秋季重點--打流感與肺炎疫苗

HIV感染者一般是三個月追蹤一次，有些CD4較高的感染者可能六個月才追蹤一次。假如把一年四次的看診分成春夏秋冬來設計就醫套餐的話，例行的CD4和病毒量是主菜，附餐隨四季更換主題，大概會是以下四項：

1. 性病主題(春天)：假如仍有發生性行為，梅毒指數至少每年驗一次。這沒什麼好害羞的，梅毒不會因為你害羞就放過你，萬一梅毒疹發作就不好看了。女性至少每年驗一次子宮頸抹片當作子宮頸癌例行篩檢。

2. 肝臟主題(夏天)：每年至少驗一次肝功能指數。如果有B肝或C肝，要更密集檢驗，而且每年驗一次胎兒蛋白(肝癌的標記)和照肝臟超音波。

3. 預防接種主題(秋天)：流感疫苗每年要打一次。肺炎疫苗(肺炎鏈球菌疫苗)每五年打一次。

4. 新陳代謝主題(冬天)：血壓每年至少量一次。服用雞尾酒療法的人，膽固醇、血脂肪、血糖，至少每年驗一次。

這裡頭的春夏秋冬不是必然順序，只是方便好記而已。不過預防接種訂在秋季，則是很有用的，因為要預防深秋到早春的流感季。

流感疫苗：

在去年到今年的H1N1大流行後，大家對流感預防更重視。今年美國疾管局已經建議，凡是年齡在6個月以上的人，不論大人小孩、有無特殊疾病，都建議接種流感疫苗。這已經變成像刷牙洗臉，是保健習慣。台灣的公費疫苗施打對象並未列入HIV感染者，我建議大家在秋天回診時，主動跟主治醫生要求自費打流感疫苗，大概花個400-500元，讓自己冬天少點重感冒甚至併發肺炎的憂慮。

今年的流感疫苗，跟去年的流感疫苗、年初吵成一團的H1N1疫苗都不同，除了H1N1以外，還有另外兩種全球多處流行的流感病毒，一箭三鵰。不管你是否打過H1N1疫苗或是去年的流感疫苗，都應該打今年新版的流感疫苗。這就像電腦的病毒碼定期要更新一樣，靠舊的疫苗殘效，要對付變化層出不窮的流感病毒，是絕對不夠力的。

肺炎疫苗：

俗稱的肺炎疫苗，正式名稱是23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。HIV感染者不論CD4高低，都比一般人容易得到肺炎鏈球菌感染，容易併發肺炎、甚至敗血症，因此專家都建議HIV感染者接種肺炎疫苗，以預防肺炎鏈球菌感染。肺炎疫苗每五年打一劑即可，台灣目前只有75歲以上的老人有公費疫苗，其他人都要自費，大概花900-1000元，買個五年的平安符。

CD4>200的感染者，最值得打肺炎疫苗，預期打疫苗後的保護效果會不錯。CD4<200的感染者，不保證打了能真的預防到，雖然有打總勝於沒打，有些醫生可能會等cd4長高到200以上再讓你接種肺炎疫苗。>

流感疫苗和肺炎疫苗可以同時打，省得多繳一次掛號費。副作用跟小朋友打疫苗沒有不同，接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫，少數的人會有全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心等，一般會在接種後1至2天內自然恢復。跟經常拖上一兩個星期的重感冒或肺炎相比，這些頂多一兩天的副作用實在是小巫見大巫。

美國的藥房、診所已經到處在宣傳打流感疫苗，這裡一劑至少25元美金，折合台幣差不多800元，比台灣貴一倍。台灣10月1日起開始打公費流感疫苗和公費肺炎疫苗。各位讀者雖然應該享受不到公費疫苗，建議大家趁著這波打疫苗熱潮，在秋天回診時提醒主治醫生開自費流感疫苗和自費肺炎疫苗，讓今年冬天，多一分健康的保障。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(4)—卡貝滋與克為滋篇

以下是服用卡貝滋與克為滋的人要注意的藥物列表，資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。服用卡貝滋或克為滋，沒有任何被列為禁忌的藥物，只有需要注意的藥物。

所列藥物是用來治療C肝或海洛英成癮的，都需要專科醫師(肝膽科、精神科)開立。假如你沒有上述情形，根本不可能吃到這些藥物。所以我們在考慮雞尾酒療法的藥物交互作用時，可以略過卡貝滋或克為滋，擔心另一種藥(瑞塔滋、快利佳或希寧)就好。

如果你吃的西藥被沒列出來，就請安心跟卡貝滋或克為滋一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、止吐或止瀉藥、胃藥、安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等，都不影響卡貝滋或克為滋的使用。至於中藥、補品、健康食品，會不會影響雞尾酒療法，很多都沒有被研究過，想服用就要承擔白老鼠的風險，我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用卡貝滋的患者，以下的藥物應小心使用：

雷巴威林(Ribavirin)：雷巴威林是治療C型肝炎的抗病毒藥物。雷巴威林會抑制卡貝滋所含AZT的代謝，應避免與卡貝滋併用。如需併用應小心監控HIV治療效果，並且要注意貧血的副作用。

美沙冬(Methadone)：美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。美沙冬會讓卡貝滋所含AZT的濃度上升。美沙冬與卡貝滋併用時需併用應小心監控卡貝滋的副作用。

服用克為滋的患者，以下的藥物應小心使用：

美沙冬(Methadone)：美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。克為滋會讓美沙冬的濃度下降。美沙冬與克為滋併用時需併用應小心監控美沙冬的效果，可能需要增加美沙冬劑量。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(3)—希寧篇

以下是服用希寧的人要注意的藥物列表，資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外，列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來，就請安心跟希寧一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥，都不影響希寧的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥和避孕藥等等。至於中藥、補品、健康食品，會不會影響雞尾酒療法，很多都沒有被研究過，想服用就要承擔白老鼠的風險，我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用希寧的患者，以下的藥物是禁忌，不應該與希寧併用：

腸胃藥：Cisapride (台灣少用)

神經科藥物：Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑：Midazolam (導眠靜Dormicum)，Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物：含有Ergotamine (麥角胺)的藥物，例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑：Ergonovine，Methylergonovine

西方草藥：St. John’s warts (聖約翰草，台灣少用)

抗愛滋藥物：其他NNRTI，例如Nevirapine (衛滋Viramune)，Etravirine (台灣列為第二線抗愛滋藥物，需醫師申請使用)

服用希寧的患者，以下的藥物應小心使用：

安眠藥，鎮靜劑或抗焦慮劑：

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax)：不清楚是否跟希寧有交互作用。使用時注意安眠效果。
(2) Diazepam (煩寧Valium)：希寧可能讓煩寧藥物濃度上升。可能需要降低煩寧劑量。
(3) Lorazepam (安定文Ativan)：不需調整劑量。
(4) Midazolam (導眠靜Dormicum)：禁忌！不應與希寧併用。
(5) Triazolam (酣樂欣Halcion)：禁忌！不應與希寧併用。

高血壓藥物：

各大類高血壓藥物中，希寧只會影響鈣離子通道阻斷劑，可能讓鈣離子通道阻斷劑濃度降低。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc)，Felodipine (順壓樂Fedil) ，Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ，Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用希寧和鈣離子通道阻斷劑，要注意高血壓治療效果是否達成，據此調整劑量。

降膽固醇藥物：

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor)：希寧會讓立普妥藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整立普妥劑量。
(2) Simvastatin (素果Zocor)：希寧會讓素果藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整素果劑量。
(3) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor)：希寧會讓冠脂妥藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整冠脂妥劑量。
(4) Pravastatin (Pravachol)：希寧會讓Pravastatin藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整Pravastatin劑量。

抗憂鬱藥物：

Sertraline (樂復得Zoloft)會受希寧影響，樂復得濃度可能下降，要注意抗憂鬱治療效果是否達成，據此調整樂復得劑量。

避孕藥：

希寧會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度上升，但臨床上有何意義，尚不清楚。

抗黴菌藥物：

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox)：希寧可能讓Itraconazole藥物濃度降低。可能需要調整Itraconazole劑量以達到黴菌治療效果。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen)：不需調整。

抗結核菌或分支桿菌藥物：

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)：與希寧併用可維持Rifampin每天600毫克的劑量。有些醫生會建議60公斤以上的患者服用Rifampin每天 800毫克。 (2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) ：與希寧併用可能會讓Clarithromycin藥物濃度下降。建議與希寧併用時，要注意Clarithromycin治療效果是否達到。可考慮使用其他同類藥物例如Azithromycin代換。
(3) Rifabutin (Mycobutin)：與希寧併用可能會讓Rifabutin藥物濃度下降。建議與希寧併用時，Rifabutin的劑量要調整為每天服用450-600毫克，或每週服用三次，每次600毫克。

抗癲癇藥物：

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol)：與希寧併用，可能讓希寧和Carbamazepine濃度都下降。需小心監控Carbamazepine血中濃度，否則建議改用其他抗癲癇藥物。
(2) Phenytoin (癲能停Dilantin)：與希寧併用，可能讓希寧和Phenytoin濃度都下降。需小心監控Phenytoin血中濃度，否則建議改用其他抗癲癇藥物。

抗凝血藥物：

Warfarin (可邁丁Coumadin)會受希寧影響，濃度可能上升或下降，需小心監控凝血功能指標(INR) ，據此調整可邁丁劑量。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群)：

與希寧併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果，據此調整Bupropion 劑量。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(2)—快利佳篇

以下是服用快利佳的人要注意的藥物列表，資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、一個很罕用的肺動脈高壓用藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外，列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來，就請安心跟快利佳一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥，都不影響快利佳的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等等。至於中藥、補品、健康食品，會不會影響雞尾酒療法，很多都沒有被研究過，想服用就要承擔白老鼠的風險，我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用快利佳的患者，以下的藥物是禁忌，不應該與快利佳併用：

腸胃藥：Cisapride (台灣少用)

降膽固醇藥物：Simvastatin (素果Zocor) ，Lovastatin (Mevacor)

神經科藥物：Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑：Midazolam (導眠靜Dormicum)，Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物：含有Ergotamine (麥角胺)的藥物，例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑：Ergonovine，Methylergonovine

抗結核菌或分支桿菌藥物：Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)

西方草藥：St. John’s warts (聖約翰草，台灣少用)

類固醇藥物：Fluticasone

心律不整藥物：Flecanide（Tambocar），Propafenone (心利正Rytmonorm)

服用快利佳的患者，以下的藥物應小心使用：

安眠藥，鎮靜劑或抗焦慮劑：

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax)：快利佳可能讓贊安諾藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(2) Diazepam (煩寧Valium)：快利佳可能讓煩寧藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(3) Lorazepam (安定文Ativan)：較無交互作用。
(4) Oxazepam (Alepam)：較無交互作用。
(5) Temazepam (Restoril)：較無交互作用。
(6) Midazolam (導眠靜Dormicum)：禁忌！不應與快利佳併用。
(7) Triazolam (酣樂欣Halcion)：禁忌！不應與快利佳併用。

高血壓藥物：

各大類高血壓藥物中，快利佳只會影響鈣離子通道阻斷劑，讓鈣離子通道阻斷劑濃度升高。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc)，Felodipine (順壓樂Fedil) ，Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ，Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用快利佳和鈣離子通道阻斷劑，建議從小劑量開始使用，再做調整，並小心追蹤心電圖與副作用。

降膽固醇藥物：

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor)：快利佳會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用，建議立普妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(2) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor)：快利佳會讓冠脂妥藥物濃度上升。若要併用，建議冠脂妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(3) Lovastatin (Mevacor)：禁忌！不應與快利佳併用。
(4) Simvastatin (素果Zocor)：禁忌！不應與快利佳併用。
(5) Pravastatin (Pravachol)：不需調整劑量。

避孕藥：

快利佳會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度下降，影響避孕效果。建議採用其他避孕方式。

壯陽藥物

(1) Sildenafil (威而鋼Viagra)：快利佳可能讓威而鋼藥物濃度上升。若要併用，建議威而鋼從每兩天25毫克開始服用。比如說：今天25毫克，明天不吃，後天25毫克，大後天不吃，以此類推。需小心監控威而鋼副作用。
(2) Tadalafil (犀利士Cialis)：快利佳可能讓犀利士藥物濃度上升。若要併用，建議犀利士從5毫克開始服用，而且72小時內的總量不能超過10毫克。需小心監控犀利士副作用。
(3) Vardenafil (樂威壯Levitra)：快利佳可能讓樂威壯藥物濃度上升。若要併用，建議樂威壯從每72小時服用25毫克開始。需小心監控樂威壯副作用。

抗黴菌藥物：

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox)：快利佳可能讓Itraconazole藥物濃度升高。服用大劑量(Itraconazole劑量超過每天200毫克) ，需特別留意副作用。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen)：快利佳可能讓Ketoconazole藥物濃度上升。服用快利佳時，建議Ketoconazole不要超過每天200毫克。

抗結核菌或分支桿菌藥物：

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)：禁忌！不應與快利佳併用。
(2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) ：與快利佳合併使用可能會讓Clarithromycin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時，要小心監控Clarithromycin副作用。腎功能不佳，Clarithromycin劑量減半或減少75%。
(3) Rifabutin (Mycobutin)：與快利佳合併使用可能會讓Rifabutin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時，Rifabutin的劑量要調整為每兩天服用150毫克。比如說：今天150毫克，明天不吃，後天150毫克，大後天不吃，以此類推。[註：快利佳併用每週服用三次的Rifabutin藥物濃度會不穩定，容易產生Rifabutin抗藥性]

抗癲癇藥物：

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol)：與快利佳併用，可能讓快利佳濃度下降、Carbamazepine濃度上升。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。服用Carbamazepine勿採用一天一次的快利佳服用法。
(2) Lamotrigine (樂命達)：與快利佳併用，可能讓Lamotrigine濃度下降。必須小心調整Lamotrigine劑量以達到癲癇治療效果。
(3) Phenobarbital ：與快利佳併用可能讓快利佳濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Phenobarbital血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。
(4) Phenytoin (癲能停Dilantin)：與快利佳併用，可能讓快利佳和Phenytoin濃度都下降。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。服用Phenytoin勿採用一天一次的快利佳服用法。
(5) Valproic acid (帝拔癲Depakine)：與快利佳併用，可能讓Valproic acid濃度下降，快利佳濃度上升。必須小心調整Valproic acid的血中濃度和劑量，並小心監控HIV病毒控制效果。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群)：

與快利佳併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果，據此調整Bupropion 劑量。