2011年5月6日 星期五

治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?

野火燒不盡,春風吹又生。用來形容HIV再恰當不過了。不管雞尾酒療法後病毒量測不到多少年,只要停藥,病毒就會竄升回復。許多人的共同疑問是:既然病毒量測不到,滅之不盡的病毒到底躲在哪裡?

殘餘的病毒

HIV病毒量檢驗目前通常以50 copies/mL作為測量下限,所以測不到的意思其實是小於50 copies/mL。科學家發現,如果使用超級靈敏的檢驗 (可偵測到1 copy/mL) 來驗所謂病毒量測不到的血液 ,則80%其實還有3–5 copies/mL的病毒量存在。所以不要被測不到這三個字誤導,病毒其實還存在,只是濃度非常低。

有沒有辦法消滅這些殘餘的病毒呢? 科學家遇到的瓶頸主要有以下兩個:

1. 休眠中的CD4細胞:

身體有一群CD4細胞平時是處於休眠狀態的,只有到專門應付的敵人入侵時,才會被啟動喚醒。這些休眠中的CD4細胞相當長壽,讓幼兒時代對抗過的病菌,到老年仍然維持免疫力,但是被HIV感染後,只要HIVDNA嵌入了細胞染色體,HIV就可以像寄生蟲一樣,陪著這群CD4細胞天荒地老、持續休眠,不繁殖、不活動,就這樣靜靜的躲著。休眠中的CD4細胞偶而進行分裂,HIV就跟著分裂,製造出低濃度的病毒繼續苟延殘喘。雞尾酒療法和人體免疫系統都對躲在休眠細胞的HIV莫可奈何,休眠細胞堪稱是HIV最頑強的堡壘。

2. 藥物的難攻之地:

人體的腦部和生殖系統有特殊的血流屏障,阻擋外界物質進入,以免這些部分遭受外界影響。HIV侵犯腦部和生殖系統的淋巴細胞後,血流屏障卻成了HIV的防護罩,雞尾酒療法不易穿透進腦組織和生殖器組織,造成HIV可以在這些器官持續生存。最近科學家還發現腸胃道組織也是HIV的反攻基地。即使雞尾酒療法讓血液中HIV被清除殆盡,這些身體部位仍可以殘留HIV,在未來停藥時死灰復燃,甚至突變產生出抗藥性。

什麼叫治癒?

病友都希望把HIV完全趕出身體,回到原本毫無感染的狀態。這種「零HIV」的成功實例,全球目前只有發生在一個德國人身上。他有HIV感染又有白血病,在接受了特殊捐贈者 (CCR5先天缺乏者) 的骨髓移植後,醫生為了避免藥物交互作用,而停止雞尾酒療法,卻發現病毒量竟從此再也驗不到。三年多來,這名德國人不僅血液病毒量測不到,腦脊髓液、淋巴組織、腸胃道組織的精密檢查都找不到HIV

這個全球首例,充滿巧合 (特殊捐贈者) 與好運 (接受骨髓移植後成功存活),有點像武俠小說的主角人物,在奇毒纏身後以絕妙機緣獲得治癒。從醫師的角度來看,CCR5先天缺乏者,天生就對HIV有抵抗力, HIV無法藉由CCR5感染CD4細胞。具這樣體質的人,在骨髓移植庫中極難尋覓,就算找到而且配對成功,骨髓移植手術擔負巨大的風險,像是在死神面前丟銅板,不成功便成仁,就算移植成功也要一輩子吃抗排斥藥,並沒有脫離醫生魔掌。相比之下,雞尾酒療法安全多了,不值得用骨髓移植這項奇招險招,期待找到極少的特殊捐贈者,再冒極大的生命危險,去換個殺光HIV後終身吃抗排斥藥的結局。

殺不光HIV,退而求其次的治癒目標,是跟HIV相安無事,能不吃藥就控制HIV。有些天賦異稟的「非凡控制者」(elite controller) ,就是能這樣,即使不接受雞尾酒療法,也能長期維持病毒量低於50 copies/mL。他們在感染HIV後,能產生特殊的免疫反應,有效壓制HIV。科學家希望能透過了解這些特殊的免疫反應,研發出具療效的疫苗,讓其他HIV感染者注射後也能產生類似的免疫反應。可惜到目前為止,這些研究都還未有成功的例子出現。而且,大約7%非凡控制者仍會有CD4逐漸降低的情形,顯示低濃度的HIV仍在蠶食免疫系統。

治癒的嘗試和希望

強化雞尾酒療法:在標準的3種藥物成分組合之外,再增加1種甚至2種新藥併用,試圖強化對HIV的壓制,結果令人失望,病毒量並不能被壓得更低,對於腦部和腸胃道組織的殘存病毒也沒有很好的效果。

急性期治療: 在急性HIV感染時就開始給予雞尾酒療法,希望趁著感染之初,阻止HIV感染休眠CD4細胞。最近的一項小規模研究發現,急性感染就接受雞尾酒療法,即使停藥後,仍有16%的病患繼續維持病毒量低於50 copies/mL,平均可維持77個月。不過更多的研究則顯示,在急性感染使用雞尾酒療法,停藥後全數病人的病毒量都迅速竄升。正反兩方的結果,還需要更多且規模較大的研究來驗證釐清。

喚醒休眠細胞:休眠的CD4細胞如能被喚醒,逼得HIV沒有藏身之地,雞尾酒療法就可能對HIV趕盡殺絕。有種白介素IL-7可以發揮喚醒休眠細胞的作用,初期試驗已證實IL-7使用在人體的安全性,目前在進行臨床試驗確認療效和副作用。由於IL-7喚醒的不只是被HIV感染的休眠細胞,不相干的休眠細胞同樣會被喚醒,是否會因此帶來副作用,目前無法預知,需要等待臨床試驗的結果。另一種藥物Vorinostat則可能只喚醒被HIV感染的休眠細胞,不影響其他休眠細胞,實際效果究竟如何則需要人體試驗。

基因治療:雖然不是CCR5先天缺乏者,可以運用同樣的原理,使用基因治療抑制CCR5,達到對抗HIV的目的。這樣的構想在動物實驗有成功的例子,運用在人體仍需要配合高風險的骨髓移植。目前有4個因淋巴癌接受骨髓移植的HIV感染者使用過基因治療,安全性和初步療效獲得確認,是否能廣泛的運用,有待患者繼續追蹤和較大規模研究的結果。

目前醫學界對於治癒HIV還有很長的一段路要走,不過世事難料,15年前雞尾酒療法的概念出現時,也沒人預料到可以徹底改變HIV的治療照顧,到今天這種服藥就可以長命百歲的局面。未來10年、20年會有什麼樣的進展,無法預知,但是科學家的努力是不會停止的,這點請您相信。

15 則留言:

匿名 提到...

感謝羅醫師用心撰寫一系列文章,至為感動。希望未來某一天,HIV能成為可以治癒之疾病。HIV至今約30年歷史,已經不是像癌症單純是
ㄧ致命疾病,它從90年代末期以前被稱為世紀黑死病,到了雞尾酒療法問世,經歷了一連串恐慌、污名化過程,HIV已經不單純為ㄧ疾病的議題,其實它也是ㄧ個社會議題、心理議題,所以有恐愛症或陰滋病的問題。這些問題的背後,除了疾病以外,還糾雜社會大眾對HIV患者的歧視、誤解與當事人自身罪惡感。有個醫生朋友得了癌症,我問他,如果給你選擇,你會選擇得癌症還是得HIV?他無言,很難抉擇。得了癌症大家同情你,但是它會致死,得了HIV,好好治療可以長命百歲,為免去人們歧視卻需遮掩,甚至羞愧。希望有那麼一天,HIV可以被治癒。殷切希望.希望

匿名 提到...

羅醫師
想請教您對鍾南山研究陰滋病的看法 小弟很相信你的見解 也相信您對傳染病的研究 因為小弟的症狀實在是太像了 目前小弟和我老婆都出現了 舌頭潰爛+關節響+手腳麻木(老婆並不恐懼)真的希望羅醫師多關注這個症狀 讓我們家可以重生 謝謝

匿名 提到...

親愛的Dr.羅:
我本身已吃藥1年了(衞滋和克為滋),半年前,突然有香港腳,請問和免疫力有關嗎?目前cd4 229,病毒測不到.
我有和醫師討論過,醫生說和這組藥無關,可能和鞋子有關,可是我以前就算是每天穿同一雙鞋也都沒有香港腳,自從癹病吃藥之後,感冒,皮膚問題常常找上我,我有拜讀過您的文章,不過我還是想親自問您一下,以及如何讓自己的健康品質提升?
也祝福您身體健康,平安快樂

匿名 提到...

真希望有一天HIV可以成為一個可以被治癒的病...

匿名 提到...

羅醫生,

我懷疑我感染HIV,有幾個問題想請教.
我三月初的不安全性行為,現在是五月初.但我已經有牙齦萎縮,嚴重掉髮,莫名發熱盜汗,肌力下降,末端神經抽痛,類似休格蘭是徵狀(乾眼乾口),體重持續減輕....有可能從HIV感染到變成AIDS這麼快嗎?請您幫幫我? 若一旦驗出有感染.使用藥物後,這些狀況會解除嗎?還是已經被破壞的器官,腺體是永久損壞?
我真的很害怕....

羅一鈞 提到...

1. 我想香港腳很難賴給HIV。CD4=229, 免疫力只是過了危險值(200),還不算正常。繼續吃雞尾酒療法把CD4拉更高,就是最好的保健方法。

2. 閣下應該是慮病症狀,心理影響生理,然後對號入座。可惜HIV是無辜的。請看看前一陣子版上跟慮病相關的文章。如果擔心休格蘭氏症候群,可以找風濕免疫科醫生。

喵喵 提到...

羅醫師您好,

朋友於今年4/5發病住進台中澄清醫院,
起初肺炎狀況嚴重,第一週醫生給予抗生素及類固醇治療,一星期後醫生說發炎狀況改善不少,
之後便停用注射抗生素,開始雞尾酒療法(4/16),此時已無發燒狀況,
及至4/22,雞尾酒療法未滿一週,朋友又開始微燒,醫生開始覺得復原狀況有些太慢,於4/23恢復抗生素注射,
4/25肺部斷層掃瞄(之前都是照X光),發現肺部發炎狀況已與剛住院時相同,4/26緊急再加另一種抗生素(據醫生解釋,推測是另一種徽菌感染),
4/26下午三點,朋友因停止呼吸,緊急急救及插管,送進加護病房,
迄今已超過三週,醫生表示這三週肺部發炎狀況改善非常少、CD4的回升也非常慢(原本是18,醫生說上升1,那應該是19),
醫生對於第二種抗生素對於肺部發炎改善情況緩慢與CD4回升速度感到不解,但也只能持續目前的治療,未再改變任何療程,
曾於露德之留言板瀏覽其他病友文章,表示雞尾酒療法可能讓肺部發炎狀況更劇烈,
當時他有同樣狀況,醫生見況遂先溝通停止雞尾酒療法,救命(治療肺炎)要緊,
我想向醫生建議或提醒,但不知這樣的情況醫生是否接受,
想請教羅醫師,是否上述病友的狀況(免疫回復症候群)與朋友的狀況有雷同之處?我該再醫師提出我的疑問嗎?

羅一鈞 提到...

我了解你的擔心,不過在這樣的情形雞尾酒療法是必須繼續使用的。版友所謂"雞尾酒療法讓肺炎惡化"是依據免疫重建症候群的原理,因為免疫力提升了,白血球到處作怪,讓發炎惡化。但是你的朋友接受雞尾酒療法才一個月, CD4只上升1顆 (18到19),他的免疫功能遠遠不足以引起免疫重建症候群,現在的問題是免疫太弱,不繼續用雞尾酒療法把HIV壓制掉讓CD4可以升高,就沒有其他機會了。那位版友描述的狀況不能套用在你朋友身上。

你可能要先弄清楚目前在治療的是哪些病毒或細菌。依你的描述最可能情形是: 首先是肺囊蟲肺炎(所以使用抗生素+類固醇),第二波是巨細胞病毒,假如兩者都已經在治療卻沒有好轉,則考慮分支桿菌,結核菌,或青黴菌等。可以善意的詢問加護病房醫師是否有會診感染科醫師提供意見。

你也要自己有心理準備。一般來說發病時免疫這麼慘的病友(CD4=1),即使全力照顧,仍有大約25%會撐不過前3個月。盡人事聽天命, 他能撐過頭一個月算是好預兆,但是沒人能掛保證的。你只能盡心,但是很多事情無法強求。

這也是我們一直鼓吹篩檢和早期診斷的重要性。不要等到發病這麼嚴重才開始治療。

匿名 提到...

to 喵喵,我的猜想羅醫師沒有講得很明白,他很客氣,但是人命重要,又是你的好友,所以我置一下喙---你的朋友cd4很低,所以抵抗力極弱,澄清醫院的醫師應該沒有捉到病源,所以你的朋友現在水深火熱之中,更嚴重地說應該說是命在燭光之中,羅醫師說的話---可以善意的詢問加護病房醫師是否有會診感染科醫師提供意見。要趕快去做,善意你懂嗎?有些人執著的心,會做成很嚴重的後果,回想我10年前於某光醫院也是因為有些醫護人員的執念,害我差一點沒命,不肯使用好一點的抗生素,所以我的肺炎就一直沒好,讓我水深火熱了半個月,後來到榮總檢查,cd4還300多棵後來檢查了很久也沒有肺囊蟲,也沒肺結核,也沒分枝禽什麼的,就是比較厲害的肺炎病菌吧,我的推測是有抗藥性的病菌,所以要用更厲害的抗生素,自費用了之後就風平浪靜了,救救你的朋友吧,跟hiv的藥沒有關係,是肺炎藥的問題.

羅一鈞 提到...

樓上版友分享的是個人經驗,我無法反駁,但是要表達一點平衡的想法。

治病是很複雜的事情,尤其住加護病房的病患,不是親自照顧的醫師,是無法掌握所有的資訊作判斷的。其他人(包括醫師)根據極為有限的資訊,要判斷該怎麼處理,就恐怕是瞎子摸象,沒獲得全貌,聽信的人如果因此去對目前照顧的醫師指指點點,非但不公平,也是很危險的。打球時大家都不喜歡場邊的人亂出意見吧,醫療也是這樣。尤其現在台灣普遍有對醫療的不信任感,如果醫生因為家屬或朋友執意要求,只好屈就做出妥協性的決定,對病人是福是禍很難說。

我知道作為朋友,眼睜睜看著情形沒有好轉,會很心急,想找些醫療上的可能方法來扭轉局勢,不過在此同時請把我前面講的考慮進去。欲速則不達,改善緩慢至少不是惡化。如果醫生該做的都做了,耐心守候,可能才是你唯一能做、也是你朋友希望你做的事情。

匿名 提到...

可以請問羅醫師,台灣的捐血中心針對血品HIV篩檢是哪一種呢?我的前男友被捐血中心通知為陽性,我去檢查(ELISA)為陰性後(超過120天),他選擇離開我!捐血中心會做西方點墨法嗎?有可能偽陽性嗎??另外可以請問台灣有能檢查CCR5缺陷的實驗室嗎?其實我在考慮要不要做rt-PCR~另外可以請問,如果男方有HIV,女方沒有,可以藉由人工生殖而懷孕嗎?謝謝回答~

羅一鈞 提到...

台灣的捐血中心針對血品HIV篩檢是使用ELISA。捐血中心有能力作西方墨點法,但是因為有偽陽性和空窗期等考慮,捐血中心通常會建議捐血人到醫院檢驗然後由醫師判讀和說明。ELISA確實有偽陽性可能,例如自體免疫體質讓身體產生類似HIV抗體的蛋白質。因此需要做西方墨點法確認。沒確認前不用談CCR5。至於你既然120天後去做ELISA陰性,做PCR必定是陰性,何必多此一舉? 如果男方有HIV,女方沒有,可以藉由洗精術進行人工受孕。前提是:男方HIV控制良好,女方知情同意,台大醫院的婦產科有專門醫師在做,要由感染科醫師轉介。

feada 提到...

羅醫師
你好,我跟高危行業的人發生了性關係,距離至今已過了6個星期多3-4日.
有用保險套,除了口交.
在第3至4個星期除了有少許頭痛(醫生叫我少用電腦)和 第七個星期扁桃腺炎發(我想是吃完海鮮和辣辣火煱的關係)都未有什麼大問題.
我淮準備做hiv TR-PCR 的測試,希望不要有太大的問題.
我想問醫師,有用保險套是不是不用焦慮太多,說真,我真的太倦了,因為言個問題,希望你可以給我一些意見.
p.s.我也用了愛衛Aware™ HIV-1/2 愛滋唾液試紙快速測試組 呈陰性,但是未過空窗期的.

匿名 提到...

羅醫師:你好我叫小偉,我5月7日沒帶套發生了危險性行為,5月2十幾號吧!身上開始長疹子跟毛囊發炎…而我就去高醫看皮膚科…醫生馬上懷疑是愛滋病毒所引起的~也就開了增加抗體的要物給我吃…可是我很早就吃了增加抗體的藥…之後我上網看了ㄧ篇報導說…如果症狀出現…也就代表空窗期結束了…可是我ㄧ個多月後去快篩還是陰…不過我敢肯定我ㄧ定是中標了…因為最近出現頭痛…腹瀉…皮疹…腰部很痛…頭暈…腸胃的地方也會痛…ㄧ直咳嗽…本身有抽煙…我就想說不吃藥看會怎樣…停藥3…4天後差點發燒身體很不對勁…不過後來趕緊吃抗體的藥跟感冒藥才又救了回來…沒發燒…我現在每天都不敢不吃藥了…我再想我第一道免疫系統被破壞…而抗體本身是能夠阻止hiv的膜跟cd4的膜結合…是不讓hiv繼續的感染別的免疫細胞…但不能殺死病毒…我有ㄧ個問題想請問羅醫師我第一道免疫系統已經被破壞了…我想請問我很早就把第二道淋巴系統關了起來不讓hiv感染其他的細胞…我這樣能夠痊癒嗎?我在過幾天後就3個月了…如果吃了增加抗體的藥結果又是陰那該怎麼辦呢呢?要吃雞尾酒療法嗎?目前為止都還沒發燒!

羅一鈞 提到...

我完全看不懂。並沒有所謂的「增加抗體的藥物」。愛滋病不是皮膚科的專長,請你去看感染科門診。