告別醫院--HIV指定診所?

根據衛生署最新公布的『人類免疫缺乏病毒指定醫事機構指定原則』，自民國99年1月1日起，除了醫院之外，診所將可以申請成為指定醫事機構，包含夜間門診及假日門診。

不過申請的醫院或診所，需要具備感染科或風濕免疫科的專科醫師，診治年資達3年以上，還有兩年內學會繼續教育訓練學分必須超過10小時的底限，另外要有護理人員、個案管理師，因此要成為『愛滋指定診所』，也並非容易達成的事情。

在國外，有許多的HIV診所，雖然不提供急診和住院服務，對於只要定期回診的病友來說，卻是比較親切和方便的。不必在大醫院的擁擠人潮裡，搶抽血、結帳的號碼牌，候診和領藥的速度比醫院快得多。診所沒有太多人出入，比較能夠兼顧隱私。另外如果有夜間、假日的門診，對於病友來說，自然是極為樂見的事情。

對於護理人員、個管師來說，想怎麼布置診間、放置衛教品、安排分享團體，或是進行個人諮商，都會比較自在，不用看醫院或門診部的臉色。因此許多HIV診所都發揮創意、各顯神通，用友善的環境、親切的態度、優質的服務，來招攬『顧客』。可能你從遠處走來，就可以看到診所門前高掛的彩虹旗，進到候診區看見各種養眼的海報、雜誌。當然這裡也會有與HIV相關的民間團體會來散發資訊、招募伙伴，提供匿名篩檢、免費保險套、性病和藥物濫用諮商等服務。

當然，在現在許多人對HIV仍抱持偏見的氛圍下，社區的診所如果只看HIV，是很容易被社區排斥的，對於居住在該社區的患者，也會怕被人認出而不敢去就診。所以許多HIV診所還是依附在醫學院或教學醫院下，但是有獨立的財政和人事系統，通常也是自己擁有一棟獨立的建築物，掛牌可能就用『歐文診所』這種不會被立即聯想到HIV的用語。病友就算在這裡被看到，還是可以用『探病』、『健康檢查』之類的理由，蒙混的過去。

在台北市，如果要開設專門只看HIV的診所，由於房租、人事成本都高，病患又不可能多到像耳鼻喉科、皮膚科那樣絡繹不絕，我想可能很難賺到錢。假如病患真的很多，看診時間縮短，則品質又無法兼顧。

此外，我的經驗是，大概三分之一的病友會臨時有急診或住院的需求，例如帶狀疱疹發作，就可能需要到大醫院去住院治療，所以診所必須想辦法和大醫院的醫生保持良好關係，讓病友在轉介過程中能十分順利。但是診所同時會擔心，病人從大醫院出院之後，往往就在大醫院繼續看診，而不再回到診所了，所以雙方要如何禮尚往來，不互搶病人，恐怕也是需要妥善溝通的議題。

希望在衛生署的公告之後，明年會看到台灣出現『愛滋指定診所』，讓病友就醫能更便利、更貼心。

HIV的傳染途徑：破除迷思

以下是翻譯自美國疾病管制局的官網並且摘要，全文(英文版)可以在這個網站看到：http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/transmission.htm。

雖然是1999年的文章，10年後的今天拿出來看，還是很有用。希望對HIV充滿恐懼的網友們，能在看完這篇文章後，比較安心。

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雖然科學家針對HIV已經研究相當多，已經很清楚瞭解HIV是如何傳染的，不幸仍然有許多錯誤的資訊、不符合科學發現的陳述，在網際網路或大眾媒體流傳。因此，美國疾病管制局特別準備這份資料，以澄清對於HIV的一些迷思。

怎樣才會傳染到HIV?

HIV會經由性行為、共用針具、輸血、垂直感染、哺乳等途徑，從感染者傳染給其他人。

在醫療單位，曾發生過員工因為被含有HIV感染者血液的針具扎傷、或被其血液直接接觸傷口或黏膜，而傳染到HIV的事件。理論上醫療同仁如果自己是HIV感染者，可能在照顧過程中傳染給病患。在美國僅發生過一個這樣的案例，一位本身有HIV感染的牙醫師，在進行牙科治療過程將HIV傳染給6個病患。美國曾針對36位本身是HIV感染者的醫師或牙醫師，調查他們照顧過的22000位病患，並沒有發現其他因醫療照顧被醫師或牙醫師傳染HIV的案例。

有人擔心HIV會透過其他途徑傳染，但是沒有任何科學證據可以支持這些猜測。如果HIV有其他傳染途徑，例如空氣、水、或是昆蟲，HIV的流行狀況應該會跟我們觀察到的現況完全不同。比方說，如果蚊子可以傳染HIV，應該會有極多的幼兒、學齡兒童遭受HIV感染，但是實際上並非如此。任何HIV通報個案都會由地方衛生單位瞭解評估其傳染途徑，至今並未發現HIV有任何其他的傳染途徑存在。

以下是特別針對一些誤解、迷思，所做的澄清與討論：

環境當中的HIV

HIV在環境當中不易存活，因此要藉由環境傳染是極不可能的。在血液、精液、陰道分泌物、母乳、唾液、眼淚當中，可以發現HIV，但是濃度高低差異很多。為了檢驗在環境中的存活，科學家選用高濃度的病毒來做環境實驗，發現在嚴格的實驗室控制條件下，HIV可以在環境中存活數天到數週，但是如果在乾掉的體液、數小時內，90-99%的HIV(就算是高濃度)就無法存活。由於自然狀況下血液或其他體液當中HIV的濃度，遠遠低於實驗室選用的『高濃度』，因此，只要血液或體液已經乾掉，HIV要藉由環境傳染的機率，基本上就等於零。

有人對前述這些實驗結果做出錯誤的解讀和結論，引起讀者不必要的恐慌。這些實驗的結果不能套用在評估個人感染HIV的風險，因為：

(1) 實驗室使用的病毒濃度，遠超過在自然狀況下，HIV感染者血液或體液當中HIV的濃度。

(2) 從來沒有任何人，被證實是因為接觸帶有HIV的環境表面，遭受HIV傳染。

(3) HIV脫離人類活體之後，就不能進行複製(除非在實驗室內進行培養條件下)，因此，也就無法進一步擴散、傳染出去。

家庭當中的HIV

因家庭接觸而傳染HIV的案例相當罕見。曾發生過的案例，被認為是因為家庭成員的皮膚或黏膜傷口，接觸到家人帶有HIV的血液所致。為了避免這些特殊狀況，在與HIV感染者或HIV感染狀況不明的家人相處時，家人應該要注意自我防範。防範措施如下：

(1) 接觸血液或其他可能帶有血液的體液(例如尿液、糞便、嘔吐物)時，應該要戴手套。

(2) 不論是家庭照顧者或HIV患者，雙方的皮膚有傷口或皮膚有破裂時，都應該要用紗布或繃帶覆蓋好。

(3) 接觸血液或其他體液後，應該立即洗手，及清洗其他有接觸的身體部位。發現環境表面有血液沾污時，應該立刻清潔消毒。

(4) 不要共用刮鬍刀、牙刷

(5) 針具和其他銳利工具，應該僅在必要醫療照顧時，才在家中使用，並且要注意使用的安全守則。例如不要用手拿針筒蓋去回套針頭，針具應丟棄在不會被刺穿的容器內。.

服務業與HIV

針對同事、客戶、消費者在職場當中的接觸，並不會造成HIV傳染。HIV感染的食品工作者只要沒有合併其他感染(例如腹瀉、A型肝炎)，就不必限制工作內容。

與人體接觸有關的服務業，例如理髮、美容、按摩業，並未發生過因服務內容而傳染HIV的情形，遵守常規注意事項即可，例如刺青、針灸、穿耳洞的工具，不應重複使用，而且應妥善丟棄或完整清潔消毒。可能帶有血液的器具，例如刮鬍刀，應該只能使用於單一顧客，並且在每次使用後，妥善丟棄或完整清潔消毒。

至今並未報告過因刺青、穿洞(耳洞、鼻洞等)傳染HIV的案例，但是這些行為已有造成B型肝炎傳染的案例發生。因針灸傳染HIV，則曾有一個案例報告。理論上這些行為會造成帶血傷口，萬一接觸帶有HIV的血液和體液，可能傳染到HIV。另外，如果器具重複使用又未清潔消毒完整，也可能造成顧客之間的傳染。

親吻

閉口親吻，或社交親吻，不會傳染HIV。開口親吻，或法式親吻，因為有可能接觸到血液，美國疾管局不建議和HIV感染者發生開口親吻或法式親吻。但是，即使開口親吻，傳染到HIV的機率是非常低的，美國疾管局至今僅發現過一個案例，是『可能』由於開口親吻接觸到血液，導致傳染HIV。

咬傷

美國疾管局在1997年曾報告一個被人咬傷而傳染到HIV的案例。醫學文獻中也曾經有因咬傷、嚴重創傷有血液接觸，而傳染HIV的其他報告。要提醒的是，咬傷絕非HIV的常見傳染途徑。

唾液、眼淚、汗水

在一些愛滋發病者的唾液、眼淚當中，可以存在很少量的HIV，但是有少量的HIV並不表示唾液或眼淚可以傳染HIV。至於汗水，則從未發現過有HIV存在。至今從未有報告過透過唾液、眼淚或汗水接觸，而傳染HIV的案例。

昆蟲

昆蟲叮咬不會傳染HIV。科學實驗和觀察發現，昆蟲叮咬人體時，不會把昆蟲本身血液或過去吸入的人血，注入正在叮咬的人體。事實上，昆蟲只會注入自己的唾液，作為潤滑劑，或用來對抗人體血液凝固。因此，像是瘧疾、黃熱病、登革熱，都是藉由蚊子的唾液傳染。HIV只能在昆蟲體內停留很短的時間，無法在昆蟲體內存活、繁殖，也不會感染昆蟲本身，所以無法透過昆蟲傳染給叮咬的人體。

有人擔心昆蟲吸血口器可能帶有HIV感染的殘餘血液，因此傳染給下一個叮咬的人體。這是不可能的，理由包括：昆蟲口器表面無法殘留大量血液，而昆蟲在吸血後會休息消化血液，不會在吸血後立即飛到下一個人體去叮咬，所以，無須擔心會透過昆蟲叮咬傳染HIV。

補充：口交可以傳染HIV嗎？

(美國疾管局原文http://www.cdc.gov/hiv/resources/qa/qa19.htm)

可以。如果口交的任一方有HIV感染，就可能傳染HIV給對方。事實上已經有不少因為口交傳染HIV的案例報告。雖然科學家並不確定，究竟口交傳染HIV的機率是多少，至少研究顯示這樣的風險低於不安全的肛交或陰道交。

如果『進行口交』的一方有HIV，口腔的HIV可能會經由對方下列的部位進入對方體內：
(1) 陰莖前端的尿道黏膜
(2) 陰道或子宮頸的黏膜
(3) 肛門黏膜
(4) 性接觸部位的皮膚破皮或傷口。

如果『接受口交』的一方有HIV，這一方的血液、精液、前列腺分泌物或陰道分泌物當中的HIV，可能會經由對方口腔黏膜進入對方體內。

以下的狀況會增加口交傳染HIV的機率：

(1) 『進行口交』的一方，在口腔、喉嚨或嘴唇周圍有破皮或傷口。
(2) 『接受口交』的一方，在對方的口腔中射精
(3) 『接受口交』的一方，有其他性病(例如梅毒、菜花等)

如何避免口交傳染HIV？不要發生性行為，也就是『禁欲』，最有效的方法。否則請使用保險套於陰莖。針對陰道或肛門，請使用乳膠隔絕物(Latex barrier)，阻隔口腔和陰道或肛門的直接接觸，用於覆蓋食物的塑膠保鮮膜，也是可以使用的口交隔絕物。

如果與伴侶共用性玩具(sex toy)，例如人造陰莖或按摩棒，雙方都應使用新的保險套，不可共用保險套，並且應在各自使用後，將性玩具完整清潔消毒。

(以上譯自美國疾管局網站)

HIV+B型肝炎帶原

前情提要：小威在治療肺囊蟲肺炎當中，發生藥物過敏，經過醫生換成替代藥物後，過敏症狀解除，主治醫生準備開始雞尾酒療法，卻發現小威是B型肝炎病毒(HBV)帶原者，所以要住院醫生回去讀書，學習HBV對HIV有無影響…

以下是住院醫生的讀書心得摘要：

1. HBV+HIV，比只有HBV的人，容易發生急性肝炎發作和慢性肝硬化。
2. HBV+HIV，比只有HIV的人，容易發生雞尾酒療法相關的肝臟副作用。

主治醫生補充說：「這兩項確實是重點。為了避免急性肝炎發作、和慢性肝硬化，目前歐美的治療指引都建議有HBV+HIV的患者，要提早開始雞尾酒療法，你知道為什麼嗎?」

住院醫生回答：「因為治療HIV的藥物裡，有幾種可以同時治療HBV，像是速汰滋 (lamivudine，又名3TC)。所以服用雞尾酒療法，可以一併治療HIV和HBV兩種病毒。」

主治醫生稱許：「沒錯，HBV和HIV一樣，是需要長期服藥控制、無法根除的病毒，選對雞尾酒療法就能同時長期控制兩種病毒。除了你說的速汰滋，國外還有tenofovir、emtricitabine這兩種可以同時治療HIV和HBV的藥，不過台灣還沒有引進，所以目前針對HBV+HIV的病人，一定要給含有速汰滋(3TC)的雞尾酒療法，才能夠雙管齊下。」

「幸好，現在最方便的藥物組合，不論是卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC)，或是克為滋(ABC + 3TC)，都含有3TC，所以在藥物選擇上，其實跟其他病人沒有不同。至於常用來跟卡貝滋或克為滋搭配的藥，像是希寧(efavirenz)、快利佳(Kaltera)和瑞塔滋(atazanavir)，都依然是可以搭配的藥物，沒有誰優於誰。」

「不過如你所說的，HBV+HIV的患者使用雞尾酒療法，也比較容易發生肝臟副作用，所以要提醒患者注意肝炎發作的症狀，例如倦怠、噁心、食慾不振、黃疸、茶色尿，告誡患者戒酒、勿自行服用中草藥或不明的健康食品，以免傷肝。必須密切的追蹤患者的肝功能變化，至少每三到六個月要追蹤一次肝功能。」

住院醫生問：「可是瑞塔滋(atazanavir)的副作用之一，不就是黃疸嗎?」

主治醫生說：「沒錯，不過瑞塔滋引起的黃疸，並不是肝臟受損造成，而是藥物本身干擾膽色素的代謝過程，雖然皮膚和鞏膜變黃有礙外觀，對身體是沒有不良影響。而且研究顯示，在有HBV或HCV的患者，使用瑞塔滋並不會更容易出現黃疸。唯一的困擾就是，假如HBV+HIV的患者服用瑞塔滋的過程中，出現黃疸，必須進一步檢查，以確定是HBV發作還是瑞塔滋副作用的關係，因為這兩種原因造成黃疸，處理完全不同。」

住院醫生問：「患者既然已經在服用雞尾酒療法，還是可能出現HBV發作嗎?」

主治醫生回答：「還是可能的，因為HBV像HIV一樣，可以產生抗藥性，因此在有HBV+HIV的患者，即使已經在服用雞尾酒療法，當出現肝炎症狀、或是抽血肝功能異常時，必須要牢記將HBV發作列為首要考慮，進一步檢查HBV的病毒量和抗藥性，假如有抗藥性出現，就要會診肝膽科醫生使用第二線的HBV有效藥物。」

「還有，萬一患者任意自行停藥，除了HIV會死灰復燃，HBV病毒量也會開始升高，甚至肝炎發作，所以一定要告誡患者乖乖服藥，不要拿健康開玩笑。」

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現在，我們已經確定，小威因為HBV+HIV的關係，必須服用含有3TC的雞尾酒療法，但是還有另外兩種藥物成分，還沒決定。該怎麼選呢? 請見下回分曉。

八月答客問

7月底瀏覽人次突破10,000人了，8月起我在美國新的工作正式開始，可能會比較忙，回覆時間若拖比較久，請耐心等候。

8月的問題請從這篇開始。如果連續發問，請註明你前文的位置，以免我產生混亂。