頭痛欲裂的旅程(三)：中央靜脈導管

隱球菌(Cryptococcus)是一種屬於酵母菌的黴菌，圓圓胖胖的，以出芽生殖的方式分裂增殖。容易在鴿子的糞便當中發現，由於鴿子到處飛，隱球菌在環境當中其實很常見，透過呼吸道吸入或著皮膚傷口接觸，在免疫功能不全的人（例如愛滋病患者CD4<100、器官移植服用抗排斥藥者），容易造成肺部或皮膚感染，跟著還可以擴散到血液與中樞神經系統。一旦引起腦膜炎，是很嚴重的疾病，即使接受治療，死亡率仍可以高達30%。

感染科值班醫生前來探視W君。審視過了W君的各項檢查結果後，告訴W君和他家人，需要安排住院，至少住上兩星期。目前只有三人一間的健保床，下午可以住進去，現在暫時先在急診接受治療。

隱球菌腦膜炎的治療，需要使用抗黴菌藥物Amphotericin B。這種藥物對於黴菌的殺傷力很強，卻對人體有不少副作用。首先是注射當中容易出現發燒、顫抖、心跳加速等類似過敏的反應，尤其發抖是很著名且常見的副作用，因此Amphotericin B這個藥物被病友們取了個外號，叫做「抖抖針」。注射時會全身發抖，一點都不意外。為了預防這樣的類似過敏反應，在注射Amphotericin B之前，醫生會先給予普拿疼、抗組織胺，預防副作用的產生，即便如此，還是滿常會有些不舒服症狀，在注射時出現。

更嚴重的副作用是對腎臟的影響。Amphotericin B會影響腎小管功能，容易讓腎功能惡化、電解質（鉀離子、鎂離子）不平衡，因此在注射這個藥物的同時，需要給至少1000 cc的生理食鹽水、添加氯化鉀和硫酸鎂，每隔兩三天要抽血追蹤腎功能和電解質，以避免這些腎臟毒性的發生。

Amphotericin B需要每天連續注射至少6個鐘頭，注射太快副作用容易發生。如果從身體周邊血管注射，很容易引起靜脈發炎拴塞，因此必須從位於脖子、鎖骨上或鼠蹊部的大型靜脈注射，為此必須放置一支「中央靜脈導管」，好讓Amphotericin B直接由這支中央靜脈導管，進入大型靜脈然後分佈到全身去發揮療效。療程至少14天，實際天數可能視黴菌控制狀況還要延長。

治療不宜拖延，因此急診醫生把中央靜脈導管的器材準備好，要從W君的右頸放置。

醫生請W君把頭側向左邊，在右耳到鎖骨這塊三角形區域，用六根大棉棒交替沾酒精和碘酒，進行消毒。鋪上綠色的無菌洞巾之後，W君的眼睛完全被洞巾遮住，再度陷入未知的恐懼。然而有了腰椎穿刺的經驗，這回沒有上次的害怕。


「現在要打局部麻醉針」、「現在要打一根比較粗的針」，醫生的話語傳入耳裡，W君想像自己 身在月球上，不要去注意右頸部發生的事情。醫生用鋼針找到了右頸的大靜脈後，從針口放入一條細細的鋼絲，勾進上腔靜脈，直達右心房上緣。拔出了鋼針，醫生從鋼絲一端穿入了一支藍色的塑膠針，沿著鋼絲把前端鑽入了皮膚的針孔，皮下組織硬是被塑膠針擠出了一條通道，這股鑽肉的疼痛把W君從月球拉回了現實。「最痛的已經結束了。」醫生一面淡淡地說道，一面把塑膠針拔出、放入有如繩子般的中央靜脈導管、拉出鋼絲，完成了程序。

「現在要縫兩針。」醫生把中央靜脈導管的皮膚出口端，左右各用尼龍線縫在皮膚上。把周圍的少量出血用紗布吸乾後，護士再度消毒、貼上3M透明膠布。W君覺得自己的脖子像是長出一條尾巴，想甩也甩不掉。
為了確定中央靜脈導管的位置，W君第二度被推到X光攝影室。這一回只要躺著照X光，對於放射師的指示也已經熟悉了。接二連三的檢查，讓W君沒有辦法靜下心思考。在這無人的X光室裡，雖然帶著後背和右頸的疼痛，總算可以跟自己對話。


W君覺得很有趣。自己未來要把醫院當成家裡，住上至少14天，從今天已經開始累積經驗值了，開始習慣被當成「病患」對待，承受各種檢查的痛苦，認識醫院的各個小房間。他心裡偷偷笑著。

但他又想起醫生說自己可能是愛滋發病。假如真的是愛滋，那不就活不了多久了嗎? 家人會怎麼反應呢? 也許現在在醫院經歷的這些痛苦，就是上天對自己的懲罰吧。假如真的是愛滋，或許就這樣死掉，不需要面對任何人、任何事，也是一種解脫。

W君忽然覺得，周遭好安靜，所有臉孔都離自己好遙遠。天，彷彿已經塌下來了，W君不想再抵抗，只希望能有個缺口呼吸新鮮空氣…

頭痛欲裂的旅程(二)：腰椎穿刺

W君側過身，將頭彎向肚子，兩腿弓起，雙手抱膝，蜷曲成像隻小蝦米。這是醫生形容的腰椎穿刺準備姿勢。由於進針點會是下背部，T恤和汗衫都要拉起。醫生帶著髪帽、口罩，穿上綠色的無菌衣、戴上無菌手套，接過護士遞來的棉棒，開始用酒精、碘酒在W君的背上消毒。不知道是醫院的冷氣太冷，一股寒意從W君的背脊升起，直達後腦杓。他忍不住全身顫抖起來。

醫生老神在在地，安靜等待。等W君寒顫結束，消毒區域的碘酒也乾了。醫生把綠色的無菌洞巾鋪在W君的背後，只剩下一個圓圈看得到皮膚。稍微調整了W君的側臥姿勢，讓後背跟床面呈垂直九十度。又要求W君把膝蓋往頭的方向更彎曲，以便使脊椎骨背板間的空隙變大。

醫生用手探測W君兩腰際的腸骨頂端，像是做什麼神秘儀式般的，用手指畫了條直線。然後在後背的的脊椎骨探索著，隔著手套用指甲在一處做了個記號。他轉頭對實習醫生說：「這就是介於腰椎第3節和第4節的空隙」。

當然，對於W君來說，前述的動作他都看不到，只能憑背後感覺猜測醫生的動作。雖然每個步驟前，醫生都有解釋再來要做什麼，不斷襲來的未知感，還是讓W君越來越害怕。

「現在要打麻醉針了，會有點痛。」醫生說明著。一根細針突然戳進後背正中心的皮膚裡，麻藥注入的漲痛、刺辣感，讓W君不由自主把背縮了起來。十幾秒鐘後，細針消失了。醫生揉著麻醉處，等待麻藥生效。

「現在要打長針。」醫生一邊講，一邊把長針從麻醉處斜斜的戳進後背。雖然已經局部麻醉，W君仍然可以感受到長針在肌肉間穿過、跟骨頭相撞的恐怖知覺。「還沒好嗎?」母親焦慮著問。

醫生表示，由於長針接觸到骨頭，方位需要調整，要把長針稍微拉出，調整傾斜的角股度，再度進針。W君感覺到隨著長針調整方位，自己眼睛緊閉、五官擠在一起、脊柱兩邊肌肉緊繃，身體不聽話地顫抖著。這種未知、恐懼和痛苦夾雜，再可怕不過。正在驚悚之中，長針突然停住了，原本爆炸般的頭痛感，像找到出口宣洩一樣，頓時解除。

「好了，已經到達位置了。現在不會動針，可以放輕鬆。」醫生說著。「先測腦壓。」長針這一頭有腦脊髓液流出，他把垂直朝上的玻璃空管接著長針，像觀察毛細現象般的尋找液面最高點。每一支玻璃管高度是200毫米，只見醫生把第二支、第三支玻璃管都接上去，仔細看著刻度：「590毫米水柱，腦壓很高。」實習醫師趕緊將這個數字記錄到病歷上。

解除玻璃管後，開始收集腦脊髓液做檢驗，經過兩分鐘左右，總共收集了8管，要分別送去做細菌、黴菌、結核菌等微生物培養，和顯微鏡檢驗等。用玻璃管測量，腦壓還有350毫米水柱，因此醫生又讓腦脊髓液流出了40 cc，再度測量，確定腦壓降低到200毫米水柱以下，才拔出長針，貼上紗布，結束了整個腰椎穿刺的過程。

經過這樣的折騰，W君雖然覺得下背部酸疼，頭痛卻戲劇化地好轉了。醫生交代必須平躺六個鐘頭，不能下床。護士前來注射抗生素、接上一袋降腦壓藥。勉強用吸管喝了點姊姊買來的豆漿後，W君總算在頭痛解除的輕鬆感中，進入夢鄉。

一個鐘頭後，急診醫生接到檢驗室的電話：「緊急通知：W君的腦脊髓液，India Ink染色陽性，顯微鏡下看到許多出芽的酵母菌。」


掛斷電話，醫生隨即聯絡感染科值班醫生：「我們急診這裡，有個隱球菌腦膜炎的患者，已經確診，請你過來評估。」

沈睡中的W君，此時還不知道自己招惹到難纏的隱球菌腦膜炎，即將面對更多的打針和治療。再過幾個鐘頭，HIV的檢驗報告，也即將出爐…

頭痛欲裂的旅程(一)：個案報到

愛滋發病，在二十一世紀的今天，並未絕跡。「發病」誠然是夢魘，但究竟是怎樣的局面? 不是要恐嚇各位，這絕對是段驚心動魄的過程，跟醫生、護士、家人並肩作戰，向死神對抗。好在大多數的情形下，目前的醫療水準還是能夠把一條小命救回來。以下會用W君發病的故事為例，介紹一段絕處逢生的旅程。看完以後，你可能會明白，朋友原來曾經有如此遭遇，慶幸自己在固定追蹤或服藥下，不必面對這樣的鬼門關考驗。

W君，24歲男性，半年來常拉肚子、體重莫名其妙減輕了5公斤，他以為是腸胃不好，去看了醫生吃腸胃藥，時好時壞。這三天來一直發燒，全身倦怠，尤其頭痛到不能上班，要靠普拿疼才能控制。今天早上被劇烈頭痛發作從睡夢中驚醒，下床發現自己走路會搖搖晃晃，頭暈腦漲，母親覺得不對勁，決定送W君掛急診。

第一站：急診報到

篩檢護士測量體溫有39度半，心跳每分鐘120下，血壓偏高150/90毫米汞柱，但W君過去並沒有高血壓的紀錄。雖然被分類為二級（最嚴重是一級），在人潮洶湧的急診處還是等了15分鐘才被醫生診視。此時W君在急診的推床上已經昏昏沈沈，對醫生的問話，有一搭沒一搭的回答。只是反覆的說「頭很痛，快要爆炸了」。雙眼緊閉，因為覺得醫院的燈光非常刺眼。

醫生替W君檢查，瞳孔反應正常，頸部鬆軟，但在口腔兩側和上顎黏膜發現有片狀的白色斑塊，用壓舌板可以刮下來，警覺到是「白色念珠菌感染」，於是設法支開母親，詢問W君是否檢驗過HIV?

W君心裡一驚，回答：「有驗過是陰性，但是已經是5年前的事情了。醫生你覺得我得了HIV嗎?」

醫生再問：「有可能是，但是需要檢驗才能確定。你覺得自己有可能感染到HIV嗎?」

W君小聲的回答：「是有可能，只是我一直不敢去驗。醫生你幫我驗ok，但可以先不要告訴我的家人嗎?」

基於病患隱私保密，這段對話醫生並沒有告訴W君的母親。做完其他身體檢查後，醫生表示，懷疑W君罹患了腦膜炎，需要抽血、照X光，然後做頭部電腦斷層掃瞄，接著可能會做腰椎穿刺，抽取腦脊髓液檢查病菌。在確定病因之前，暫時只能先服用普拿疼減輕頭痛。

護士前來在W君的雙手臂用酒精和碘酒消毒後，各抽了10 cc的血，送去做血球計數、生化分析和血液培養。又放置了一支軟針在左前臂的血管裡，說待會打點滴時會用到。接著有人推著W君前往X光攝影室。

第二站：X光攝影室

X光攝影室的門是關著的，裡面有人在做檢查，門外走廊上還有兩個病患在等候。終於輪到W君，放射師詢問W君能否下床拍X光? 母親攙扶著W君走到X光盒前，按照放射師的交代，把W君的項鍊取掉，讓W君雙手叉腰。放射師進到小房間關上自動門，用麥克風傳出：「好，請你現在深呼吸然後憋住不要呼吸。」幾秒鐘後，「咻」一聲，自動門打開。「照好了，可以離開了。」放射師說。

第三站：電腦斷層攝影室

到達在X光攝影室附近的電腦斷層室，恰好沒有病患在檢查。在母親和護士協助下，W君從推床被轉移到了電腦斷層室的檢查台上。這檢查台窄窄長長的，雖然有墊被，仍然可以感覺到底下是硬梆梆的一塊板子。放射師請家人到門外等候，自己進到小房間裡，又是關上自動門，透過麥克風發號施令。檢查台會帶著W君往頭頂的方向移動，進到環狀的機器裡。這時放射師一聲令下：「請你現在深呼吸然後憋住氣。」檢查台仍在緩慢的移動中，攝影同時進行。十幾秒後，聽到擴音器傳來：「好了，可以自由呼吸。」自動門打開，又完成了一項檢查。

第四站：急診暫留區

回到了急診，護士安排W君進入暫留區，等候檢查結果。這裡有圍簾可以稍微和其他病人區隔開，母親總算有張椅子可以坐下休息，接獲通知的姊姊也坐計程車到急診處來探視W君。

大約20分鐘後，醫生前來說明檢查結果：「抽血報告有白血球偏低的情形，胸部X光正常，頭部電腦斷層則看起來有腦室輕微擴大、腦壓偏高的情形。總之很可能是細菌或黴菌引起的腦膜炎，需要做腰椎穿刺檢查腦脊髓液，確定病因。」

W君這段「頭痛欲裂」的坎坷旅程，才剛剛開始…

七月答客問

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