2010台灣HIV治療指引導讀(3)--免疫重建發炎症候群

版主說明：免疫重建症候群是雞尾酒療法開始的初期常遇到的狀況，特別是頭三個月內。在這份治療指引的第一章裡，有一段簡要的說明了什麼是免疫重建發炎症候群。節錄於此，提供讀者參考。

【免疫重建發炎症候群】

(Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)

HIV感染者在接受抗愛滋病毒藥物治療後，部分病患會出現明顯的病理性的發炎變化，發生時往往病毒量已有明顯下降而淋巴球數開始回升，因此臨床專家稱之為免疫重建發炎症候群。免疫重建發炎症候群的發生率，如果是已經發生過伺機性感染的病患，其發生率可能在15-45%之多，如果是針對所有開始接受抗愛滋病毒藥物治療的所有病患，其發生率大約是15-25%。

免疫重建發炎症候群的病症，因人因病而異。最被經常提及會產生免疫重建發炎症候群的伺機性感染，包括：結核病、禽型分枝桿菌和隱球菌感染。病患被診斷患有這些伺機性感染，接受相關的抗微生物製劑治療後，病症改善；但是，再加上抗愛滋病毒藥物後，可能再度出現發燒、淋巴腺腫大、肺炎、腹膜炎等病症，甚至出現神經系統的病變或惡化。另外，有些病患初使用抗病毒藥物時並沒有跡象顯示發生伺機性感染，但是在開始使用抗病毒藥物的一段時間內(好發生在使用抗病毒藥物的六個月內)，反而發生了伺機性感染，例如結核病。

免疫重建發炎症候群的發生時機，大多是在開始接受抗愛滋病毒藥物的三個月內，不過，可能短至開始服藥的幾天內，也可能長達一年以後。

免疫重建發炎症候群的發生原因，目前仍不清楚，觀察結果顯示：病患在接受抗愛滋病毒治療後病毒量下降、免疫功能逐日改善，過去潛在的感染此時可能因為免疫系統改善到足以產生發炎反應，或者病患已經接受伺機性感染的治療一段時間後，伺機性感染已經獲得適當的控制，病患體內的免疫系統改善到產生過度的發炎反應。免疫重建發炎症候群的發生危險因子，研究顯示病患開始接受抗愛滋病毒藥物時的淋巴球數越低，發生的機會越大；發生時通常病毒量也有明顯的下降；至於淋巴球數的上升量或者淋巴球數比值是否相關，不同研究間差異歧見仍大。

免疫重建發炎症候群發生後的處理方式，目前仍然缺乏一致的建議。多數的處理針對伺機性感染，則持續治療；針對過度的發炎反應，則視嚴重程度使用抗發炎藥物，例如：類固醇。不過，這些藥物的使用必須平衡考慮治療可能衍生的副作用。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2010台灣HIV治療指引導讀(2)--初次用藥的選擇

關於初次治療的HIV感染者之用藥選擇，是參考美國衛生部的治療建議，並且兼顧國內現有藥物種類，提出治療建議供臨床醫療人員參考。從A類選一種，再從B類選一種，組合這兩種藥物，就是標準的雞尾酒療法處法。

【推薦的首選處方】

A類--非核苷酸反轉錄酶抑制劑或蛋白酶抑制劑

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：
Efavirenz

蛋白酶抑制劑：
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次二顆，每日服用兩次）
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次四顆，每日服用一次）
Atazanavir （300 mg） / ritonavir （100 mg）(每日一次)

B類--兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合

Abacavir + lamivudine （Kivexa®複方）（一次一顆，每日服用一次）
Zidovudine + lamivudine （Combivir®複方）（一次一顆，每日服用兩次）

【推薦的替代處方】

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：Nevirapine

蛋白酶抑制劑：Atazanavir （200 mg）（一次二顆，每日一次）

兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合：Didanosine + lamivudine（一次共三顆，每日一次）


特別說明：

1. Abacavir + lamivudine並未被美國列為首選藥物組合，因為西方人發生abacavir 過敏反應的風險較高。Abacavir 過敏反應好發的時間大約是開始使用藥物的2-4週，特別是10-14天左右。根據臺大醫院的臨床觀察和基因型的研究發現，台灣發生abacavir過敏反應的機會大約在0.5%以下，有別於在西方人發生率大約是5-8%。差異的原因是國人帶有和發生abacavir過敏相關的基因型（HLA B*5701）的頻度很低（低於1%）。因此，我們還是將abacavir + lamivudine列為首選藥物。

2. Zidovudine + lamivudine的使用，必須在治療追蹤過程中留心貧血的發生，特別是CD4淋巴球數低於200 cells/μl。

3. 開始治療的首選藥物，究竟選用蛋白酶抑制劑或者非核苷酸反轉錄酶抑制劑，目前並無定論。兩種不同的組合各有優缺點，含蛋白酶抑制劑藥物組合的優點是：較不易發生抗藥性；其次是可以保留非核苷酸反轉錄酶抑制劑供往後使用。但是缺點主要是腸胃道不適、藥物顆粒較多、服用的食物限制、脂肪位移、血脂肪異常及胰島素抗性等新陳代謝副作用；而蛋白酶抑制劑發生藥物與藥物之間交互作用潛在風險高。目前第一線的蛋白酶抑制劑，都必須和低劑量的ritonavir合併使用，藉由ritonavir抑制所合併使用蛋白酶抑制劑的代謝維持其較高的血中濃度。

4. 初次使用非核苷酸反轉錄酶抑制劑時遭遇抗藥性的機會，根據台大醫院2007-2009年的調查大約是4.7%，並沒有較2004-2006年的調查高。因此，在國內第一線的非核苷酸反轉錄酶抑制劑(efavirenz、 nevirapine)還是可以選擇做為抗病毒藥物組合。

5. 靜脈藥癮者抗愛滋病毒藥物的使用時機，原則上和其他的病患沒有太大的差異；但是，靜脈藥癮者可能參加減害計畫，服用美沙冬，因此，選擇抗愛滋病毒藥物的種類，必須留心蛋白酶抑制劑與非核苷酸反轉錄酶抑制劑會降低美沙冬的血中濃度，造成長期使用的患者發生戒斷症候群。另外一個同樣重要的考量是，許多靜脈藥癮者無法定期返診、藥物遵囑性差、常合併慢性C型肝炎等。

6. Lopinavir/ritonavir容易引起高血脂，長期高血脂會增加心血管疾病的風險。因此，如果選擇這個藥物，臨床醫師和個案管理師必須評估有無心血管疾病家族史，並且要鼓勵感染者戒菸；如發生高血脂，需要使用降血脂藥物，必須謹慎選擇始用和追蹤，避免使用simvastatin（Zocor）、lovastatin（Delipic）。

7. 未曾接受過抗病毒藥物治療的感染者，如果開始接受含有nevirapine的藥物組合之前，男性感染者的CD4高於400 cells/μl，女性的CD4高於250 cells/μl時較容易發生藥物性肝炎。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機

2010台灣HIV治療指引已經公布在疾病管制局的網站上，可以全文下載。這份指引由台灣治療HIV的專家共同編撰，今年已經是第三版，內容增修不少，足可說是當代的中文HIV治療寶典。我有幸作為編撰群，知道整個過程耗時近一年，相當仔細周到。對於HIV醫療有興趣的版友不妨花點時間念一念，必定功力大增。

由於全文200多頁，又是pdf檔，不容易用搜尋引擎查閱，我將針對幾個重要的子題，擇要分次轉錄在版上，供讀者參考。

【開始使用抗病毒藥物治療時機】(第1章13-14頁)

對於已經發生美國疾病管制局所界定愛滋病相關病症(加上台灣國內和東南亞特有的青黴菌[Penicillium marneffei]感染)的病患，我們建議應協同個案管理師在與病患解釋抗病毒藥物的好處與可能遭遇的副作用以後，儘快開始使用抗病毒藥物治療。

對於無症狀的感染者，如果CD4淋巴球數已經低於200 cells/μl，則應儘快衛教病患，開始使用藥物，以減少發生伺機性感染和死亡的風險。

對於沒有發生任何相關愛滋病症的感染者，最近幾個大型的跨國、多中心的觀察研究顯示，在較高的CD4淋巴球數(350-500 cells/μl)開始使用高效能抗病毒藥物的病患，相較於在CD4淋巴球數低於350 cells/μl 才開始使用藥物治療的病患，較不會發生伺機性感染或死亡。

因此，對於病患CD4淋巴球數低於350 cells/μl，但仍高於200 cells/μl的病患，目前也是建議開始抗病毒藥物治療。但是，如果這類病患尚未準備好開始用藥，我們可建議病患在三個月後，再返院追蹤病毒量和CD4淋巴球數，並在其間提供相關治療資訊，督促病患加強疾病與藥物認知，待病患已經準備好時，才開始用藥。

對於CD4>350 cells/μl以上的病人，病毒量的高低是另外一個參考指標。如果連續檢驗的病毒量都高於100,000 copies/mL時，我們建議要留意定期追蹤CD4的淋巴球數變化，因為病毒量高，所造成CD4淋巴球數破壞也較快。

一般對於CD4>350 cells/μl以上，而且沒有病症的感染者，是否應該開始使用抗病毒藥物治療，目前仍缺乏足夠的研究證據支持早期開始用藥，用藥前應由醫師評估病人情況，與病患討論並確認其服藥順從性。

特殊族群：

孕婦--對於所有的愛滋病毒感染的孕婦，不論CD4淋巴球數，都應配合婦產科醫師的追蹤照護，儘快開始高效能抗病毒藥物治療。值得注意的是，用藥上必須是標準三種抗病毒藥物的合併，而不是僅有使用過去建議的zidovudine或nevirapine單一藥物或兩種藥物合併，因為三種抗病毒藥物的合併治療效果優於單一藥物或兩種藥物合併。孕婦的抗病毒處方必須避免使用efavirenz，因為efavirenz在動物實驗中有致畸胎的風險。懷孕過程中，孕婦服藥後的血中病毒量已經檢測不到時，再配合排定時程進行剖腹產，可以大大降低新生兒被愛滋病毒傳染的風險。

腎病變--愛滋病毒感染可能會造成感染者出現腎病變，主要以腎功能下降和大量的蛋白尿為表現。抗病毒藥物的治療抑制病毒複製後，可以改善腎功能和蛋白尿。因此，不論CD4淋巴球數，當病患併發愛滋病毒感染相關的腎病變時，應儘快開始抗病毒藥物治療。

B型肝炎--目前台灣地區愛滋病毒感染者的B型肝炎病毒合併感染盛行率大約是20%。根據國內外的研究顯示，合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，發生急性肝炎和慢性肝炎併發症和因肝病致死的風險，較單純只有愛滋病毒感染的病患來得高。愛滋病毒感染治療藥物中lamivudine、emtricitabine和tenofovir，是同時具有抑制B型肝炎病毒複製的效果，故使用此類藥物可以減少急性肝炎發作和降低慢性肝炎併發症的風險。因此，tenofovir目前在國內的使用建議，必須是B型肝炎病毒已經對於lamivudine產生抗藥性，或愛滋病毒對於其他核苷酸反轉錄酶抑制劑產生抗藥性，但仍對於tenofovir具有感受性時，才能使用。

但是在國內，目前對於合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，開始使用往往僅含有一種對B型肝炎病毒具有抑制效果的zidovudine + lamivudine或abacavir + lamivudine的抗愛滋病毒藥物組合時，我們必須留心B型肝炎病毒在治療過程中對於lamivudine產生抗藥性的機會。因此，我們也建議醫療人員必須和病患討論定期每年檢測一次B型肝炎病毒量，和偵測是否產生抗藥性。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

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