2004–2006--讓日子過得更簡單

當非洲如火如荼引進雞尾酒療法的同時，先進國家則為HIV感染者進行著生活品質的革命。從前，HIV感染者必須三不五時吞好幾種藥、用鬧鐘定時提醒服藥時間。這些不堪回首的記憶，在21世紀終於成為絕響。

2004年8月，美國FDA核准了兩個複方藥物上市：abacavir/lamivudine (克為滋) 和 tenofovir/emtricitabine (Truvada)。這兩個藥物都是一天一粒，沒有什麼飲食限制，也不用冰冰箱。想早上中午或晚上吃，都隨便你。假如搭配希寧(efavirenz)，就成為顆粒數最少的雞尾酒療法處方：每天一次吞兩顆藥，跟高血壓、糖尿病等慢性病人的處方藥顆粒數有得比。2006年7月，美國FDA又核准了Atripla上市，這個複方藥物是三位一體，一顆藥裡就含有Truvada的兩種成分再加上希寧，真正是正港雞尾酒療法只要一天一粒，跟吃維他命一樣。這些藥物上市後，因為方便又安全，醫生病人都愛，迅速成為處方新寵兒，不僅躍居歐美治療準則第一線藥物，也提升了病人順利配合服藥的比例。

在最近才加入HIV治療行列的病友，大概難以想像早年服藥的辛苦和複雜程度。如果服用Indinavir，不但味道很苦，醫生會要求你每天必須至少喝1500 c.c.的水以避免產生腎結石。如果服用Nelfinavir，劑量是每天兩次，每次5顆，而且非常容易拉肚子拉個不停。這麼麻煩的Indinavir和Nelfinavir後來很快就被Kaletra取代了。早期的Kaletra 軟膠囊，必須冰在冰箱保存攝氏2到8度C，這對很多要在工作單位或學校服藥的病人就是一大難題。2005年10月，新的Kaletra硬型錠劑獲得FDA核准後，就不再需要冷藏，解決了這個棘手的問題。此外，早期的Kaletra軟膠囊含蓖麻油，極容易引起腹瀉，換成硬型錠劑後也降低了腹瀉的比率。

雖然短期內靠人類的科技，尚未有辦法治癒HIV感染，至少可以讓長期治療HIV這件事，變得簡單自在一點。減少服藥數目、降低副作用、避免抗藥性產生，讓吃藥能盡量像是刷牙洗臉一樣，成為每天的例行公事就好。就算只是這樣，便已大大改善了HIV感染者的生活品質。

這段時間，越來越多醫師注意到，『愛滋病』不再是HIV感染者最主要的健康威脅。雞尾酒療法讓HIV感染者維持足夠的免疫力，不會演變出愛滋病，但是許多HIV感染者合併罹患的B型肝炎、C型肝炎，反而成為重要殺手。另外像是心血管疾病，和高血脂、高血糖、脂肪移位等新陳代謝問題，可能跟長期使用雞尾酒療法有關，都變成HIV感染者的健康隱憂。雖然活命已是常態、服藥不再困難，怎樣能過著『服藥一輩子、健康一輩子』的生活，仍然不是件簡單的事。

此外，處方改良，讓服藥更方便，越來越多病人加入服藥行列，總免不了出現少數抗藥性案例，甚至是對現有的藥物都發生抗藥性。除了三大類藥物 (NRTI、NNRTI、PI) 之外，需要更多不同機轉的藥物來對抗HIV，才能避免病人淪為無藥可醫的局面，這成為下一個時期的重要議題。

在預防HIV感染方面，雖然疫苗遲遲未有佳音，2006年底，美國國家衛生研究院在非洲的研究結果，證實男性割包皮是一項有效的預防措施，能夠讓異性性行為導致的HIV傳染率降低一半。這為預防HIV感染的領域開啟了新頁。

返國公告

版主已於7月3日返抵台灣，近日內將回到衛生署疾病管制局工作。某些讀者關心何時會恢復開診? 目前仍有些手續需要辦理，估計不會在7月或8月恢復看診。有確定的消息會再公告於心之谷網站。至於這一陣子累積的留言，版主將盡快回覆。

2001–2003--搶救非洲

2001年是愛滋20週年紀念。估計在那20年當中，全球先後有6千萬人感染HIV，2千2百萬人因愛滋死亡。後面這個數字剛好等於當時全台灣的人口。攤開世界地圖，非洲已是愛滋的紅色警報區。

同時期，世界銀行的報告指出，部分非洲國家 (例如烏干達和馬拉威) 的教師，HIV帶原率高達三分之一，教師凋零的速度之快，教育系統瀕臨崩解。許多父母因愛滋雙亡，小孩成為孤兒，則成為社會結構的重大危機。估計當時全球有1300萬名兒童因父母死於愛滋而成為孤兒，壯年人口比例的銳減，讓非洲國家的國民平均壽命縮短到只剩40–50歲，年長的兒童和青少年被迫承擔父母的角色以照顧弟妹，童工、青少年犯罪或性交易等問題，層出不窮。

明明已經有藥可醫的愛滋，卻讓非洲面臨家庭破碎、社會崩壞、人口減少，幾乎亡國的慘境。

非洲國家沒錢買藥的困境，竟然是由印度先幫忙解決的。印度的藥廠Cipla從2001年開始生產學名藥，同樣是雞尾酒療法，售價只有歐美的十分之一不到，以每天1美金的價格提供給無國界組織 (MSF) 等非政府組織用於在非洲進行愛滋治療計畫。南非因強制降低藥價，與39家藥廠對簿公堂，最後以藥廠撤回告訴結尾。巴西決定立法縮短藥品專利期，引發美國政府抗議。這一連串的舉動，代表人命關天，資源不足的國家再也無法容忍，必須各顯神通，想盡辦法讓HIV藥物漂洋過海來拯救國民。同年底世界貿易組織 (WTO) 部長會議終於通過提案，讓開發中國家能規避藥品專利限制，較容易在國內授權製造HIV藥物。

便宜的藥還是要花錢買。2001年4月，聯合國秘書長安南 (Kofi Annan) 在非洲高峰會上開始呼籲全球以現有10倍經費投入非洲愛滋治療，也就是每年增加為70–100億美金。錢從哪裡來？自然是已開發國家。在當年的G8高峰會上，安南發表了動人的演說：「在對抗愛滋的行動中，無論已開發或開發中國家，無論貧窮或富裕，不分界線、威脅全人類的愛滋，才是我們共同的敵人。」

雖然安南呼籲投入百億美金，當年「全球對抗愛滋基金」正式成立時，各國總共只捐助了16億，其中吝嗇的美國只捐了2億。先進國家對於在非洲進行愛滋治療仍有許多顧慮，擔心會製造出大規模的抗藥性問題。落後國家質疑此計畫是否能長久延續，否則基金用完之時就是病人絕命之日。無論如何，在安南的斡旋下，189個國家在紐約聯合國總部共同簽署了「愛滋承諾宣言」(Declaration of Commitment on HIV and AIDS) ，宣示2010年前讓全球年青人 (15到24歲) HIV盛行率減少25%。

有了廉價藥物和援助經費，非洲總算能夠著手籌畫愛滋治療。WHO制定了開發中國家愛滋治療指引，並且將12種HIV藥物列入必須藥物清單 (Essential drug list)，讓各國得以據此購買到廉價的HIV藥物。醫護人員和社區工作者紛紛接受教育訓練課程，認識林林總總的愛滋藥物和相關檢驗。2002年，產鑽石的波札那 (Botswana)成為第一個由政府提供愛滋治療的非洲國家，但大部份的非洲國家，治療計畫仍只是紙上談兵，申請基金的審查程序冗長，2002年底才首度撥放100萬美金，要等到2003年夏天之後，經費大筆釋出，雞尾酒療法才逐漸進入叢林和村莊。2003年1月，美國布希總統另以15億美金成立了愛滋緊急紓困基金PEPFAR援助開發中國家。有了更多資源投入，WHO發出豪語，預定在2005年底讓開發中國家接受愛滋治療的人數達到3百萬人。這就是所謂的「3 by 5」目標。

當愛滋能夠被治療，更多人願意出來接受檢驗，這時面對的便是HIV陽性帶來的種種後果。安南重提「沉默=死亡」(Silence=Death) 的舊口號，呼籲各國致力消除愛滋帶來的歧視和烙印。2002年9月，南非的兒童節目「芝麻街」首度加入了HIV陽性的卡通玩偶Kami。這個名字在南非土語的意思是「接納」。當其他玩偶熱情歡迎Kami的加入時，電視機前的小朋友是否會有樣學樣，接納HIV陽性的同學和朋友？是否學會跟感染者擁抱玩耍是完全ok的？是否能讓感染者不再被羞辱或孤立？

卡通裡美好的世界，有朝一日，能否在非洲，或是地球任何角落，獲得實現呢？

1996–2000--雞尾酒療法時代來臨

1995年8月，紐約大學醫學院的何大一博士在知名的「新英格蘭醫學期刊」首次提出「Hit early, hit hard」的治療觀念，認為在HIV感染早期就使用多重藥物合併治療，有可能治癒HIV感染。由於結合多重藥物治療，和調配雞尾酒的概念近似，後來就被暱稱為「雞尾酒療法」。

雞尾酒療法的新觀念，美國醫界躍躍欲試，許多病人在HIV診斷不久，CD4還很高的時候，就被建議開始服用多種藥物。1996年到2000年之間，又有不少新藥上市，包括1996年的nevirapine (衛滋)，1997年的Combivir (卡貝滋) ，1998年的efavirenz (希寧)和abacavir (濟而剛)，及2000年的Kaletra (快利佳) ，還有若干種蛋白酶抑制劑。醫生嘗試各種排列組合，希望找出最適當的治療處方。在那個時代，患者為了治癒的希望，常常每天服用總計20多顆的多種藥物，被各式各樣的副作用弄得生不如死。所謂「前人種樹，後人乘涼」，經過那幾年的臨床使用經驗，醫界才總算對HIV的治療有了比較完整的共識：

1. 多重藥物治療是有用的。能有效壓制病毒，提升免疫力，大幅降低發病和死亡率。似乎沒有那種組合的效果遠勝於其他組合，所以選擇時主要看嚴重副作用是否常見，和服用是否方便性。讀者可以看到當年上市的藥物，現在很多都還是第一線治療的主力。

2. 早期治療弊多於利。提早吃藥就要提早承擔副作用，增加藥費支出，在CD4降到一定值前再開始治療即可。這個「一定值」是多少? 成為後來10年臨床研究的重點。

3. 治癒目標仍無法達成。不管雞尾酒療法使用多久，只要停藥，HIV就會死灰復燃。患者必須終身服用雞尾酒療法，這成為身體、心理和經濟上長期的負擔。

4. 服藥不規則容易出現抗藥性。抗藥性可能株連九族，導致同一類別所有藥物都不能使用。在20世紀末HIV治療藥物只有三大類，患者一旦出現抗藥性，就面臨無藥可醫的困境。

5. 特殊的副作用。例如脂肪移位和脂肪萎縮，為愛滋患者帶來外觀上的困擾，甚至被明眼人辨識出正在服用雞尾酒療法。這種「必要之惡」成為愛滋患者跟死神作戰被迫付出的代價。

在那個年代裡，因為雞尾酒療法的使用，美國愛滋死亡人數逐年銳減。治療HIV的醫生發現自己不只是把患者推進太平間的中繼站，許多愛滋發病者能夠順利出院在門診追蹤。局勢開始扭轉。推陳出新的藥物，不斷增加的病患，讓HIV的醫療照顧逐漸形成獨門專業。必須終身服藥的患者，成為醫院鐵忠的長期客源，許多醫院開始重視HIV專科，在這塊醫療新天地角逐一席之地。

但是美國以外呢? 不平等開始顯現。HIV把地球分成兩個世界：有能力提供雞尾酒療法的國家，和無力提供雞尾酒療法的國家。假如居住在前者，HIV感染者可以接受治療繼續存活，假如居住在後者，HIV感染者只能等死。雖然科學家已經發現孕婦短期使用AZT和衛滋就能降低垂直感染，大多數非洲和亞洲的國家卻連AZT和衛滋都買不起。

南非算是非洲富有的國家，1990年代解族種族隔離政策並舉辦總統大選，社會仍處於動盪不安，HIV已經無聲無息在奪走年青人和小孩的性命。當時南非的成人HIV帶原率是30%，來自歐美的HIV藥物卻仍屬於少數有錢人的專利，形成社會上嚴重的差別待遇，有錢好活命，沒錢下地獄。1999年起，南非陸續傳出女童遭強暴，原因是村里傳言愛滋可透過與處女發生性行為治癒，導致HIV感染者鋌而走險，強暴案不斷。雖然南非政府強制立法讓本地製藥業可生產外國專利期尚未屆滿的HIV藥物，藥物供應仍然是杯水車薪。

無力挽救國民的南非總統Mbeki，不知道是哪根筋不對，還是大智若愚，竟然在2000年，利用首度在南非召開的國際愛滋大會，以地主國身份在大會公開宣稱：「HIV不是導致愛滋的原因」，認為愛滋是因為貧窮、營養不良、水污染等原因造成的。這立刻讓全球譁然，不過也突顯出南非的悲哀，要用這種手段來愚弄國民，掩飾政府在愛滋治療對策上的無能。Mbeki在同年10月宣布收回那些言語。從另一個角度來看，Mbeki讓國際社會警覺到，非洲的愛滋問題要靠非洲各國政府自行解決，無疑是緣木求魚，促成了歐美國家和世界衛生組織齊心介入，讓雞尾酒療法後來終於得以廉價進入非洲挽救無數生命。回頭來看，也許要感謝Mbeki那一席無厘頭的致詞！

世紀之交的千禧年，中國、俄國的愛滋疫情浮上檯面，集中在靜脈藥癮者，中國還有許多因輸血感染HIV的案例。延燒全球的HIV病毒，終於將在21世紀初，成為世界各國團結對抗的作戰目標。