HIV感染者接種肺炎疫苗新建議--先打13價再打23價

美國在2013年5月7日公布新的HIV相關併發症治療與預防建議。其中最大的變革，是針對肺炎鏈球菌疫苗的接種建議。在說明新建議之前，我先解釋一些詞彙：

詞彙說明

肺炎鏈球菌--這是引起兒童和成人肺炎的最主要病菌，透過飛沫傳播，可以在呼吸道黏膜落腳、繁殖，然後致病。除了肺炎之外，肺炎鏈球菌可以導致鼻竇炎、中耳炎，甚至造成嚴重的侵入性疾病，例如菌血症、腦膜炎。高危險群包括：5歲以下幼兒、50歲以上成年人、慢性心肺肝腎疾病者、免疫不全患者、人口密集機構住民等等。HIV感染者即使已經服用雞尾酒療法，罹患肺炎鏈球菌侵入性疾病的機率仍比一般人高，有研究顯示是一般人的20到40倍。因此許多醫師會建議自費接種肺炎鏈球菌疫苗來預防。

多醣體疫苗 vs. 結合型疫苗--傳統的肺炎鏈球菌疫苗是多醣體疫苗，在幼兒和免疫不全患者(包括HIV感染者)，多醣體疫苗效力較差，打了可能沒效。後來研發出的結合型疫苗，因為包含蛋白質作為免疫抗原，能夠有效的在幼兒和免疫不全患者，提高疫苗效力。

23價疫苗 vs. 13價疫苗--肺炎鏈球菌有很多血清型別，疫苗能保護不受感染的每一種型別就叫『1價』。23價多醣體疫苗能保護23種血清型別 (1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F)。而13價結合型疫苗則可以保護13種血清型別 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、和23F)。由於每年肺炎鏈球菌可能流行的型別會不同，理論上疫苗能保護價數越多，接種的效益越高，但還要考慮多醣體疫苗與結合型疫苗的效力差別。

HIV感染者打哪種疫苗較好？

過去針對HIV感染者接種肺炎鏈球菌疫苗的建議，是肌肉注射一劑23價多醣體疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，簡稱PPV23)，注射一次約有五年的效力。不過多醣體疫苗的保護效力不是非常理想，在CD4小於200的感染者尤其差，因此醫師一般都等到CD4超過200再讓感染者接種。

最新的結合型疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine，簡稱PCV) ，疫苗效力較好，在歐美先進國家已經普遍使用於幼兒，台灣自費市場已經使用多年，疾管局也在今年列為2歲以上幼兒全面接種的公費疫苗之一。

這樣的結合型疫苗是否適合使用於HIV感染者呢? 在非洲HIV感染者的大型研究顯示，新的接合型疫苗可以提高保護力到74%，而且在CD4小於200的感染者也有效，並確認了在HIV感染者使用的安全性。

美國公布新接種建議

根據最新研究成果，美國在今年5月針對HIV感染者，公布了最新的肺炎鏈球菌疫苗接種建議：

1. 如果你從未接種過肺炎鏈球菌疫苗，不論CD4是多少，都建議你先接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (簡稱PCV13)。然後：

(1) 如果你是CD4高於200的感染者，建議在接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗的第8週或第8週以後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。

(2) 如果你是CD4低於200的感染者，建議在接種接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗之後，等服用雞尾酒療法讓CD4升高到200以上之後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。你也可以選擇在CD4未滿200前就先接種23價多醣體疫苗，只是很可能會沒效，特別是未服用雞尾酒療法、病毒量超過10萬copies/mL的人。

2. 如果你以前已經接種過23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，建議你要再接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗，兩者注射間隔要至少一年。

3. 後續的追蹤接種：接種23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗之後，滿5年以上建議再追蹤一劑23價多醣體疫苗，之後就等滿65歲之後再接種一劑23價多醣體疫苗 (與前一劑仍要間隔至少5年)。每人一生當中接種最多3劑23價多醣體疫苗就夠了。

我該不該自費接種呢？

從醫師的觀點來看，HIV感染者接種疫苗、做好預防保健，當然是值得鼓勵的投資，只是目前自費價格不便宜，以台大醫院來說，13價結合型肺炎鏈球菌疫苗一劑是3125元，23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗一劑是969元，恐怕很多人會覺得太貴。是否要掏錢做這樣的投資，上班族、打工族、學生，可能都會有不同的考慮，我都尊重患者的個人決定。

如果想接種但口袋空空，在CD4高於200的感染者，還是可以按照舊的建議，只接種千元有找的23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。真的手頭拮据、或是極度討厭打針，我也不會勉強去打疫苗啦，做好個人防護也是可以預防肺炎的。

其實，肺炎鏈球菌常伴隨流感病毒之後感染，因此每年秋季花300元自費接種流感疫苗，是省錢保健的好方法，可以一併預防流感和肺炎的侵襲。而除了疫苗之外，勤洗手、出入公共場所戴口罩，也是防範呼吸道病菌的好方法。

參考資料：

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. (Last updated:6/17/2013; last reviewed:5/7/2013)

(本文章無法取代醫師當面諮詢，請讀者與醫師詳細討論後，再做決定）

2013年6月答客問

各位讀者，心之谷從今天起恢復「答客問」與留言功能。

今天是英年早逝的台大感染科曾御慈醫師的紀念日。曾醫師在台大任職期間，照顧內科感染症病患與HIV感染者，細心體貼、有問必答，被患者譽為感染科天使。可惜上週二被酒駕肇事者撞成重傷，於今天宣判腦死，家屬決定捐贈曾醫師全身器官遺愛人間，讓她最後仍可以造福病患。請讀者跟我一起祝福曾醫師在天堂安息、所有器官受贈者都能平安完成手術。

6月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

讀者分享--治療C肝這些日子

版主說明：最近HIV+C肝人數暴增，我已經轉介好幾位感染C肝的HIV感染者，去看肝膽科接受治療。究竟治療C肝會經歷什麼呢? 除了硬梆梆的醫學資訊，網路上少有心得文。請看這位完成C肝治療追蹤順利痊癒的帥哥，分享過來人的經驗（紅字是版主的說明）：

我的第一重身份：HIV感染者

從2010年4月拿到黃色醫療卡那一刻，我開始學著接受新身分：HIV感染者。在感染前就對HIV有一定程度了解，只要遵照醫囑按時服用藥物，也可以活得跟一般人一樣久，在這個有雞尾酒治療的年代，我相信愛滋是可以控制的慢性病。剛開始醫師建議可以不必服藥，直到2011年1月因為CD4降到200初，加上出現發燒、嘴巴疱疹，醫師建議我開始進行雞尾酒療法，吃的是卡貝滋和瑞塔滋，服藥幾個月後HIV病毒降至測不到，CD4也慢慢回升超過400，一切似乎都要步上軌道。

屋漏偏逢連夜雨：我得了C肝

2011年6月例行抽血檢查發現肝指數過高（GOT/GPT高達200以上），排除藥物瑞塔滋造成的影響後，我和醫師討論決定抽血檢驗B、C肝炎，兩週後檢驗出C型肝炎抗體陽性，C肝病毒量高達兩百萬IU/mL！但在剛確診時，C肝檢驗呈現陰性（這表示是新感染C肝），我一直認為HIV只要好好控制，有信心可以活的很健康，卻沒想到中途殺出個C型肝炎！

主治醫師、個管師都告訴我HIV+HCV的嚴重性，「心之谷」資料中也發現兩者合併感染，最快可能七年就有嚴重肝病變！C肝放著不管，好像短時間內不會大礙，但卻要擔心數年後可能引起的嚴重後果，我才20出頭，大好的人生就這樣蒙上陰影，所以決定把握黃金時間進行治療。

副作用：有如重感冒每週報到

目前健保C肝治療為每周一次干擾素注射搭配三餐飯後的雷巴威林口服藥，雖然治療前個管師強調副作用因人而異，不需要太過擔心，但第一周注射後真的非常難受，衛教單張上的可能副作用幾乎都包辦：高燒、頭痛、失眠、全身痠痛、沒食慾、噁心想吐、心情沮喪，這些類似重感冒的症狀會在打針後持續約2-3天，因此決定在每周五晚上施打，把對課業的影響降至最低。

然而服用雷巴威林也有貧血、掉髮的狀況，單單3層樓梯爬得氣喘吁吁，洗頭髮時排水孔也被大量髮渣塞住，體重更是直直落，從遠本的55kg掉到48kg，整個人氣色憔悴到不行。更嚴重的是C肝治療和原本的雞尾酒藥物產生衝突，卡貝滋裡頭的AZT導致貧血更加嚴重（接受干擾素治療的患者，不建議用卡貝滋，因為容易導致貧血），且原本吃得好好的瑞塔滋也開始產生嚴重黃疸。

這些副作用一度讓我萌生放棄治療的念頭，但是想到C肝放著不管的後果，還是決定咬著牙撐過去，醫生評估我的CD4尚屬安全範圍後也決定先暫停雞尾酒藥物，專心治療C肝（因為醫療因素，暫停雞尾酒藥物是選項之一，停藥期間要定期追蹤CD4和病毒量變化，在適當時機重新開始雞尾酒療法，才不會因停藥導致發病）。

心理壓力：辛苦治療會換得痊癒嗎?

除了生理上的副作用，心理上也產生許多壓力：首先是治療成功的機率並非很高，我的基因型是1b，在臨床統計若合併HIV上只有兩成的機會能痊癒（HIV感染者治療慢性C肝成功率約為40-45%，其中C肝病毒基因型第1型的治療效果較差，約僅20%，若能提早在感染C肝急性期就治療，整體成功率可提高到60-70%）。

再來是療程長短，治療半年或一年取決於治療後四周的病毒反應，如果不幸的沒有快速病毒反應（病毒量下降幅度是否如預期），則要加碼到48週（約一年），且後者的治癒率也更低。而治療是否成功，必須要在療程結束後追蹤整整滿一年，血液中都測不到HCV病毒才算真的治癒，因此就算是有快速病毒反應，前後也必須至少等待一年半才能知道結果。而因藥物交互作用而暫停雞尾酒療法，也不免擔心在療程結束以前身體會撐不住。這些擔心常常讓我在失眠時以淚洗面，加上上述的生理副作用，也在生活上產生很多困擾，譬如課業表現因此大受影響，在不能坦白身體狀況的情形下甚至遭受教授的誤解，每周周末的干擾素治療也幾乎讓我足不出戶，社交生活幾乎中斷，有段時間覺得自己好像被孤立。

無套的代價：都有H，無套就沒關係?

治療期間痛苦的副作用，也讓我開始思考究竟為何會感染C型肝炎：從時間上來看並不是和HIV一起感染，從肝指數急速升高等急性肝炎症狀來看似乎是服用雞尾酒藥物之後感染。我想到一個非常有可能的管道：在開始服用雞尾酒藥物後與其他感染者發生危險性行為。

我曾透過網路尋找HIV感染者，一方面彼此都已經坦白感染身分，二方面認為既然都是感染者且都有在服藥，可以把交叉感染的危險降至極低，「都中頭獎了，其他都小Case，吃吃藥打個針就好了」，卻忽略了C肝這個頭號大威脅，就算確診感染HIV時都會檢查B肝、C肝、梅毒、淋病、菜花，但之後例行檢驗卻不一定都會檢驗，實在無法掌握彼此的健康狀態，加上我在性行為上扮演被插入者（0號）較多，且有時候會讓對方內射，因此推斷這極有可能（也是唯一）的感染管道。曾經自以為是，以為找同樣的人就可以繼續享受無套的快感，卻反而讓我陷入了HIV+HCV的嚴重後果。

這次的治療就當作未來的警惕，提醒了感染者履行安全性性為的重要性：不只是不要傳染給別人，更重要且更切身保護自己免於更大的威脅。「感染者如果要免於更多的疾病威脅，基本上沒有再發生危險性行為的空間，尤其是無法完全掌握健康狀況的對象」。

治療後半部：逐漸適應、苦盡甘來

副作用隨著治療的進行逐漸減輕，雖然每周打完干擾素後的兩三天仍然會相當不舒服，但生活受到的影響慢慢變小，例如可能禮拜六還會高燒，但禮拜天就能夠自己出門散散心吃點零食安慰自己，也開始會跟比較友好的朋友吐露心事，讓負面情緒可以獲得安撫。由於干擾素到後期要自己施打（醫護人員會教導你如何皮下注射），也由一開始「跟針具大眼瞪小眼一整晚遲遲不打」逐漸熟練、習慣。

在治療滿一個月後，醫生告訴我HCV病毒呈現快速病毒反應，只需治療半年。而在治療結束後，健保給付第一個月、第三個月、第六個月的HCV病毒量檢測，但醫師建議HIV+HCV應該追蹤一年，於是我在第九個月、第十二個月也都有安排HCV檢測。很幸運的，我成為了那百分之二十的幸運兒，成功擺脫了C型肝炎的威脅！

雖然HIV在這半年期間因為停止雞尾酒藥物，導致CD4從456掉到112，HIV病毒量從測不到升高至76萬，但在趕緊服用雞尾酒藥物後也很快穩定下來。

如今，我終於能鬆一口氣，不必再擔心肝病變帶來的隱憂和威脅，專心的和HIV相處共生，也非常感謝這一路走來，我的感染科主治醫師、個管師都很有耐心的一起討論各種狀況，「心之谷」更是提供充足資訊，羅一鈞醫師也在我找不到個管師時，耐心的來回討論各種問題，我也藉由這個經驗，在未來的日子裡懂得要更愛惜、保護自己。（心之谷有滿多篇關於C肝的治療，請點選「HIV--B肝和C肝」標籤，就可以找到喔。）

版主的話

從三月底以來，因為H7N9流感的緣故，版主不得已關閉了心之谷的留言功能。這段時間經常加班，下班後回到家裡常常已經很晚，有時還要去電視台錄談話性節目，在4月24日台灣首例確診之後幾天，更是沒日沒夜的工作。現在對岸的疫情已經趨緩，台灣各項防治措施也都準備就緒，假如沒有新的變化，版主將會開始寫新的文章，並預期於六月一日重新開放『答客問』和留言功能。麻煩各位想留言讀者再耐心等候一陣子囉！