台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread(惠立妥)

今年6月1日和7月1日，有三個原本列為HIV第二線用藥的藥物，被疾管局開放成為第一線用藥。在此稍微介紹一下，讓病友知道哪些人適合使用、服用時該注意些什麼。這一篇是介紹6月1日成為第一線用藥的Viread(惠立妥)。

惠立妥的成分是tenofovir，這個藥其實不算新藥，在歐美已經使用於HIV治療將近10年了，因為兼具治療B型肝炎病毒的效果，2008年美國FDA也核准使用於治療B型肝炎病人。可想而知，最適合使用這個藥物的病人，就是同時感染HIV和B型肝炎的病人，一箭雙雕，同時治療兩種疾病。

不過，惠立妥其實可以用於所有HIV感染者，再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法，這在歐美是常用處方之一。它的劑量是一天一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係。如果腎臟功能差的病人，醫師可能會減少劑量。

惠立妥常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括噁心、嘔吐、腹瀉、疲倦無力，比較少見的則有肝功能異常、腹痛、漲氣。最嚴重的副作用，跟同類藥物相似，包括乳酸中毒、肝毒性。長期副作用，也跟同類藥物相似，像是血脂肪升高、脂肪移位或脂肪萎縮，仍然可能發生。

比較特別的是，服用惠立妥的感染者，有被報告發生骨質缺乏與骨質流失，會需要醫師留意這方面的風險。目前不清楚服用鈣質和補充維生素D是否能預防這項副作用的產生。此外，少數服用惠立妥的感染者，有發生腎臟病變，而惠立妥也需要根據腎臟功能調整劑量，因此會建議醫師在使用惠立妥前，幫患者驗尿和抽血檢驗腎功能，以評估是否適合用藥。目前第一線藥物中，只有惠立妥可能影響腎臟，這是惠立妥特別之處，如果你沒有服用惠立妥，則不需特別去擔心腎臟的問題。

至於藥物交互作用：
1. 建議不要將惠立妥與另一種HIV藥物ddI併用以免互相干擾。
2. 和快利佳或瑞塔滋併用時，惠立妥血中濃度可能升高，增加產生副作用的機會。
3. 和瑞塔滋併用時，瑞塔滋血中濃度會降低，因此瑞塔滋必須配合諾億亞一起服用，濃度才會足夠。

因為上述藥物交互作用的關係，歐美的醫師如果開惠立妥，通常就會搭配3TC和希寧，或是3TC和衛滋，以避開藥物交互作用。

延伸閱讀：
雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆

HIV、雞尾酒療法與腎臟
惠立妥--B肝治療新選擇(肝病防治學會：台大醫院內科陳健弘醫師)

2007–2010--治療與預防的新希望

HIV抗藥性，始終是感染者與醫師恐懼的夢魘。2007年之前，雞尾酒療法的第一線藥物共有三大類，處方必須選出兩類來組合，當HIV出現抗藥性時，通常第一回還可以改處方來應付，假如對新的處方再度產生抗藥性，大概就會落入『無藥可醫』的局面。在2007年之前，逼不得已時，會祭出壓箱寶--第四類藥物T-20針劑，想挽回局面。但是T-20必須每天打兩針，用注射的方式終身治療HIV，大部分的病人撐過前幾個月就受不了，開始隨便應付，第三度產生抗藥性。再來就真的是『藥石罔效』，所有能用的藥物都讓HIV產生抗藥性了，醫生無能為力，病人自暴自棄，最後發病身亡。

因應抗藥性的問題，2007年8月，美國FDA加速核准了第五類藥物Maraviroc和第六類藥物Raltegravir上市。第五類藥物的原理是抑制HIV進入CD4細胞的輔助受器CCR5，被統稱為CCR5拮抗劑 (CCR5 antagonist)。第六類藥物則是抑制HIV嵌入染色體的過程，作用點是HIV的一個酵素『融合酶』，這類藥物被統稱為融合酶抑制劑 (integrase inhibitor)。

這兩種藥物都是口服藥，即使已對前四類藥物產生抗藥性的感染者，使用第五類或第六類藥物仍有很高比例能控制好HIV病毒量並提升CD4。這當然是天大的福音，為感染者和醫師帶來『起死回生』的機會。2008年，加強版的第二類藥物 (NNRTI) etravirine 也被核准上市，提供抗藥性病人更多選擇。這些藥物現在台灣都有，大多列為第二線藥物，可讓醫師申請使用。第六類藥物Raltegravir因為在歐美廣泛使用，從2011年7月起在台灣已被列為第一線藥物，醫師不需申請就可以直接開立。

相較於藥物種類的推陳出新，HIV預防對策則是先苦後甘。2007年，針對婦女用殺菌劑預防HIV的研究，因效果欠佳提早結束；默克藥廠在南非進行的HIV疫苗臨床試驗，則證實疫苗無法有效預防HIV感染。不過，2008年，德國傳出令人振奮的消息，一位患有白血病的HIV感染者，在接受帶有特殊基因的骨髓移植後，無巧不巧的治癒HIV，成為全球至今唯一治癒HIV的案例。(延伸閱讀：治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?)。2009年，美國國家研究院在泰國的疫苗臨床試驗，發現能讓感染HIV的風險降低31%，雖然不盡理想，總算是跨出成功的第一步。(延伸閱讀：愛滋疫苗大突破 效果達3成)。2010年，針對男同性間性行為者給予『暴露前投藥』的研究，則發現高危險群每日服用雞尾酒療法做預防，能讓感染HIV的風險降低44%。

展望未來10年，仍待HIV疫苗突破性的進展，才能期待短時間內有效地阻絕HIV傳染。患者和醫師仍期待研發更安全的藥物，最好還能因應HIV千變萬化的抗藥性。被科學證實有效的HIV預防對策 (例如割包皮、暴露前投藥)，需要在公共衛生的現實架構裡仍被驗證有效而安全，才能獲得公眾信服、廣泛實行。開發中國家的HIV治療計畫，必須普及讓更多感染者能受惠，而且能永續經營下去。當HIV感染成為慢性病，平均壽命越來越趨近正常人，對公共衛生與醫療來說，都要做好長期抗戰的心理建設，患者持續終生的健康照顧、生活品質與權益保障，都將是下一個十年的重要議題。

~系列完~

2004–2006--讓日子過得更簡單

當非洲如火如荼引進雞尾酒療法的同時，先進國家則為HIV感染者進行著生活品質的革命。從前，HIV感染者必須三不五時吞好幾種藥、用鬧鐘定時提醒服藥時間。這些不堪回首的記憶，在21世紀終於成為絕響。

2004年8月，美國FDA核准了兩個複方藥物上市：abacavir/lamivudine (克為滋) 和 tenofovir/emtricitabine (Truvada)。這兩個藥物都是一天一粒，沒有什麼飲食限制，也不用冰冰箱。想早上中午或晚上吃，都隨便你。假如搭配希寧(efavirenz)，就成為顆粒數最少的雞尾酒療法處方：每天一次吞兩顆藥，跟高血壓、糖尿病等慢性病人的處方藥顆粒數有得比。2006年7月，美國FDA又核准了Atripla上市，這個複方藥物是三位一體，一顆藥裡就含有Truvada的兩種成分再加上希寧，真正是正港雞尾酒療法只要一天一粒，跟吃維他命一樣。這些藥物上市後，因為方便又安全，醫生病人都愛，迅速成為處方新寵兒，不僅躍居歐美治療準則第一線藥物，也提升了病人順利配合服藥的比例。

在最近才加入HIV治療行列的病友，大概難以想像早年服藥的辛苦和複雜程度。如果服用Indinavir，不但味道很苦，醫生會要求你每天必須至少喝1500 c.c.的水以避免產生腎結石。如果服用Nelfinavir，劑量是每天兩次，每次5顆，而且非常容易拉肚子拉個不停。這麼麻煩的Indinavir和Nelfinavir後來很快就被Kaletra取代了。早期的Kaletra 軟膠囊，必須冰在冰箱保存攝氏2到8度C，這對很多要在工作單位或學校服藥的病人就是一大難題。2005年10月，新的Kaletra硬型錠劑獲得FDA核准後，就不再需要冷藏，解決了這個棘手的問題。此外，早期的Kaletra軟膠囊含蓖麻油，極容易引起腹瀉，換成硬型錠劑後也降低了腹瀉的比率。

雖然短期內靠人類的科技，尚未有辦法治癒HIV感染，至少可以讓長期治療HIV這件事，變得簡單自在一點。減少服藥數目、降低副作用、避免抗藥性產生，讓吃藥能盡量像是刷牙洗臉一樣，成為每天的例行公事就好。就算只是這樣，便已大大改善了HIV感染者的生活品質。

這段時間，越來越多醫師注意到，『愛滋病』不再是HIV感染者最主要的健康威脅。雞尾酒療法讓HIV感染者維持足夠的免疫力，不會演變出愛滋病，但是許多HIV感染者合併罹患的B型肝炎、C型肝炎，反而成為重要殺手。另外像是心血管疾病，和高血脂、高血糖、脂肪移位等新陳代謝問題，可能跟長期使用雞尾酒療法有關，都變成HIV感染者的健康隱憂。雖然活命已是常態、服藥不再困難，怎樣能過著『服藥一輩子、健康一輩子』的生活，仍然不是件簡單的事。

此外，處方改良，讓服藥更方便，越來越多病人加入服藥行列，總免不了出現少數抗藥性案例，甚至是對現有的藥物都發生抗藥性。除了三大類藥物 (NRTI、NNRTI、PI) 之外，需要更多不同機轉的藥物來對抗HIV，才能避免病人淪為無藥可醫的局面，這成為下一個時期的重要議題。

在預防HIV感染方面，雖然疫苗遲遲未有佳音，2006年底，美國國家衛生研究院在非洲的研究結果，證實男性割包皮是一項有效的預防措施，能夠讓異性性行為導致的HIV傳染率降低一半。這為預防HIV感染的領域開啟了新頁。

返國公告

版主已於7月3日返抵台灣，近日內將回到衛生署疾病管制局工作。某些讀者關心何時會恢復開診? 目前仍有些手續需要辦理，估計不會在7月或8月恢復看診。有確定的消息會再公告於心之谷網站。至於這一陣子累積的留言，版主將盡快回覆。