HIV+B肝帶原：談雞尾酒療法選擇

案例：阿誠去年診斷HIV感染，因為今年8月CD4降到360，遵照醫生建議要開始服用雞尾酒療法。在選擇藥物方面，阿誠該注意什麼呢?

「惠立妥 + 速汰滋」同時對付HIV和B肝

遇到HIV+B肝帶原的感染者，醫生最不需要傷腦筋。因為可以同時對付HIV和B肝病毒的，只有開惠立妥、速汰滋這兩種藥，而這兩種藥相當安全、使用經驗也很廣泛，所以這惠立妥、速汰滋，可以說是HIV+B肝的「治療基本款」，然後再挑選第三種藥來配基本款就好。。

B肝病毒也會出現抗藥性

為何需要兩種藥來對付B肝呢? 因為B肝病毒在治療當中也可能產生抗藥性。如果只使用速汰滋來治療B肝，治療兩年約有40%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，治療超過四年約有90%的患者B肝病毒對速汰滋出現抗藥性，顯示單獨使用速汰滋，非常容易導致B肝治療失敗。因此美國的HIV治療指引就建議，HIV+B肝病毒的感染者，雞尾酒療法最好選擇兩種對HIV和B肝病毒都有效的藥物，例如惠立妥 + 速汰滋，以免出現B型肝炎病毒抗藥性。

惠立妥比速汰滋對B肝更夠力

今年最新的一些研究顯示，惠立妥可能遠比速汰滋更罩得住B肝病毒，甚至光靠惠立妥對B肝就夠了，不需要速汰滋。

(1) 今年8月發表在肝臟學期刊 (Hepatology) 的研究顯示，單獨使用惠立妥治療B肝的患者們，追蹤六年或六年以上，並無任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性。

(2) 香港大學針對使用惠立妥治療B肝的患者追蹤三年，發現93%的患者B肝病毒控制良好，沒有任何患者的B肝病毒對惠立妥出現抗藥性，而且分析發現，無論有沒有合併使用速汰滋，都不影響B肝的治療結果。

(3) 跨國針對HIV+B肝感染者的研究顯示，使用惠立妥的患者，86%在治療三年時B肝病毒控制良好，合併速汰滋的患者，治療結果並未更好。

這些研究可能改寫將來的HIV治療指引，改成「治療B肝只要惠立妥就夠了」。即便如此，治療HIV仍然需要三種藥物成分才夠，光有惠立妥對HIV是不夠的。速汰滋安全又方便，價格也不貴，因此惠立妥 + 速汰滋，這樣一箭雙鵰的選擇，應該仍會被推薦使用。

惠立妥 + 速汰滋，那第三種藥呢?

根據疾病管制署今年9月1日新修正的處方規範，含有惠立妥 + 速汰滋的處方組合有以下兩種，是醫生可以直接開立，不需事前申請的：(1) 惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋；(2) 惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。選衛滋還是希寧呢? 以下是主要的考慮：

(1) 衛滋 -- 主要副作用是肝炎，發生機率約1%，服藥前男性CD4>400、女性CD4>250是高危險群，不建議使用衛滋。如果服藥前肝功能已經異常，也建議避開衛滋。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約10%的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，如果繼續服藥，可能全身如燙傷般嚴重脫皮、五官黏膜破損，以及發燒，這叫做「史蒂芬-強生症候群」。因此只要在服藥第9至11天發現身上有紅疹，就應該立刻跟個管師或醫師聯絡，以決定是否繼續服藥，或是依醫生指示停藥觀察。

(2) 希寧 -- 主要副作用是頭暈，發生機率約50%。大部分患者服用希寧的前三天，都會出現頭暈，但是幾乎都會逐日改善，一週左右就緩解或適應了。第二週（特別是服藥第9至11天）有大約六分之一的機率，手腳或軀幹出現過敏紅疹往全身擴散，但「史蒂芬-強生症候群」在希寧很罕見，因此是比衛滋相對安全許多的藥物。服用希寧可能對於睡眠有些影響，可參考「希寧和睡眠」一文。

如果衛滋、希寧都不適合，或是服用出現肝炎、過敏等副作用，醫生可以向疾管署申請用其他藥物來搭配惠立妥 + 速汰滋，例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞。其中要注意的是，因為惠立妥和瑞塔滋有交互作用，會降低瑞塔滋濃度，因此建議在剛開始服藥的患者，選擇瑞塔滋150毫克兩顆，搭配諾億亞，與惠立妥 + 速汰滋一併服用。

其他保肝建議

(1) 酒會傷肝，最重要是「戒酒」。

(2) 如果不是中醫師開立的中草藥，請勿服用，以免傷肝。

(3) 坊間號稱保肝的健康食品（例如：蜆精、靈芝），就算有衛生署核准字號，也只是通過老鼠實驗，沒有人體試驗，如果能通過人體試驗，就不必說是食品，而是藥物。既然只是食品，想要靠它們的廣告效果去救肝、養肝，那就像候選人的政見，信不信由你。我自己不會花錢去買。

(4) 如果沒有A型肝炎抗體，可以自費接種A肝疫苗，以預防感染A肝。

(5) 性行為全程使用保險套，可以預防自己因性行為感染到C型肝炎，也預防伴侶被你傳染到B肝和HIV。

(6) 伴侶如果沒有B型肝炎抗體，可以自費接種B型肝炎疫苗，以預防被你傳染B肝。

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跟醫師討論之後，阿誠開始服用惠立妥 + 速汰滋 + 希寧。服藥第9天時，阿誠的左右手臂都出現紅疹，雖然依醫生指示服用抗過敏藥（抗組織胺），隔天疹子仍然變多變紅，而且擴散到大腿、肚子、前胸。因此醫生決定立刻更換為惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，並且向疾管署提出緊急申請，也審查同意。換藥之後，紅疹不再增加，並在第三天全部消退。

阿誠持續服用惠立妥 + 速汰滋 + 瑞塔滋 + 諾億亞，預計一個月左右抽血檢驗，看CD4和病毒量是否如預期改善。

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參考文獻：

1. Kitrinos KM, Corsa A, Liu Y, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate after 6 years of therapy in patients with chronic hepatitis B. Hepatology. 2013 Aug 12.[Epub ahead of print] [摘要]

2. Seto WK, Liu K, Wong DK, et al. Patterns of hepatitis B surface antigen decline and HBV DNA suppression in Asian treatment-experienced chronic hepatitis B patients after three years of tenofovir treatment. J Hepatol. 2013 Jun 17. [Epub ahead of print] [摘要]

3. Price H, Dunn D, Pillay D, et al. Suppression of HBV by Tenofovir in HBV/HIV Coinfected Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68152. [全文]

B肝帶原：HIV病程變快的危險因子之一

阿誠從小就有B肝帶原。去年9月他因為發燒兩週不退，就醫檢查出HIV抗體陽性，西方墨點法結果是未確定，因此醫生診斷「急性HIV感染」，進一步檢驗，CD4=420/ul，病毒量200,000 copies/mL，醫生說可以先不吃藥，定期抽血追蹤觀察。以下是他的追蹤結果：

2012年11月：CD4=650，病毒量=17萬
2013年2月：CD4=700，病毒量=10萬
2013年5月：CD4=480，病毒量=8萬
2013年8月：CD4=360，病毒量=6萬

CD4是否掉太快?

醫生解釋：急性HIV感染之後，通常半年內CD4會自動回升，病毒量會自動下降。當CD4回升到頂點之後，就會逐漸下降，每年通常CD4會下降50-150顆。如果要更精確的話，可以用病毒量的高低來預估：

病毒量(單位：copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 ---------------------20~24%

以阿誠的例子來看，病毒量是10萬左右，CD4每年下降預估應該是20%，也就是700 x 20% = 下降140顆，但是才半年，阿誠的CD4已經跌了幾乎一半，而這距離他診斷出HIV，還未滿一年。為什麼CD4掉這麼快呢?

B肝帶原，CD4會下降較快

台大醫院蔡茂松醫師等人，在今年8月刊出於感染症期刊 (Journal of Infectious Diseases) 的研究，針對143名未服藥的急性HIV感染者追蹤CD4變化，發現急性HIV感染者，如果同時有B肝帶原，CD4降低速度會比較快，估計是非B肝帶原者的3.5倍。

如果以過去的服藥標準CD4=350來看，有B肝帶原的感染者，診斷急性HIV感染之後，有將近一半的人，在第一年CD4就跌到350以下，另一半雖然下降慢一點，仍然還是在第2年或第3年CD4跌到350。也就是，B肝帶原的急性HIV感染者，快則一年、慢則三年，CD4大概就降到350以下。因此，阿誠的例子，在差不多一年，CD4已經掉到接近350，並不算是特例。

B肝帶原，對HIV的影響不只CD4下降

除了CD4下降變快，美國七家醫學中心針對2,352名HIV感染者的共同研究也顯示，同時有B肝帶原的人，追蹤期間出現愛滋發病或死亡的機率，是無B肝帶原者的2倍。

究竟B肝帶原是怎樣影響HIV的變化，目前還不是很清楚，有研究顯示B肝病毒的X蛋白質可以促使T細胞活化，加速HIV病毒的複製與基因轉譯。另一種假說，是B肝帶原者，原本T細胞就比較難以對抗這類慢性病毒，所以無法清除B肝病毒、成為B肝帶原，因此遇上HIV時，也不容易靠自身的免疫系統控制HIV。

有B肝帶原+HIV，服藥門檻是CD4=500

無論如何，國內外HIV治療指引，都建議有B肝帶原的HIV感染者「儘早服藥」，以扭轉HIV對免疫系統的加速破壞、降低發病甚至死亡的風險。以下是國外主要治療指引，針對HIV感染者合併B肝帶原，何時開始服用雞尾酒療法的建議：

世界衛生組織指引 (2013)：有B肝帶原且有嚴重慢性肝病，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果沒有嚴重慢性肝病，則比照一般HIV感染者，CD4低於500建議服藥。

美國衛生部指引 (2013)：無論CD4高低，所有HIV感染者都建議服藥以預防HIV病程進展。所以B肝帶原的HIV感染者也不例外，無論CD4高低都建議開始服藥。

歐洲臨床愛滋學會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，E抗原 (HBeAg) 陽性者，CD4低於500建議開始服藥；E抗原 (HBeAg) 陰性者CD4低於500可考慮開始服藥，CD4低於350建議開始服藥。

英國HIV協會指引 (2012)：有B肝帶原且需要治療B肝，無論CD4高低，都建議開始服藥。如果還無須治療B肝，CD4低於500建議開始服藥。

雖然各家指引建議不一致，大致上針對B肝帶原的HIV感染者，CD4=500是建議服藥的門檻，就算想考慮也不要拖太久，因為CD4會掉比較快，免疫力下降、發病、甚至死亡的風險，都比別人高些。還是提早服藥，確保健康平安，才是上策。

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阿誠在今年8月回診時，因為CD4降到360，接受醫生建議，決定開始服用雞尾酒療法。下一篇將討論B肝帶原的HIV感染者，該如何選擇雞尾酒療法藥物。

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參考文獻：
1. Tsai MS, Chang SY, Lo YC, et al. Hepatitis B Virus (HBV) Coinfection Accelerates Immunologic Progression in Patients With Primary HIV Infection in an Area of Hyperendemicity for HBV Infection. J Infect Dis. 2013 Aug 9. [Epub ahead of print] [摘要]
2. Chun HM, Roediger MP, Hullsiek KH, et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):185-93. [全文連結]

2013年8月答客問

2013大稻埕煙火節

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1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

2013年7月答客問

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3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問題，版主不再答覆。

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。