開診公告

9月3日起版主恢復週六上午感染科門診
地點：台大醫院西址大樓內科部5診
地址：台北市常德街1號
交通：捷運台大醫院站出口2 (常德街)，左邊就是台大醫院西址大樓入口

週六畢竟不是平常日，跟週一到週五的門診有差異，請先留意：
1. 只有單週開診 (雙週不開)。
2. 當日不提供CD4、病毒量檢查，必須另擇平常日回院抽血。
3. 無常駐HIV個管師。如需個管師諮商，會另擇時段跟個管師會面。
4. 新診斷感染者在早上看診初步評估後，當日下午由版主進行諮商。

就診資訊請參考台大醫院網站

(新聞) 愛滋父「洗精子」 生健康寶寶

【版主按】雖然這個服務已經行之有年，卻難得能被媒體報導。文中沒提到的是：(1)感染HIV的丈夫要服用雞尾酒療法妥善控制病毒量，不能僅靠洗精術。(2)要取得妻子的同意，不能隱瞞妻子自己有HIV的事實，更不能為了傳宗接代、娶外籍新娘欺負對方語言不通想瞞天過海。(3)要自費。因為上述這些理由，才會迄今只有十四對夫妻參加。

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蘋果日報--2011年 08月17日

【邱俊吉、地方中心╱連線報導】若丈夫感染愛滋病毒但太太正常，為免妻兒都被傳染愛滋，往往得斷絕「子」望。台大醫院近年透過「洗精術」，協助十四對夫染病、妻正常的愛滋夫妻人工生殖，成功讓六人懷孕、共產下九名寶寶，無人感染。該院下周將與衛生署討論，盼中南部各有一家醫學中心可提供服務，讓愛滋患者無須北上求子。

洗淨在體外受精

台大醫院醫學研究部主任何弘能說，衛生署於二○○五年核准該院進行國內首次愛滋夫妻人工生殖實驗，自二○○五年至二○○九年，共十四名感染愛滋病毒第一型的男性與其妻參加，先把精蟲從帶愛滋病毒的精液中「洗出來」，挑出較有活力的精蟲，於體外與卵子結合，再把受精卵植入母體。參與研究的台大醫院婦產部主治醫師吳明義昨說，愛滋病毒只會在有細胞核的細胞內繁殖，精蟲無細胞核，不會被病毒感染，只要純化技術具水準，精液洗得夠乾淨，使精蟲能與被感染的細胞徹底分離，母體應無遭感染愛滋的隱憂。

技術成熟且安全

透過洗精術，參與實驗的十四名妻子有六人懷孕，合計生下九名寶寶，且十四名妻子與九名寶寶皆未感染愛滋病毒，何弘能說，這表示該院技術成熟、安全性足夠。台灣愛滋行動聯盟估計，全台逾兩萬人感染愛滋病毒，欲求子者則難估計。人工生殖權威、婦產科開業醫師李茂盛說，洗精術難度不高，但基層院所人員較擔心操作過程被傳染，故現僅台大醫院執行。吳明義說，國外施行此服務已多年，如義大利成功個案上百例，亞洲以日本逾五十例領先，台大醫院緊追在後。

成大醫院將跟進

因成果顯著，台大醫院下周將與衛生署討論增加醫院提供服務，以免中南部愛滋夫妻得北上求子。據了解，南部可望由成大醫院擔綱，中部醫院尚待討論。成大醫院感染科醫師柯文謙說，若能成為洗精術南部執行醫院，將可減少患者舟車勞頓之苦。

HIV感染者出國前的準備(1)--服藥篇

阿全開始服用雞尾酒療法已經半年，身體狀況不錯。最近老闆通知他，因為工作需要，要派阿全去美國紐約出差一個月。阿全開始擔心出國引發的種種問題…

1. 我適合出國嗎？

適不適合出國因人而異，很難一概而論。醫生通常會考慮以下兩點：

(1) CD4多高？假如低於200顆/µL，通常都不建議出國，以免在國外感染病菌影響健康，或是在國外發病難以處理。假如在200到350顆/µL而且沒服藥，出國又會超過一年，最好先開始服藥，以確保在國外期間身體狀況不會走下坡。除上述情形外，出國一般不會有什麼顧忌。

(2) 剛開始服藥嗎？不管CD4多少，剛開始服藥的前三個月，容易有些副作用、藥物過敏的問題需要及時處理，最好不要在這時候出國，以免在國外出狀況手忙腳亂。

特別強調，上述這些並不是『禁令』。每個人出國的地點、時間長短、目的、必要性，通通不一樣，真的必須逐案考慮。比如說老闆派你去東南亞長駐，違抗命令會丟工作，即使你CD4只有90顆/µL、才剛開始服藥一星期，醫生應該還是會盡量想辦法幫助你順利出國，遠距離遙控你的服藥狀況和健康情形。或者你只是去香港兩天一夜購物遊，不會上山下海、不會亂吃路邊攤，就算CD4低於200顆/µL，只要身體狀況還算穩定，醫生大概也沒理由叫你不要去。

2. 手上只剩半個月的藥，出國期間藥就會吃光，該怎麼辦？

遊戲規則：出國前憑機票影本及連續處方籤，可以領兩個月的藥。

假如你出國前剛好要回診，就帶著機票影本去看醫生，這樣一次就可以領到兩個月的藥。電子機票可以，但請先列印出來。假如沒帶機票影本，就只能拿一個月的藥。

假如你出國前沒有要回診，而只要使用連續處方籤去醫院領藥，通常是帶著連續處方籤和機票影本去批價櫃台，告知要出國，讓批價人員登錄在電腦系統，就可以領到兩個月的藥。不過各醫院作法可能會有點差異，所以最好先打電話去詢問門診服務台或個管師，確定處理流程。

3. 如果出國超過兩個月，領藥該怎麼處理？

在台灣健保的遊戲規則下，你看診一次最多就只能領到兩個月的藥 (憑機票影本及連續處方籤)，一起帶出國。連續處方籤的第三個月，可以由家人或朋友代領，郵寄去國外給你，或是託人帶去給你。代領的人要憑你的健保卡和連續處方籤，才能領到藥，所以記得把這兩樣東西留給要幫你代領的人。

超過三個月就沒輒了，因為你人在國外、無法親自就診，就不能使用健保在台灣拿藥，醫生如果放水會違反健保局規定，健保局還可能勾稽出入境資料，發現你就診時還沒回國，就據此核刪這筆費用，害醫生被扣薪水。你可以選擇用自費身份，讓家人幫你看診拿藥，可是一個月的藥費兩萬到三萬，三個月就是六萬到九萬，可能比國際線的來回機票還貴，很多人乾脆請假回台灣看診，還比較省錢。

4. 聽起來很麻煩，我要長期出國，該怎麼辦？可以乾脆停藥嗎？

有長期出國的計畫，務必先跟主治醫生討論對策，商量怎麼領藥、寄藥或送藥，多久該返台回診、抽血，把前述那些自費藥價、機票錢的事情，好好計算一遍，還有在國外發生問題時，如何跟國內的個管師或醫師聯絡諮詢。

如果真的不方便定期回台灣，逼不得已時，也是有醫生決定讓患者在出國期間停藥，前提是CD4要夠高 (比如說500顆/µL以上)，然後要定期追蹤CD4，比如說每半年或一年在台灣或國外檢驗CD4，以免在國外出現發病的情形。

假如要停藥，必須聽從醫生指示。為了避免抗藥性產生，先停哪一種、後停哪一種、或是兩種一起停，都是有學問的，務必由醫生決定，切勿自己任意停藥，才不會發生抗藥性、後悔莫及。

5. 目的地跟台灣有時差，服藥該怎麼辦？

這是很實際的問題。比如說，阿全每天晚上11點吃一顆克為滋+希寧，到美國紐約有12小時左右的時差，假如繼續維持台北時間服藥，會變成美東時間早上11點吃一顆克為滋+希寧，整個下午暈頭轉向可能會影響工作。但是，假如阿全原本是早晚各吃一次卡貝滋+快利佳，因為兩地時差剛好是12小時，繼續維持台北時間服藥，在紐約還是早晚同樣時間各吃一次就好，不需要做改變。

從上述的例子，你會看到，決定因素在於：每天吃幾次、時差幾小時。因此，即使是同樣的處方，仍會因為目的地是美國、歐洲、澳洲，隨時差不同，處理方法也不一樣。以下提供幾個參考原則：

(1) 短期出國，盡量照台北時間繼續吃，以免回來後又要調整。
(2) 長期出國，盡量調到當地時間吃，才會可長可久。
(3) 假如要調整，可以往前或往後移，每天最多平移3小時。如果每天服用兩次以上，要維持每天內的服藥間隔不變(比如說12小時一次的，還是維持12小時一次，隔天才能整個平移3小時)。出國前就可以開始調整。

舉例來說，阿全要坐台北時間星期六晚上的飛機出發，預計美東時間星期日的早上抵達紐約。他想把克為滋+希寧調整到美東時間晚上11點吃，可以如下這樣移：

星期四--正常在台北時間晚上11點吃
星期五--移到台北時間晚上8點吃
星期六--移到台北時間下午5點吃
星期日--移到台北時間下午2點在飛機上吃 (＝美東時間星期日凌晨2點)
星期日(美東時間)--移到美東時間晚上11點吃

假如阿全吃的是卡貝滋+快利佳，早上8點和晚上8點服用，跑去差6個小時的法國，則可以如下這樣移：

星期五--正常在台北時間早上8點和晚上8點吃
星期六--移到台北時間早上11點和晚上11點吃(＝法國時間星期六凌晨5點和下午5點)
星期日--移到法國時間上午8點和下午8點吃

這種『3小時平移法』，是常用並且安全的快速調整法。不見得一定要3小時，前後移動30分鐘、1小時、2小時都可以，只要每天平移不超過3小時就好。要使用『3小時平移法』，務必先沙盤推演一番，預想每天會在何時何地吃藥、做好準備，免得讓自己落到半夜爬起來吃藥、或是要在飛機上吃藥卻發現藥在托運行李裡的窘境；而且要做小抄隨身攜帶，否則很容易被時差搞糊塗，最後還是吃錯時間或漏吃劑量。

6. 出國還有其他要注意的服藥相關事項嗎？

首先，還是要碎碎念『服藥順從性』。我最近回國後，跟一位曾看診的病人聯絡上，發現他上個月跟男友去東京玩了七天七夜，期間自行停藥，一顆藥都沒吃。他的理由是：『玩得很累，行程很多，怕吃藥會讓自己沒有精神和體力去玩。』我聽完火冒三丈，還必須克制怒氣跟他解釋任意停藥的嚴重性。他的男友原先不知情，以為他有乖乖服藥，知道真相後則是深感歉疚，唯恐東京之行鑄成大錯。現在要看下次抽血的病毒量，決定是否做抗藥性檢測了。

根據英國的一項小規模研究，到美國旅遊的HIV感染者當中，有5%未經醫生指示、自行停藥，其中有人因此產生抗藥性。出國旅遊有太多藉口可以不按時吃藥：玩得太高興了忘記吃藥、玩得太晚太累忘記吃藥、藥放在旅館裡忘了帶出門、在遊覽車上吃藥怕被其他乘客發現、認識了新朋友無法脫身去吃藥，不勝枚舉。任意停藥、忘記服藥的藉口千萬種，只是最後要承擔後果的，還是你自己。因此，提醒要出國的感染者，務必記得『吃藥沒有放暑假這回事』，把『按時吃藥』列入必玩清單，最好還可以請知情的同行親友幫忙提醒。

假如因為玩樂，誤了時間或忘記是否吃過，記得『寧可多吃，不要少吃或漏吃』，多吃一個劑量、或兩個劑量時間很接近，都不至於出現什麼嚴重副作用或後果；反而是少吃或漏吃一個劑量，就有可能讓病毒乘隙產生出抗藥性。

另外，最好把HIV藥物放在隨身行李，不要放在托運行李，以免托運行李被航空公司延遲或寄丟，陷入無藥可吃的局面。另外，世界上還有少數國家不准許HIV感染者入境，萬一在海關檢查行李時發現有HIV藥物，可能會被這些國家的移民單位遣送出境。大件的托運行李容易被查，這也是為何建議把藥放在隨身行李。

是否應該帶著處方籤、藥袋和藥罐？哪些國家有入境限制？這些跟入境相關的問題，將在下一篇討論。

台灣新增列的HIV第一線用藥(3)--Prezista(普利他)

另一個在7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Prezista(普利他)，成分是darunavir。這個藥物屬於蛋白酶抑制劑，與快利佳和瑞塔滋同類。這個藥物最初在2006年被美國FDA核准用於治療對其他藥物產生抗藥性的感染者，後來在2008年也獲得FDA核准使用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將普利他列為初次用藥者的優先選擇之一。

在臨床試驗當中，用普利他「單挑」快利佳，普利他對HIV病毒量控制的效果，略優於快利佳，特別是治療前HIV病毒量超過10萬copies/ml的感染者，使用普利他有較高機率在1年內將病毒量控制至測不到(普利他--79% vs. 快利佳--67%)，產生副作用(如腹瀉)的機會明顯低於快利佳。瑞塔滋、希寧等其他藥物，則還沒有跟普利他「單挑」的報告。

普利他在台灣有三種劑型，分別是300毫克一顆、400毫克一顆、600毫克一顆。劑型有這麼多種，是因為在不同狀況的病人，要使用不同的劑量：

1. 初次用藥的感染者：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)

2. 出現「與普利他相關抗藥性」的感染者：每天兩次，每次600毫克(=600毫克x1顆或300毫克x2顆)，每次要配上一顆諾億亞(ritonavir)

所謂「與普利他相關抗藥性」，是指抗藥性檢測結果顯示HIV帶有V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V等抗藥性突變至少一種。這些像密碼一樣的英文加數字，代表HIV蛋白酶的胺基酸位置和突變，在抗藥性檢測報告上會顯示。各位不用恐懼，交給你的主治醫生去檢查和判讀即可。

要注意的是：

1. 如果出現抗藥性，但並非「與普利他相關抗藥性」，則比照初次用藥的感染者的服用方法：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)。

2. 台灣目前普利他只有400毫克的劑型開放至第一線用藥。如果是出現「與普利他相關抗藥性」的感染者，要使用普利他600毫克或300毫克的劑型，這兩種劑型仍列為第二線用藥，需要由主治醫師檢附臨床資料和抗藥性報告，向疾管局申請使用。

使用普利他時，必須搭配諾億亞以提高藥效，另外還要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。普利他必須跟食物一起服用。普利他不經由腎臟代謝，腎臟功能差的病人，不需要減少劑量。由於在在孕婦使用的安全性尚未驗證，不建議孕婦使用普利他。

普利他的常見副作用，包括腹瀉、噁心、頭痛、皮疹。服用普利他的患者，血液檢查可能發現三酸甘油脂和膽固醇上升、肝功能異常。由於普利他經由肝臟代謝，有B型肝炎、C型肝炎或其他慢性肝病的感染者，要注意普利他對肝臟的影響，建議醫師要定期檢查肝功能。由於普利他的部分化學結構類似磺胺類藥物(sulfonamides)，對磺胺類藥物有過敏史的感染者，要特別留意可能對普利他產生藥物過敏，引起發燒、蕁麻疹、臉部浮腫、史蒂文生-強森症候群等急性過敏反應。服用普利他的患者，有報告出現白血球減少、骨壞死、脂肪移位、脂肪萎縮、乳房變大的情形，也有發生月亮臉、水牛肩等類似服用類固醇副作用的情形。

至於藥物交互作用，會和普利他交互影響的藥物種類繁多，跟快利佳的藥物交互作用名單類似。我日後有空再細講，讀者可先參考快利佳的藥物交互作用名單。