HIV感染者的新威脅--急性C肝：預防篇

【案例】

小偉在兩年前檢驗出HIV，當時抽血檢查沒有C肝抗體。定期抽血追蹤當中，最近發現肝功能指數上升、C肝抗體變成陽性，醫師詢問小偉，得知小偉半年內曾有好幾次無套肛交。醫生解釋，小偉可能因為性行為感染了C型肝炎病毒，引起急性C型肝炎。

由於急性C肝常會變成慢性C肝，往後可能引起肝硬化、甚至肝癌，是重要的健康殺手，醫生將小偉轉給合作的肝膽腸胃科醫生，評估小偉是否適合接受C型肝炎的治療。

【討論】

讀者應該聽過C型肝炎，心之谷過去也有好幾篇文章介紹過C型肝炎：

當C型肝炎遇上HIV：首部曲--基本認識
當C型肝炎遇上HIV：第二部曲--相關檢查
當C型肝炎遇上HIV：最終曲--治療與效果
(新聞) 健保擴大B 、C肝藥物給付條件

C肝的基本常識、傳染途徑

C型肝炎病毒的傳染途徑跟HIV相同。感染C肝病毒後，90%在急性期完全沒有症狀，或者只是在感染後2週到6個月之內（最常見是第6到9週）出現輕微的倦怠、胃口變差，容易被忽視或當成工作勞累，所以無法單憑症狀作診斷，還是要抽血檢驗。

感染C肝病毒之後，需要一段時間才測得到C肝抗體，俗稱C肝的空窗期，97%的人C肝抗體在6個月內就測得到，但極端的例子可長達1-2年才驗得到C肝抗體。急性感染C肝病毒後，50-80%的人會變成慢性C型肝炎，而在慢性C型肝炎的患者當中，大約有一半後來出現肝硬化或肝癌。

雖然C肝和HIV的傳染途徑相同，但是C肝比較容易藉由輸血、共用針具、刺青而感染，較少藉由不安全性行為傳染。在台灣，感染HIV的靜脈藥癮者，高達99%以上同時也有C型肝炎，因性行為傳染的HIV感染者，則大約10%有C型肝炎。目前台灣的『愛滋檢驗及治療指引』，建議醫師每年幫HIV感染者檢驗一次C肝抗體，作為定期追蹤。

HIV感染者因性行為感染C肝，案例在增加

不過最近這幾年，台灣的HIV感染者在診斷HIV後，因性行為而感染C肝的案例越來越多，大部分是男性間性行為者。台大醫院去年發表的研究指出，2001年到2010年之間，共有30位台大醫院的HIV感染者出現急性C型肝炎病毒感染，集中在2006年到2010年之間，其中93%的傳染途徑是男性間性行為，7%的傳染途徑是異性間性行為。

不只是台灣，荷蘭、法國、美國、加拿大、澳洲都觀察到這樣的現象。舉例來說，美國疾管局去年報告，紐約市在2005年到2010年之間，有74位已感染HIV的男性間性行為者，出現急性C型肝炎病毒感染，危險因子是：接受型肛交（0號）無套且被體內射精、搖頭丸藥力下發生的性行為。其他研究發現的危險因子還有：拳交（將手掌塞入肛門的性行為，會造成肛門撕裂出血）、使用迷姦藥水GHB，又叫做液態快樂水、G水、X水）、群體性交等。

肛交無套內射，最容易感染C肝

國外的研究結果顯示，HIV感染者越來越多人得到C肝，是跟高風險行為（無套肛交、體內射精）比較有關，並非得了HIV免疫力差的緣故。擔任0號的男性間性行為者，會比異性間性行為者和擔任1號的男性間性行為者，更容易得到C肝，這是因為肛門黏膜比陰道和龜頭的黏膜脆弱、對病毒的抵抗力差，跟0號容易得到HIV是相同的道理。不管擔任0號的男性間性行為者有沒有感染HIV，都是容易感染C肝病毒的對象。女性如果發生接受型肛交，同樣會有感染C肝的風險。

HIV感染者如何預防C肝?

C肝沒有疫苗，唯一的預防方法就是『保險套』。我知道有些感染者覺得既然中了『第一特獎』HIV，何必還要戴套呢? 我2月初的文章講過戴套避免感染到抗藥性HIV，這裡還要強調，戴保險套預防各種性病：淋病、梅毒、菜花、披衣菌、B肝、C肝。戴套不是為了別人，而是為你自己的健康。

可能有人覺得：性病是『小獎』，有什麼了不起? 雖然淋病、梅毒可以打一針或三針治癒，披衣菌可以吃藥治癒，菜花、B肝都可接種疫苗預防，但是各種『小獎』當中，還有個最麻煩的C肝，即使每週辛苦地注射干擾素和吃藥、持續半年到一年，很多人還是無法把C肝病毒趕出身體，只能眼睜睜看著C肝演變成肝硬化和肝癌。我把C肝列為愛滋的三大『奪命夢魘』之一，跟癌症、嚴重發病同樣可怕，C肝就算不是『第一特獎』，好歹是『頭獎』，絕不能當成小事。

在台灣，HIV感染者罹患梅毒、菜花、淋病，甚至集滿多種性病，已經都是很常見的事情，顯示很多HIV感染者沒有做好安全措施、讓自己繼續受到性病威脅。性行為傳染C肝已在HIV感染者之間逐漸流行，國外研究又顯示跟『肛交無套內射』最相關，真的要提醒大家『套了再上』，避免C肝上身。

~下一篇將討論得到急性C肝後，該如何檢查和治療~

就醫資訊(2012年2月)

疾管局今年2月已經公告：新增愛滋指定醫院三家，分別是台大醫院新竹分院、馬偕醫院淡水分院、衛生署台中醫院。刪除愛滋指定醫院一家，為三軍總醫院澎湖分院附設民眾服務處。

台大醫院新竹分院已經開始提供HIV感染者看診的服務，可以掛感染科路景蘭醫師，目前是星期二上午和星期三下午的門診。

此外，在台北看台大醫院的患者，如果平日沒空抽血，可以利用2月27日(星期一)去抽血。2月27日政府機關、學校、許多公司行號是放假，但是台大醫院算正常上班日，檢驗科照常提供服務，看台大的上班族或學生可以多加利用。同樣是早上7點半到10點半之間要去抽血處報到，才能檢驗CD4和病毒量。

未服藥感染者 5%有抗藥性

我有HIV尚未服藥，我會有抗藥性嗎?

根據台大醫院感染科最新發表的研究，台灣未服藥的HIV感染者，具有抗藥性的比率是5%。這是2007年到2010年的數據，相較於2003年到2006年的12%，抗藥性比率有明顯下降的趨勢。

  

既然還未開始服藥，為什麼會有抗藥性?

要回到感染源頭。如果傳染給你的人，本身的HIV就帶有抗藥性基因，你接收他的HIV病毒，當然就一併接收了抗藥性基因。所以這種抗藥性，又叫做「傳染來的抗藥性」(transmitted drug resistance)。

衛滋、希寧的抗藥性機率較高

「傳染來的抗藥性」，主要針對什麼種類的HIV藥物呢？在這5%當中，主要是對NNRTI類（衛滋、希寧）和NRTI類（卡貝滋、克為滋）具有抗藥性，各佔2-3%。PI類的藥物（快利佳、瑞塔滋）的抗藥性比率很低，不到1%。

有抗藥性，治療失敗機率高

台大醫院的研究也顯示，如果未服藥的感染者、本身的HIV已具有中度以上的抗藥性，醫師若選用含有衛滋或希寧的雞尾酒療法處方，第一年會治療失敗的風險大約四成；醫師若選用含有快利佳或瑞塔滋的雞尾酒療法處方，第一年會治療失敗的風險則大約只有兩成。

台灣未服藥的HIV感染者，沒有例行檢查抗藥性。在不知道患者是否有抗藥性的情形下，醫師開立處方時，如果擔心抗藥性影響治療效果，選擇快利佳、瑞塔滋，會比選擇衛滋、希寧多些勝算，讓治療成功的機率再提高一些。

所以開始吃藥，應該選快利佳或瑞塔滋比較好嗎?

選什麼藥，有很多考量，抗藥性只是其中一項。台灣未服藥感染者，有抗藥性的比率畢竟只有5%，對衛滋或希寧有抗藥性的比率只有2-3%，其中又只有一部份是中度以上的抗藥性，有中度以上的抗藥性也不一定就會治療失敗。整體來算，醫生開衛滋或希寧，頂多1%左右的失敗機率，風險是很低的。

選擇藥物更重要的考慮，在於服藥方便性、急性副作用、長期副作用等等。藥物如果服用不方便、吃完不舒服，更容易因為配合度差、不好好吃藥，導致抗藥性的產生。這些因素都要列入考慮、綜合評估。

我每天按時吃衛滋或希寧，超過半年，病毒量卻還測得到，是抗藥性的關係嗎?

沒錯，很可能是抗藥性。你可能有是「傳染來的抗藥性」，是那2-3%病毒本身就對衛滋、希寧有抗藥性。你會覺得很倒楣，得HIV還加贈抗藥性，禍不單行。不過請勿灰心，只要醫生幫你抽血做抗藥性檢測，找出沒有抗藥性的藥物，重新開立一個適合你的處方，還是可以跟其他沒有抗藥性的HIV感染者一樣，把病毒控制得很好。

有什麼方法可以避免、預防抗藥性嗎?

第一招：好好吃藥。如果你有「傳染來的抗藥性」，表示抗藥性的基因已經深植在HIV病毒裡，跟你共生共滅，不管吃什麼保健品、用什麼草藥，都沒有辦法把抗藥性趕出家門。唯一的方法，就是找出合適的雞尾酒療法處方，全力配合服藥，把病毒牢牢壓制住，不要讓病毒有任何死灰復燃的機會。因為病毒假如沒被控制好、再進一步產生基因突變，變成多重抗藥性，就可能讓第一線、第二線、甚至第三線的藥物都跟著「全滅」，變成無藥可醫。聽起來很恐怖，不過其實只要好好吃藥、把病毒控制在測不到的範圍，就不需要擔心抗藥性會發生。

第二招：安全性行為。不少病友的性行為對象，同樣是HIV感染者。如果對方尚未服藥，就有5%的機率有抗藥性，可能透過無套性交傳染給你，影響你的治療。如果對方已經服藥，除非病毒量控制得很好，否則還是可以把抗藥性透過無套性交傳染給你。萬無一失的方法，就是使用保險套。我常跟病人說，得了HIV還是要用保險套，不是為了別人，而是為了保護自己，除了預防抗藥性，還可以預防梅毒、淋病、菜花、披衣菌、C型肝炎這些難纏的性病上身。即使對象同樣是HIV感染者，我還是建議要用保險套，以避免抗藥性交叉傳染。

延伸閱讀：

初次見面：雞尾酒藥物該怎麼選?

HIV抗藥性鑑定Part I: 給從未服藥的感染者

HIV抗藥性鑑定Part II: 給正在服藥的感染者

案例討論：口交傳染HIV

留言版偶爾會有讀者詢問：『口交真的會傳染HIV嗎? 真的有案例嗎?』

徵得患者同意，我在這裡分享今年看診的新個案，用化名 (小新) 描述他因口交感染HIV的故事：

「小新是年輕的大男生，定期每半年會做匿名篩檢。去年4月檢驗陰性，10月再去檢驗，報告變成HIV陽性。他傻眼了，這段時間只有跟Y君在一起，而且只有幫Y君口交一次，從未有口交以外的性行為。小新回顧那次口交：他本身有牙周病，口交過程有吃到Y君的前列腺液、但沒有接觸到精液。難道Y君是感染者，透過口交把HIV傳染給他?

他把事情告訴Y君。Y君自覺身體健康、從沒做過篩檢，於是在小新建議下，也去做了匿名篩檢。檢驗結果：HIV陽性。意外的是，Y君的CD4只剩20幾顆，病毒量超過10萬，顯示Y君感染HIV應該有一陣子了，已經到了發病的階段。醫生立刻要求Y君開始接受雞尾酒療法。」

案例討論：

口交的任一方有HIV感染，就可能傳染HIV給對方。事實上已經有不少因為口交傳染HIV的案例報告。小新是幫Y君口交的一方，Y君的血液、精液、前列腺分泌物當中的HIV，就可能經由口交，從小新的口腔黏膜進入小新體內。

口交傳染HIV的機率是多少還不清楚，只知道機率低於無套肛交和無套陰道交，所以一般不會把口交視為高風險的性行為。雖然風險不高，小新卻還是被感染了，為什麼? 分析起來，小新有以下幾項危險因子：

1. 小新本身有牙周病：牙周病常造成有牙齦周圍有發炎、小傷口。如果幫別人口交的一方，自己口腔、喉嚨或嘴唇周圍有破皮或傷口，對方的HIV就比較容易乘隙而入。

2. 小新口腔接觸到Y君的前列腺液：精液和前列腺液都是含有高濃度HIV的體液，對方在口腔中射精、或是前列腺分泌物，會增加口交感染HIV的機率。

3. Y君的HIV病毒量高：對方血液的HIV病毒量超過10萬、尚未治療，通常精液和前列腺液中的HIV濃度也很高，使接受方感染HIV的機率大增。

這個真實案例的教訓：

1. 口交是低風險行為，但不是零風險。特別是你有口腔疾病、接觸到對方精液或前列腺液、對方HIV病毒量高的時候，就很有可能造成感染。

2. 對方有沒有HIV，是看不出來的，Y君不是特例。外表健康，可能已感染HIV數年。CD4超低、病毒量特高，自己卻不知道已被HIV感染，這樣的故事已一再上演。不管對方是誰，發生性行為之前，一定要做好安全措施；即使是口交，也要使用保險套，才能把風險降到最低。

延伸閱讀：HIV的傳染途徑：破除迷思