不可輕忽的水泡--再談帶狀皰疹

軀幹帶狀疱疹嚴重發作

我不是要嚇人，照片中這些像紅葡萄成串長在腰間背部的可怕水泡，就是俗稱的「皮蛇」，正式名稱叫做「帶狀疱疹」。

照片中是HIV感染者，CD4在400-500左右，還沒有開始服藥，這是帶狀疱疹發作第七天的照片，非常疼痛。在此之前，他只有去皮膚科拿藥膏擦，我們緊急安排住院讓他接受抗病毒藥物注射。

帶狀疱疹是HIV感染者常見的皮膚病，特別愛發生在以下兩種情形：

(1) CD4在200-500之間，還沒開始吃藥的感染者，容易在CD4起伏不定的期間發作。

(2) 因CD4低於200開始服藥的感染者，開始服藥半年內，CD4快速回升，也容易發作。

特別要澄清，帶狀皰疹跟生殖器疱疹不同，帶狀疱疹不是「性病」，只是小時候得過水痘，水痘病毒潛伏在神經節內，長大後在免疫系統不穩定的時候發作，就成為帶狀疱疹，好了就又潛伏回神經節，等著往後伺機而動，可以一再發作，無法把它從身體徹底趕出去。通常是50歲以上的中老年人容易發作，但是年輕人如果有免疫疾病、癌症、HIV感染，或是身心壓力大、重大手術後，帶狀疱疹也容易發作。


帶狀疱疹會怎樣發作？

由於帶狀疱疹的病毒潛伏在神經節，發作時也會沿著人體的神經線路分佈，引起疼痛不適。像上圖是在軀幹，軀幹的神經是沿著左右肋骨分佈的，因此發作時會是左半圈或右半圈，像蛇一樣逐漸往前胸後背的皮膚遊移，才被叫做「皮蛇」。

臉部帶狀疱疹發作初期

如果發作在臉上，則是沿著臉部的三叉神經分佈，就像上圖，特別喜歡在額頭、髮線、眉毛、眼睛周圍出現。起初的水泡像是「荷葉上的露珠」，一顆一顆晶瑩剔透。有人會誤以為是長青春痘或是毛囊炎。

臉部帶狀疱疹發作中期

如果放著不管，就會越長越多，水泡下的皮膚越來越紅，甚至往眼皮、眼睛開始侵犯，這樣非常危險，可能會影響視力，甚至往腦部侵犯引起腦炎、腦膜炎。即使是沒有免疫疾病的一般人，如果帶狀疱疹長在臉部，就必須立刻就醫接受抗病毒藥物治療。如果是假日或晚上發現，去掛急診都是應該的，以免延誤時機。

手臂帶狀疱疹發作初期

在HIV感染者，有時帶狀疱疹會在手臂上發作，就像上圖一樣。由於手臂的神經是從手掌、手臂、肩膀回到頸椎的，路徑很長，萬一帶狀疱疹發作在手臂，往往整條手臂水泡會長得密密麻麻、會讓手臂無力、疼痛不堪。


帶狀疱疹發作怎麼治療？

像HIV感染者這類的免疫不全患者，無論帶狀疱疹發作在身體哪個部位，健保都有給付特效的抗病毒藥物「怯疹易」(Valacyclovir，商品名Valtrex）或「艾賽克威」(Acyclovir，商品名Zovirax），通常服用7到10天即可，越早治療效果越好，可以縮短病程、減少疼痛不適，也避免帶狀疱疹蔓延到內臟引起嚴重的併發症。

不過，實際上常發生的故事卻是：HIV感染者出現水泡紅疹之後去診所看病，被醫生診斷了帶狀疱疹，卻因為醫生不知道這位年輕人有HIV，只開了止痛藥，沒有開立抗病毒藥物。或者是醫生有問是否要自費幾千元買抗病毒藥物吃，因為價錢太貴就作罷。於是帶狀疱疹就持續蔓延惡化，變成像最上面的照片那麼嚴重。這樣的案例已經屢見不鮮。

每一位HIV感染者都應該要注意，出現像照片中這些水泡紅疹的時候，請趕快跟你的個管師或感染科醫師聯絡，我們會幫你安排儘速回診來接受健保給付的口服抗病毒藥物治療，如果長在臉部、會陰部，或是發作範圍很大，還會建議住院接受抗病毒藥物靜脈注射。


帶狀疱疹發作表示我的免疫力崩盤了嗎？

尚未服藥的HIV感染者，第一次發作帶狀疱疹時，往往很恐慌，覺得自己免疫力是否要崩盤了，會主動詢問醫生是否要開始服用雞尾酒療法。根據美國衛生部的建議，是否開始服用雞尾酒療法的決定，不必受到第一次發作帶狀疱疹而左右，也就是仍然回歸到以CD4數值和整體健康狀況來判斷。如果帶狀疱疹反覆發作，就會強烈鼓勵患者開始服用雞尾酒療法。


聽說現在有帶狀疱疹疫苗，我可以打嗎？

台灣已經有帶狀疱疹疫苗剛在今年10月上市，可自費使用於50歲以上的成人，能減少發作機率約55%，但價格滿昂貴的，聽說是一劑數千元，台大醫院 尚未引進。由於帶狀疱疹疫苗是活性減毒疫苗，美國衛生部的建議是，CD4低於200的HIV感染者，不宜接種帶狀疱疹疫苗，以免疫苗當中的活病毒引發疾 病。至於CD4高於200的HIV感染者，用疫苗預防帶狀疱疹發作的效果如何，仍有待藥廠針對HIV感染者進行的疫苗臨床試驗結果。目前國內外都不建議 HIV感染者常規接種帶狀疱疹疫苗。
 

延伸閱讀：

1. 心之谷：當帶狀疱疹遇上HIV

2. 美國衛生部 (DHHS)：成年及青少年HIV感染者伺機性感染預防治療指引 (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-infected Adults and Adolescents)：水痘-帶狀疱疹病毒疾病 (Varicella-Zoster Virus Disease)