2011年8月3日 星期三

HIV感染者出國前的準備(1)--服藥篇

阿全開始服用雞尾酒療法已經半年,身體狀況不錯。最近老闆通知他,因為工作需要,要派阿全去美國紐約出差一個月。阿全開始擔心出國引發的種種問題…

1. 我適合出國嗎?

適不適合出國因人而異,很難一概而論。醫生通常會考慮以下兩點:

(1) CD4多高?假如低於200顆/µL,通常都不建議出國,以免在國外感染病菌影響健康,或是在國外發病難以處理。假如在200到350顆/µL而且沒服藥,出國又會超過一年,最好先開始服藥,以確保在國外期間身體狀況不會走下坡。除上述情形外,出國一般不會有什麼顧忌。

(2) 剛開始服藥嗎?不管CD4多少,剛開始服藥的前三個月,容易有些副作用、藥物過敏的問題需要及時處理,最好不要在這時候出國,以免在國外出狀況手忙腳亂。

特別強調,上述這些並不是『禁令』。每個人出國的地點、時間長短、目的、必要性,通通不一樣,真的必須逐案考慮。比如說老闆派你去東南亞長駐,違抗命令會丟工作,即使你CD4只有90顆/µL、才剛開始服藥一星期,醫生應該還是會盡量想辦法幫助你順利出國,遠距離遙控你的服藥狀況和健康情形。或者你只是去香港兩天一夜購物遊,不會上山下海、不會亂吃路邊攤,就算CD4低於200顆/µL,只要身體狀況還算穩定,醫生大概也沒理由叫你不要去。

2. 手上只剩半個月的藥,出國期間藥就會吃光,該怎麼辦?

遊戲規則:出國前憑機票影本連續處方籤,可以領兩個月的藥

假如你出國前剛好要回診,就帶著機票影本去看醫生,這樣一次就可以領到兩個月的藥。電子機票可以,但請先列印出來。假如沒帶機票影本,就只能拿一個月的藥。

假如你出國前沒有要回診,而只要使用連續處方籤去醫院領藥,通常是帶著連續處方籤和機票影本去批價櫃台,告知要出國,讓批價人員登錄在電腦系統,就可以領到兩個月的藥。不過各醫院作法可能會有點差異,所以最好先打電話去詢問門診服務台或個管師,確定處理流程。

3. 如果出國超過兩個月,領藥該怎麼處理?

在台灣健保的遊戲規則下,你看診一次最多就只能領到兩個月的藥 (憑機票影本及連續處方籤),一起帶出國。連續處方籤的第三個月,可以由家人或朋友代領,郵寄去國外給你,或是託人帶去給你。代領的人要憑你的健保卡和連續處方籤,才能領到藥,所以記得把這兩樣東西留給要幫你代領的人。

超過三個月就沒輒了,因為你人在國外、無法親自就診,就不能使用健保在台灣拿藥,醫生如果放水會違反健保局規定,健保局還可能勾稽出入境資料,發現你就診時還沒回國,就據此核刪這筆費用,害醫生被扣薪水。你可以選擇用自費身份,讓家人幫你看診拿藥,可是一個月的藥費兩萬到三萬,三個月就是六萬到九萬,可能比國際線的來回機票還貴,很多人乾脆請假回台灣看診,還比較省錢。

4. 聽起來很麻煩,我要長期出國,該怎麼辦?可以乾脆停藥嗎?

有長期出國的計畫,務必先跟主治醫生討論對策,商量怎麼領藥、寄藥或送藥,多久該返台回診、抽血,把前述那些自費藥價、機票錢的事情,好好計算一遍,還有在國外發生問題時,如何跟國內的個管師或醫師聯絡諮詢。

如果真的不方便定期回台灣,逼不得已時,也是有醫生決定讓患者在出國期間停藥,前提是CD4要夠高 (比如說500顆/µL以上),然後要定期追蹤CD4,比如說每半年或一年在台灣或國外檢驗CD4,以免在國外出現發病的情形。

假如要停藥,必須聽從醫生指示。為了避免抗藥性產生,先停哪一種、後停哪一種、或是兩種一起停,都是有學問的,務必由醫生決定,切勿自己任意停藥,才不會發生抗藥性、後悔莫及。

5. 目的地跟台灣有時差,服藥該怎麼辦?

這是很實際的問題。比如說,阿全每天晚上11點吃一顆克為滋+希寧,到美國紐約有12小時左右的時差,假如繼續維持台北時間服藥,會變成美東時間早上11點吃一顆克為滋+希寧,整個下午暈頭轉向可能會影響工作。但是,假如阿全原本是早晚各吃一次卡貝滋+快利佳,因為兩地時差剛好是12小時,繼續維持台北時間服藥,在紐約還是早晚同樣時間各吃一次就好,不需要做改變。

從上述的例子,你會看到,決定因素在於:每天吃幾次、時差幾小時。因此,即使是同樣的處方,仍會因為目的地是美國、歐洲、澳洲,隨時差不同,處理方法也不一樣。以下提供幾個參考原則:

(1) 短期出國,盡量照台北時間繼續吃,以免回來後又要調整。
(2) 長期出國,盡量調到當地時間吃,才會可長可久。
(3) 假如要調整,可以往前或往後移,每天最多平移3小時。如果每天服用兩次以上,要維持每天內的服藥間隔不變(比如說12小時一次的,還是維持12小時一次,隔天才能整個平移3小時)。出國前就可以開始調整。

舉例來說,阿全要坐台北時間星期六晚上的飛機出發,預計美東時間星期日的早上抵達紐約。他想把克為滋+希寧調整到美東時間晚上11點吃,可以如下這樣移:

星期四--正常在台北時間晚上11點吃
星期五--移到台北時間晚上8點吃
星期六--移到台北時間下午5點吃
星期日--移到台北時間下午2點在飛機上吃 (=美東時間星期日凌晨2點)
星期日(美東時間)--移到美東時間晚上11點吃

假如阿全吃的是卡貝滋+快利佳,早上8點和晚上8點服用,跑去差6個小時的法國,則可以如下這樣移:

星期五--正常在台北時間早上8點和晚上8點吃
星期六--移到台北時間早上11點和晚上11點吃(=法國時間星期六凌晨5點和下午5點)
星期日--移到法國時間上午8點和下午8點吃

這種『3小時平移法』,是常用並且安全的快速調整法。不見得一定要3小時,前後移動30分鐘、1小時、2小時都可以,只要每天平移不超過3小時就好。要使用『3小時平移法』,務必先沙盤推演一番,預想每天會在何時何地吃藥、做好準備,免得讓自己落到半夜爬起來吃藥、或是要在飛機上吃藥卻發現藥在托運行李裡的窘境;而且要做小抄隨身攜帶,否則很容易被時差搞糊塗,最後還是吃錯時間或漏吃劑量。

6. 出國還有其他要注意的服藥相關事項嗎?

首先,還是要碎碎念服藥順從性。我最近回國後,跟一位曾看診的病人聯絡上,發現他上個月跟男友去東京玩了七天七夜,期間自行停藥,一顆藥都沒吃。他的理由是:『玩得很累,行程很多,怕吃藥會讓自己沒有精神和體力去玩。』我聽完火冒三丈,還必須克制怒氣跟他解釋任意停藥的嚴重性。他的男友原先不知情,以為他有乖乖服藥,知道真相後則是深感歉疚,唯恐東京之行鑄成大錯。現在要看下次抽血的病毒量,決定是否做抗藥性檢測了。

根據英國的一項小規模研究,到美國旅遊的HIV感染者當中,有5%未經醫生指示、自行停藥,其中有人因此產生抗藥性。出國旅遊有太多藉口可以不按時吃藥:玩得太高興了忘記吃藥、玩得太晚太累忘記吃藥、藥放在旅館裡忘了帶出門、在遊覽車上吃藥怕被其他乘客發現、認識了新朋友無法脫身去吃藥,不勝枚舉。任意停藥、忘記服藥的藉口千萬種,只是最後要承擔後果的,還是你自己。因此,提醒要出國的感染者,務必記得『吃藥沒有放暑假這回事,把『按時吃藥』列入必玩清單,最好還可以請知情的同行親友幫忙提醒。

假如因為玩樂,誤了時間或忘記是否吃過,記得『寧可多吃,不要少吃或漏吃,多吃一個劑量、或兩個劑量時間很接近,都不至於出現什麼嚴重副作用或後果;反而是少吃或漏吃一個劑量,就有可能讓病毒乘隙產生出抗藥性。

另外,最好把HIV藥物放在隨身行李,不要放在托運行李,以免托運行李被航空公司延遲或寄丟,陷入無藥可吃的局面。另外,世界上還有少數國家不准許HIV感染者入境,萬一在海關檢查行李時發現有HIV藥物,可能會被這些國家的移民單位遣送出境。大件的托運行李容易被查,這也是為何建議把藥放在隨身行李。

是否應該帶著處方籤、藥袋和藥罐?哪些國家有入境限制?這些跟入境相關的問題,將在下一篇討論。

4 則留言:

匿名 提到...

羅醫師您好,有關出國攜帶HIV藥物的問題想請教您,您建議將藥物攜帶在隨身包中,因為行李容易被檢查;但如果藥量較多時,放在隨身包不是也很明顯,通過X光機時會不會更容易被看出來?

之前看過露得、權促會、和紅絲帶的網站,都有建議分開放置,例如權促會線上諮詢(NO.324)的版主回答:
「建議你隨身攜帶上飛機的藥物,是一天或者兩天的份量即可,其他的放在行李箱托運」

不知是否是因為藥量多寡,而建議不同的攜帶方式?

羅一鈞 提到...

我建議放在隨身行李,是因為托運行李偶而會被寄丟或延遲,要確保身上有足夠的藥量可以撐到托運行李寄到。行李被檢查的部分,絕大部分的國家都沒有問題,就算檢查到帶著HIV藥物也不會對你怎麼樣,要注意的是少數對HIV有嚴格入境限制的國家。有的國家扒手盛行(比如說義大利),隨身包反而更容易被偷,那全部帶在身上反而又不好。依這樣的原則去考慮,看出門時間長短,要分開放、全部放,都有道理。

匿名 提到...

羅醫師您好,這篇寫的非常有幫助。謝謝。可否請問羅醫師有沒有感染者從事潛水運動這方面的建議?對於氮氣吸收或是水壓,或是海洋活動難免的割傷受傷處理,有沒有特別需要注意的地方?謝謝。

羅一鈞 提到...

沒有看到跟氮氣或高壓有關的研究,應該跟HIV沒什麼關連。只是如果在海洋活動遭割傷出現傷口,CD4<200的感染者會比較不容易好,還有可能污染到海洋中的分支桿菌引起嚴重感染,最好等CD4夠高再去從事海洋活動。假如真的割傷發生傷口,當下要盡快用優碘消毒、用乾淨紗布或繃帶包好,假如發生紅腫加劇、化膿或發燒,就跟感染科主治醫生聯繫,及早治療和處理。(我們感染科不是只看HIV,感染科也看傷口感染的。)