美國的HIV醫師荒：台灣會步後塵嗎?

八月份的美國聯邦醫學雜誌，刊出一篇美國HIV醫學會做的調查，提到關於HIV醫師荒，標題叫做「扭轉HIV照顧的危機」。

美國目前照顧HIV病友的醫師，大部分是完成訓練後、已經進入這個領域長達20年以上的醫師。有三分之一的現任HIV照顧醫師，再過5到10年就會退休。反觀HIV的病患人數仍然有增無減，壽命越來越長，如果不趁現在趕快招募新血的話，HIV照顧將會面臨出現斷層的危機。

為什麼美國年輕醫生不願意選擇HIV作為專業呢? 這個調查認為，是醫學生階段已經因就學貸款背負高額債務，而HIV照顧的保險給付偏低，難以償還負債，因此HIV照顧對年輕醫生不具吸引力。

另外，HIV的照顧模式，已經在最近幾年出現了改變。過去HIV診斷較晚、病症較嚴重、治療仍在發展中的年代，住院需求多，所以年輕醫生和醫學生在訓練階段，有機會接觸到愛滋發病的患者，整個HIV訓練內容也是偏重住院病患的照顧。

現在，先進的藥物已經讓HIV進入以門診醫療為重心的時代。但是年輕醫生和醫學生仍在病房接受訓練，缺少機會，到門診學習如何評估和照顧無症狀的HIV感染者，所以也就難以認識複雜的HIV藥物治療。這會讓年輕醫生存有「HIV是嚴重、末期疾病」的錯覺，不清楚充滿挑戰與興奮的門診，其實已經成為照顧HIV最重要的一環。這樣的錯覺便減低了年輕醫生對進入HIV照顧專業的興趣。

隨著HIV病友的壽命延長，越來越多的病友步入中年、老年，需要「預防醫學」的服務，例如癌症篩檢、疫苗注射，因此一般內科、家醫科醫師作為第一線HIV照顧提供者的角色，將會越來越重要。美國國會可能會通過一項400萬美金的預算，在全國各地設置愛滋教育訓練中心，提供第一線HIV照顧醫師更好的訓練，鼓勵年輕醫生投入這個專業。

台灣的狀況又是怎樣呢?

還好，現在HIV照顧的主要醫師們，大概還要至少15到20年才會退休，年輕一輩的醫生，逐漸有人對HIV有興趣開始投入，所以還不至於有很嚴重的斷層會發生，年輕醫生大多沒有負債的問題。不過HIV照顧在台灣是冷門中的冷門，仍是不爭的事實。

第一個冷門，是感染科在內科系的各次專科算是冷門，收入不如心臟科、腎臟科、腸胃科等大科；第二個冷門，是HIV在感染科當中，也算是冷門，因為病患集中在北中南的幾家醫學中心，所以如果不在醫學中心接受感染科訓練，對HIV會感到陌生，而照顧走向個案管理、慢性病模式後，跟急性傳染病的照顧模式有很大的差異，假如沒機會在HIV門診歷練過，出道後要在門診為HIV病友看診，勢必覺得千頭萬緒、不易招架。

台灣目前每年約新增1500位HIV病友，每年新增的成人感染科執業醫師約25位，如果平均分配的話，每個新進感染科醫師會有60位HIV新病友等著看診，而且每三到六個月就要回診一次、可能會跟著這位醫師看診一輩子! 所以看診的需求是很強的。但許多病友會利用網路、個人管道互通消息，各家比較，最後的現象就是，病友固定集中於某些大醫院，死忠的留守在某幾位有口皆碑的醫師手上，讓年輕醫師要踏進這個領域的門檻更高，更難留住病人，而幾位金字招牌醫師只好眼睜睜看著門診人數屢創新高，繼續與時間作戰苦撐看診品質。

美國HIV學會的這篇文章，提醒我們要注意台灣在HIV照顧的潛在危機。以HIV感染者人數成長的幅度，現任的HIV照顧醫師不久就會達到照顧極限(有的已經是極限)，年輕、新進的感染科醫師終究無法逃避照顧HIV病友的責任，所以在感染科訓練的兩年中，應該要想辦法加緊學習HIV的門診照顧，讓自己加入愛滋照顧團隊，日後有信心能獨當一面。

希望病友亦能多給年輕醫師一些機會，不僅只是分擔資深醫師的高門診量，而是在一次又一次的看診接觸中，讓醫病雙方都能互相成長與學習，有朝一日能幫助更多的HIV病友。

亞東醫院週二有夜診

好康相報一下，位於板南線上的亞東醫院，自七月開始，週二晚上有感染科夜診，是由我的台大同學楊家瑞醫師看診。醫師介紹和掛號連結請看這裡。

夜診時間為晚上6:00到8:30，亞東醫院同樣有個案管理師，夜間提供抽血服務，包括CD4、病毒量均可檢驗。常用HIV藥物例如卡貝滋、克為滋、快利佳、瑞塔滋、希寧等，都有提供，而且是綜合醫院，可以處理其他科別的問題。白天看診不方便的朋友，可以考慮這個選擇喔。

另外，重點是『掛號無限額』。(可怕的財團醫院，可憐的醫生...)

不過楊家瑞醫師因為七月才開始在亞東看診，應該病人還不至於滿坑滿谷，還可以吃的消。我在六月結束門診後，就轉了幾位病人過去給楊醫師繼續照顧，看診品質我是對他相當有信心的。

倒是聽說台大醫院的HIV病人多到要滿出來了，感染科門診上限30名，卻必須加號到50號才能看完所有病人，不想枯等的朋友不妨自動疏散至亞東醫院，反正我們這些小輩遇到疑難問題，還是會向台大的老師請益。

下一篇聊一聊美國看HIV的『醫師荒』，順便想想台灣是不是也會變這樣?

初次見面：雞尾酒藥物該怎麼選?

上個月的案例討論，提到小威因為有HBV+HIV的關係，服用雞尾酒療法時須含有3TC。至於剩下兩種藥物成分怎麼選，在這邊做一下說明。

如果是在美國，醫生不做第二考慮，一定是選可以同時治療HIV和HBV的tenofovir。事實上，有一個跟3TC類似的藥物emtricitabine，也可以同時治療HIV+HBV。這兩種藥物(tenofovir + emtrcitabine)已經有製成合併的藥錠，叫做Truvada，一天一顆。更厲害的，還有合併三種藥物(tenofovir + emtricitabine + 希寧) 的藥錠，叫做Atripla，一天一顆就完成雞尾酒療法的目的，所以治療HIV可以像吃維他命、魚肝油，每天睡前一粒就好。

不過在台灣，Truvada或Atripla都還沒有上市。所以我們的選擇就比較複雜一點。

首先，是要挑一個藥物跟3TC搭配。目前最方便的藥物組合，有卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC)，或是克為滋(ABC + 3TC)，都含有3TC。卡貝滋早晚各一粒，克為滋每天一粒，所以克為滋較方便。卡貝滋可能的副作用是貧血、白血球降低，在小威CD4 = 14的此時，對於CD4的回升，卡貝滋可能會不如克為滋，所以我會建議選擇克為滋。

使用克為滋要注意的是：極少數人對ABC會有嚴重的過敏反應，跟遺傳基因HLA-B5701有關，尤其是白人，歐美國家甚至建議使用含有ABC的藥物前要先做基因檢測，確定沒有HLA-B5701才可以服用。幸好台灣帶有這樣基因的比率很低，所以我們不需要檢測，也幾乎沒有遇過對ABC出現嚴重過敏反應的案例。

另外，去年美國有一個大型研究發現，有心血管疾病危險因子(例如抽煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病等)的HIV感染者，服用ABC可能會稍微增加心臟病發作的風險，所以我們要了解小威是否有上述危險因子，一併列入考慮。但因目前只有一篇這樣的研究報告，是否適用於亞洲人也未知，所以正在服用或準備服用ABC的人，無須恐慌，注意自己有沒有其他危險因子才比較重要。如果有的話，控制這些危險因子，例如戒煙、控制血壓和血糖，對於心臟病的預防效果，遠比換不換ABC來得更有效。

小威CD4太低，既不是白人，也沒有抽煙和其他心血管疾病的危險因子，所以先選定克為滋。剩下來是要選擇跟克為滋搭配的另一個藥物。

根據台灣和美國的治療指引，這『另一個藥物』包括：希寧、瑞塔滋、快利佳。每天的顆粒數來看，由小到大依次是希寧(1顆)< 瑞塔滋(2顆)< 快利佳(4顆)，其中瑞塔滋如果搭配ritonavir會連同ritonavir共3顆。為什麼要先提顆粒數？因為研究發現，藥物顆粒數越多，服藥的耐心和正確性都會降低。最怕就是算錯顆粒數，或是自動減少藥量，這兩種舉動都是極其危險，簡直可以說病毒在偷笑，不產生抗藥性也難。

就對HIV治療的效果而言，這三種都是差不多。但是就產生抗藥性的機會而言，希寧的『門檻』最低，也就是不按醫囑服藥的話，吃希寧會出現抗藥性的機會最高，因為只要一兩個突變，HIV就可以輕易的產生抗藥性。所以我的方式是，會了解一下病人的作息狀況、生活習慣。如果容易作息混亂、或容易忘東忘西，最好不要用希寧，以免因為漏了或忘了服藥，迅速讓希寧報銷。

上面兩項都考慮過後，如果沒有特別，大概就是靠『副作用』掀底牌。三種藥物各有各的副作用，出現比例並非100%，但都算常見，所以列舉出來，跟病友討論選哪一種。

希寧的副作用最主要就是頭暈、作夢，尤其剛開始吃的頭一兩天，可能會暈的很厲害，甚至想吐，但是兩三天後會漸漸適應。建議睡前吃，以避免白天出現頭暈對工作或學業的影響，不過少數人可能睡醒還是會有暈暈的感覺，帶著去上班，所以如果是飛機或卡車駕駛，為了避免頭暈時駕駛影響自身和他人安全，我們會避免使用希寧。其他工作，就看病友自己的評估，頭暈會產生多大的影響。另外，希寧比較容易過敏，所以在服藥的第二週，要特別注意手腳和身上紅疹發作。

瑞塔滋的副作用主要是良性的黃疸，僅影響外觀，對身體無害，也並非爆肝，而且只要停藥，黃疸就會恢復。還有幾位病友曾描述過，服用瑞塔滋後，會暫時覺得全身軟趴趴的，沒有力氣，幾個鐘頭後才恢復。此外，瑞塔滋最好飯後吃，吸收比較好；不要跟胃藥併用，以免影響瑞塔滋的吸收。如果搭配ritonavir的話，ritonavir需要放冰箱冷藏。

在小威有B肝的情形下，假如選擇瑞塔滋，要注意如果發生黃疸時，不可一廂情願的認定是瑞塔滋造成，要留意B肝發作也會出現黃疸，所以必須找醫生評估黃疸的原因。好在雞尾酒療法包含3TC，可以控制B肝病毒，所以在服用雞尾酒療法時出現B肝發作相當少見。

快利佳的副作用，眾所周知，就是漲氣和腹瀉，而且發生機率還滿高的。有人形容『一吃下去就準備到洗手間報到』。此外倒是不常發生頭暈、倦怠或過敏。長期服用的話，在這三種藥裡面，快利佳是最容易引起三酸甘油脂和膽固醇升高的藥物，因此要留意是否有其他心血管疾病危險因子。

以上這些原則，是一般HIV病友都適用的，不只限於HBV+HIV的病友。因此該怎麼選擇，各有各的考慮，但是彈性也蠻大的，常常沒有標準答案，也偶而會遇到兩難的狀況。

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小威聽完這些說明後，決定選擇藥物顆粒總數最少的組合：克為滋 + 希寧，總共2顆，睡前一起服用。三天後，由於肺囊蟲肺炎已經控制得不錯，醫生讓小威出院回家，預約一星期後回門診追蹤。

就在回門診的前兩天，小威發現手臂、大腿出現紅疹，隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現，因此小威緊急打電話與個管師聯絡，尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏，請小威提早回診跟醫生討論。

下一回，我們要看一看，醫生會如何處理這個『藥物過敏』。

九月答客問

美國這裡天氣已經轉涼，日照開始縮短了。台灣還是很熱吧，希望不要再有颱風囉。有問題請在這裡留言，我會盡快答覆。