎麼一回事？

最近兩大首屈一指的醫學期刊「新英格蘭期刊」、「刺絡針」，都刊出大型世代觀察研究的新結果，支持在CD4>350就提早開始使用雞尾酒療法，以減少患者死亡率。

「新英格蘭期刊」登出的研究，是美國、加拿大針對1萬7千多名HIV感染者進行的研究，發現最初CD4介於351~500的感染者，如果等到CD4≦350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.6名死亡」，是後者的1.7倍。

而最初CD4 >500的感染者，如果等到CD4≦500才開始吃藥，與那些在CD4>500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.3名死亡」，是後者的1.9倍。

「刺絡針」登出的研究，是美國和歐洲幾個國家針對4萬5千多名HIV感染者進行的研究，發現最初感染者如果等到CD4介於251-350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~450就開始吃藥的感染者相比，前者有較高的機率出現發病，是後者的1.28倍，死亡率也較高，是後者的1.13倍。因此該研究建議，CD4還沒掉到350前，就應開始吃藥，以降低發病和死亡的風險。

這樣的研究結果，會改變全球醫師對HIV感染者的治療觀念嗎？幸好兩個期刊的編輯都有提出一些意見。畢竟不是隨機分配的研究，醫生下不同治療決定，可能受其他因素干擾。比如說：國外吃藥是要自己花錢的，提早開始治療的病人，會不會是社會經濟條件比較好，比較能負擔藥費，所以代表這群人原本整體健康狀況就比較理想，導致死亡率比較低，而非純粹只是提早吃藥的效果。所以還是要審慎對待這兩個研究結果。

雖然很多專家認為提早治療將成為未來的趨勢，根據現階段研究證據，仍不宜說「只要診斷HIV，就開始吃藥」，還要考慮藥物副作用、病人服藥的心理準備等因素。為了降低零點幾倍的死亡率，貿然開始治療，我比較擔心會得不償失。台灣目前第一線的藥物，副作用算不嚴重的，但是也不能說少見，還是多多少少會給病人帶來些身體和心理的負擔。許多病人在第一次吃藥發生副作用後，即使停藥，還是一輩子會對吃藥這件事充滿恐懼。CD4數字以外，有很多要一併考量的。

不過，如果評估起來，感染者已經準備好想吃藥，充分了解吃藥的好處和壞處，醫生就不能再用「CD4還不夠低」這樣的理由來阻擋開藥。多年來「CD4低到多少才可以吃藥？」， 一路上從200上修到350，現在可能上修到500以上都可以吃藥，那不就無所謂CD4高或低，所有HIV感染者想吃藥就可以開始吃藥？

因此，未來小安再問醫生：「何時要開始吃藥？」答案就會變成：「小安，只要你準備好了，無論CD4多少，隨時都可以開始吃藥。」

發球權，回到病人的手上囉。

(新聞) 美疾管中心：新流感 不比一般流感嚴重

自由時報2009/05/03 04:09 〔編譯張沛元、記者魏怡嘉／綜合報導〕

美國疾病管制中心（ＣＤＣ）的專家表示，H1N1新型流感雖然傳播快速，很可能引發全球大流行，但是根據病毒初步基因分析顯示，嚴重性似乎被高估，它的致命性不及一九一八年的流感與近年的禽流感，「沒有理由將H1N1新型流感視為比季節性流感還嚴重的疾病」。

世界衛生組織「全球疫情警報暨應變網」主任萊恩二日在日內瓦總部的記者會上說，「尚未有證據顯示北美洲以外有（疫情）持續性的社區擴散」，不過世衛組織仍然相信大流行是「迫在眉睫」；至於本月的世界衛生大會，萊恩說目前沒有計畫延後或取消。

散播速度快 但少有人死亡

國衛院感染症研究組特聘教授蘇益仁觀察發現，此次的新型流感病患症狀都不嚴重，是很好的指標。

衛生署長葉金川說，新型流感病毒看來具有低病原、高傳染力的特性，美國等國家雖然發生社區感染，但病患的症狀並沒有那麼的嚴重。墨西哥的疫情會那麼嚴重，可能是處理上有問題。
不過，他們都呼籲，病毒傳播力與致病性依不同地區有差異性，還是不要掉以輕心。

憂病毒轉變 美仍不敢輕忽

美國總統歐巴瑪表示，H1N1新型流感最後可能不過就像一般流感，如此一來美國已有所準備。但歐巴瑪也說，即使新型流感病毒目前看似溫和，然因該病毒有可能在下一個流感季節變得更為致命，美國政府仍認真看待。歐巴瑪還強調，每年美國因為季節性流感而喪生的人數就有三萬六千人，住院人數更高達廿萬。

一九一八年的流感大流行，全球死亡人數估計多達四千萬到五千萬人，恐怕是有史以來最嚴重的流感疫情；ＣＤＣ首席流感專家寇克斯說，他們並沒有在目前的H1N1新型流感上，看到一九一八年流感與禽流感病毒的毒性基因標誌。

專家指出，從美歐各國新型流感散播迅速，卻少有人死亡的狀況研判，似乎證明了新病毒危險性不大。未來若繼續如此，或許就能解答墨西哥死亡率高的原因：墨西哥可能早有數十萬或甚至數百萬人感染，只是過去沒有受到特別注意而已。再從其他國家染病者，不是去過墨西哥，就是曾和病患直接接觸來看，也間接證明了墨西哥疫情爆發可能已有好幾個月。

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跟當年的SARS比起來，新型流感的嚴重度真的是低很多，可是媒體的渲染已經讓各國民眾陷入恐慌，所以有像美國疾管局等等的權威單位，開始針對過度報導進行消毒工作啦。

針對HIV感染者，並不會比一般人更容易感染到流感病毒，包括新型流感。只是如果感染到流感病毒，是有較高一點的風險，比一般人容易出現流感併發症像是肺炎，特別是CD4比較低的人。好在台灣現在還沒有新型流感，就算新型流感真的入侵了，只要早點就醫，開始服用『克流感』藥物，應可以降低生病的嚴重程度；假如屆時接觸到新型流感患者，也可以請醫生開立『克流感』預防自己造成感染。『克流感』和HIV藥物並沒有什麼交互影響，可以安心服用。

一般的防護措施：多洗手、候診時戴口罩、減少出入擁擠場合，非不得已不要去流行國家，也是建議的預防新流感措施。

以上參考自美國疾病管制局最新指引: Interim Guidance—HIV-Infected Adults and Adolescents: Considerations for Clinicians Regarding Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus