HIV與結核病--淋巴結腫

前情提要：小威開始服用雞尾酒療法後三個月後，發現脖子右邊有點腫漲，摸起來有點燙燙的，壓下去會痛。另外有夜間盜汗、輕微發燒的現象(37度9)，個管師跟主治醫生討論後，擔心是『結核病』，請小威盡快回診。

結核病即俗稱的『癆病』，連續劇中常出現像林黛玉那樣『長年咳嗽，某日咳出一團血在手帕上，就不久於人世』這種橋段，講得就是肺結核。結核病是由結核桿菌引起，通常是呼吸道先感染，然後引起肺部發炎，厲害時可以擴散到肺部以外的器官，引起淋巴結腫、肋膜炎、心包膜炎、腦膜炎等等。在台灣，大家出生時都有打過卡介苗，就是為了預防結核菌擴散到全身，特別是預防結核性腦膜炎。不過卡介苗沒有辦法預防結核菌的『感染』，只能預防結核菌引起的『嚴重併發症』，而且隨著年齡增加，保護力會逐漸下降，所以卡介苗並未完全解決台灣結核病的問題。

感染結核桿菌後，可以潛伏在體內很久不發病，潛伏可達數十年，到年紀大、或免疫力變差（例如感染HIV後）時才發病。由於HIV感染者出現結核病的機率，是一般人的100倍，所以我們常把結核病說成是HIV的難兄難弟。但即使是免疫力正常的年輕人，仍有肺結核發病的可能性。事實上，台灣每年新診斷的1萬多名結核病患中，有將近一半是年輕人或中年人，這些人裡面，只有很少一部份是HIV感染者，。

回診時，主治醫生和診間助理戴上N95口罩，請小威也戴上一般口罩，然後幫小威檢查體溫，確實有輕微發燒，頸部觸診發現右側有明顯淋巴結腫，另外發現小威最近一個月體重減輕了3公斤，跟結核病的症狀--發燒、夜間盜汗、體重減輕--頗為符合，不過小威沒有咳嗽的症狀。

於是主治醫生跟小威討論關於結核病的一些相關問題：

醫生問：『小威家中有人曾得過結核病嗎？』

小威說：『印象中媽媽說過爺爺有得過肺結核，小時候曾跟爺爺住在一起，看到爺爺常常咳嗽，去醫院拿藥吃。不過爺爺在小威念國中時就去世了。這樣有關係嗎？』

醫生說：『可能有關係。也許小威在小時候就被爺爺傳染了結核菌，只是潛伏在體內不發病，等小威感染了HIV後、免疫力變差，才發病。』

小威說：『可是我不是已經在吃雞尾酒療法、免疫力已經上升了嗎？為什麼是在這個時候發病呢？』

醫生說：『服用雞尾酒療法後，有些人會出現所謂的"免疫重建症狀群"。先打個比方，如果你有在家裡噴過殺蟲劑，就會知道，沒噴殺蟲劑以前，以為家裡很乾淨，沒有蟑螂、螞蟻，結果殺蟲劑一噴，什麼害蟲都鑽出來了。

CD4就像是殺蟲劑，結核菌和一些其他的病菌就像是害蟲。簡單說就是，當CD4很低時，就像是你還沒買殺蟲劑回家噴之前，原本潛伏的結核菌可能只在緩慢的繁殖，還沒到引起結核發病的地步，而免疫系統也低下到無力去攻擊這些結核菌，大家眼不見為淨。

但是當服用雞尾酒療法讓CD4細胞快速增加後，就像是殺蟲劑被買回家裡到處噴，新生的CD4細胞會去到處尋找可以攻擊的目標，就把結核菌從死角逼出來，在淋巴結圍剿、攻擊以致於造成淋巴結腫大。因為這是在免疫系統重建過程當中發生的問題，所以叫做"免疫重建症候群"。』

小威說：『那我的免疫系統可以在淋巴結把這些結核菌殺死嗎？』

醫生說：『單靠身體的免疫系統，很難將結核菌殺死。一方面你要繼續吃雞尾酒療法，讓免疫力持續上升，一方面要針對結核菌吃藥治療，才能在短時間殺死這些結核菌。不過，我們先要檢驗，確定是否真的是結核菌引起。如果真的是結核菌引起，就要吃6個月的抗結核藥物，完整治療。』

醫生安排小威住院檢查。由於結核菌會透過空氣傳染，因此小威住的是負壓隔離室，自己單獨一間，醫護人員、家人朋友進入這間病室，都要戴N95口罩。小威接受了胸部X光檢查、連續3天清晨的痰液檢查。醫生說胸部X光看起來沒有異常，3天的痰液檢查也都沒有在顯微鏡下發現結核菌，可以排除『開放性肺結核』，於是解除隔離，轉到普通病室。

另一方面，耳鼻喉科的醫生來做頸部超音波，從淋巴結裡抽出了一些膿液去做顯微鏡下的觀察，發現確實有結核桿菌的存在，終於確定小威的淋巴結腫是由結核菌引起的，診斷為『結核性淋巴腺炎』。

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主治醫生來到病房，從住院醫生獲得最新的檢查報告後，決定要開始給予小威抗結核藥物治療。在前去跟小威解釋之前，主治醫生先問住院醫生：『你認為接著下來的重點有哪些？』

一旁的總醫師在自己的筆記上悄悄地寫下幾個字：傳染病通報、藥物交互作用、肝功能監測。

故事越來越複雜了。已經被通報過HIV的小威，現在又要被通報結核病至衛生局，會有什麼影響嗎？同時有HIV和HBV的小威，正在服用的雞尾酒療法是克為滋和瑞塔滋(他對希寧過敏)。現在有了結核性淋巴腺炎，要再加上四種抗結核藥物治療，該如何處理呢，對肝臟是否會有影響呢？

下一回，我們要討論結核病的通報，以及在服用雞尾酒療法的HIV感染者，使用抗結核藥物要注意的事情。

延伸閱讀：愛之關懷(台灣愛滋病學會季刊)2006年3月號：http://www.aids-care.org.tw/db/Jour/1/200603/4.pdf

2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨

向CD4小於350還不開始服用雞尾酒療法的年代說再見！

美國衛生部在12月1日公布了最新的HIV治療指引。全文(英文的pdf檔)位於此。最大的改變，在於根據最近的大規模世代研究結果，『上修』需開始服用雞尾酒療法的CD4量。整理如下：

1. 所有CD4小於350的HIV感染者，都應該開始服用雞尾酒療法。

2. 有以下情形的HIV感染者，不論CD4多少，都應該開始服用雞尾酒療法：
(1) 懷孕
(2) HIV相關腎臟病
(3) 有B型肝炎感染且需要治療B型肝炎

3. CD4在350到500間的HIV感染者，建議開始服用雞尾酒療法。

這裡很有趣的提到『建議強度』，開會時有55%的委員屬於『強烈建議』，44%的委員屬於『中度建議』。顯示在跟HIV感染者溝通時，還有一些彈性空間存在，不是那麼絕對。

4. CD4在500以上的HIV感染者，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

指引提到很重要的一點：要開始服用雞尾酒療法的感染者，必須『願意』且『能夠』持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及遵醫囑持續服藥的重要性。根據臨床或心理因素、個人差異，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓患者延後開始治療。

另外病友可能會關心的改變，是『服用什麼藥比較好？』。美國新版治療指引的優先使用處方(preferred regimen)，只有四種，台灣的醫師和病友看到會傻眼：
1. 希寧(efavirenz)+ TDF/FTC
2. 瑞塔滋(atazanavir/ritonavir)+ TDF/FTC
3. Darunavir + TDF/FTC
4. Raltegravir + TDF/FTC

其中TDF/FTC、Raltegravir 台灣都還沒有上市，只有少數臨床試驗使用。Darunavir在台灣列為第二線用藥，要出現抗藥性才能申請使用。所以，我們在台灣是拼湊不出任何一種美國所列的優先使用處方。

目前大家常用的克為滋(ABC/3TC)和快利佳(LPV/r)，在前一版指引還是優先使用處方，在新版指引則是雙雙被打落到『替代處方』(alternative regimen)。主要原因是最近的研究發現這兩種藥物有稍微不足之處：

克為滋--克為滋含有的Abacavir(ABC)成分，除了在白人較容易引起嚴重過敏之外，在最近的研究中發現與較高的心血管疾病風險有關，此外，在病毒量超過10萬的感染者，服用ABC比服用TDF/FTC更容易在服藥過程中產生抗藥性。

快利佳--快利佳因為常引起腸胃道不適、血脂肪升高，因此在新版指引中被改列為替代處方。

我要強調的是，被列為替代處方並非不好，跟優先使用處方相比，也許在副作用上略遜一籌，但是治療效果是無庸置疑的，不輸優先處方。在台灣還沒有優先處方可使用的情形下，目前的治療方式仍是最佳組合。美國的新版指引對於台灣的愛滋治療政策，預期會產生影響，或許有助於引進新藥，以便跟得上國際腳步。

病友常猶豫服藥或不服藥，美國新版指引根據科學研究成果，有不錯的討論，對於病友關心的HIV可能帶來長期問題，例如癌症、心臟病、認知功能退化等，亦有不少著墨，日後我會陸續翻譯整理於版上，供病友參考。

十二月答客問

今天是世界愛滋日(World AIDS Day)。台灣的主題是全民HIV篩檢，美國的主題是鼓吹醫療人員協助HIV防治。去除烙印，不要讓大家覺得HIV只是少數人的專利，則是不分東西南北，全球共通的語言。

經營這個版面一年多以來，提供匿名的問答空間，才了解到在診間接收到的患者問題，跟在網路上會被問的問題，其實差異頗大。最近看到美國有個廣告，描述民眾去買手機、買電視、買保險，會主動問一堆問題，可是同樣的民眾走進醫院診間，醫生問有沒有問題時，答案卻是『沒有』。廣告是美國衛生部出資的，目的是要宣導『多問醫生問題。』性病、HIV相關的問題，難以啟齒的一個理由，也許是怕被醫生『白眼』，覺得這些噁心的字眼，怎麼敢說的出口。不過從醫生的觀點來看，並沒有什麼噁心不噁心的顧慮，實在不必為了博取醫生的好印象，而在看診時將問題隱藏在心中。

12月的問題請留言於此。

再談HIV接觸後預防投藥

今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防，最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章，這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下，作為補充。該文章先是舉出了一個案例；

24歲男性到門診來，主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為（無套肛交）。對方曾與其他男性發生性行為，是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理？

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問題1：風險有多高？

評估傳染途徑的風險，可以參考以下的數據：

跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險，因接觸方式而不同。發生接受型肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型肛交（即壹號）與接受型陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險，也受到其他因素的影響，例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高，都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭，估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。

問題2：不知道對方有沒有HIV怎麼辦？

在不清楚對方（即傳染源）是否感染HIV時，只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引，建議當已知對方為HIV陽性時，或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者，應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括：男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者，和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外，性侵害的加害方，也被認為是可能已感染HIV的高風險者，因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3：何時開始預防投藥？療程多久？

投藥原則是：越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示，接觸後36小時內投藥，預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現，未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後，在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物，有助於預防嬰兒感染HIV。目前，美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引，都建議仍以72小時為界線，決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引，則建議以36小時為界線。

至於要使用多久，目前建議是28天。根據靈長類由靜脈注射SIV的研究，縮短療程（短於28天）預防效果會減弱，所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4：能堅持吃完28天的人多嗎？

研究顯示，即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少，能遵照醫囑、堅持不間斷，將預防用藥服滿28天的人，仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊，應該要在服藥的4星期當中，每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案，有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5：多久要抽血檢驗一次？

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體，此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間（亦即延長空窗期）。

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案例解答：此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者，前來就診的時機仍在72小時以內，門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥，並持續服滿28天。其他性病的檢驗，例如B型肝炎和C型肝炎，可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等，應妥善提供，以降低高風險行為重演的機會。