2010年3月31日 星期三

希寧和睡眠


在雞尾酒療法的藥物當中,希寧算是令人又愛又恨的藥物。一天一顆使它成為最方便的選擇,但是它對於睡眠的影響,卻常令病友抓狂。希寧可以讓人失眠、做惡夢、感覺大腦秀逗、注意力無法集中、記憶力變差、辨認力變差,嚴重時可以造成焦慮、憂鬱、暈眩、混亂和幻覺。

服用希寧的病友有高達50%以上,會多多少少出現一點前述症狀。第一週通常最嚴重,尤其開始服藥的頭三天,是種失去自我控制的感覺,想睡睡不好,醒著又無法集中精神。有很少數人完全受不了頭幾天的副作用,選擇換藥。不過如果能撐過第一週,通常後面的日子會越過越好,越來越没感覺。雖然如此,大部分出現副作用的人都覺得無法回復到未服藥前的睡眠狀況,即使改善還是不同以往,只是選擇適應下去而已。

誰會發生這些副作用?早自希寧上市以來,科學家就知道血中希寧濃度高的人,容易發生副作用。每個人肝臟代謝的能力不同,難以預知誰的肝臟代謝會讓希寧在血中濃度偏高,所以只能碰運氣。由於空腹服用希寧,吸收會弱一點,所以發生副作用的人,我們會建議服用希寧前至少3小時不要吃東西,尤其不要吃宵夜,喝水或飲料則沒關係。讓胃裡面乾乾淨淨,這樣服用希寧後血中濃度會低一點,減少副作用的發生及嚴重程度。

希寧對睡眠的影響是多重的。一方面是讓入睡時間延長,即使躺在床上許久,還是輾轉難眠。另一方面,讓熟睡時間縮短,反覆作夢。這兩種都算失眠或俗話所說的「睡不好」,可以用以下兩個簡單問題來檢查自己的狀況:

1. 過去一個月當中,你通常每晚要花幾分鐘才能入眠?
2. 過去一個月當中,你覺得通常每晚實際睡著的時間是幾小時?(跟躺在床上的時間不一樣)

第1個問題的答案,最好是15分鐘以內,如要花60分鐘以上才能入眠則算嚴重。第2個問題的答案,最好是7小時以上,如果每晚實際睡著不到5小時則算嚴重。

如果用腦波來做睡眠分析,希寧對睡眠的影響一般在服藥後兩週達到最大,之後睡眠品質漸漸改善,自己會覺得變好了還算滿意,但是腦波回復不到未服藥前的睡眠狀況。長期會不會有什麼影響?這十年來的觀察研究,並未發現這些症狀會造成精神疾病(例如重度憂鬱症或廣泛性焦慮症) 發生,目前來說還是個安全的藥物。

安眠藥物對於希寧引起的不良睡眠品質,有短期幫助。可以縮短入睡時間,增加一點熟睡的長度。常用的藥物包括安定文(Ativan) 、悠樂丁(Eurodin)和使蒂諾斯(Stilnox)等。前兩者比較容易產生依賴性(所謂的「上癮」) ,突然停止服用會發生反彈性失眠和戒斷症狀 。使蒂諾斯(Stilnox)則不易出現依賴性,而且藥效很快,對誘導入睡的效果比較顯著,但是服藥後没過幾分鐘就可能出現自制不能、短暫失憶、夢遊等症狀,因此最好服用後立刻在床上躺平,不要在四處晃來晃去,以免發生危險。這些安眠藥物是短期對策,如果希寧引起的睡眠問題必須一直安眠藥物來控制的話,畢竟不是長久之計,很可能是要吃一輩子的,此時還是考慮更換雞尾酒療法處方,以免安眠藥吃久了上癮,難以脫離。

針對新服藥的感染者,去年有西班牙的研究發表,用漸進式的劑量增加方式,減少病友在頭兩週出現副作用的機會。他們在第一週只服用200毫克(正常劑量的三分之一) ,第二週增加到400毫克,第三週增加到600毫克(正常劑量) 。跟從頭到尾服用正常劑量的病友相比,這樣的漸進式劑量增加可以讓頭兩週的副作用發生機率降低一半左右,例如頭暈的機率從66%降到33%,睡眠品質不良的機率從46%降到21%,注意力難集中的機率從23%降到9%。重要的是,這樣的漸進式劑量增加並沒有觀察到病毒控制不好或是發生抗藥性的情形。

雖然這個研究的對象只有100多人,還需要更大規模的研究來佐證「抗藥性不會增加」的結論,但是用漸進式的劑量增加方式確實可以降低希寧的副作用發生機會,如果治療效果和抗藥性方面都能確定安全無虞的話,日後應該會成為開立希寧的新潮流,值得期待!

13 則留言:

匿名 提到...

羅醫師

我兒子6歲 一向好動
3月8日我去看中醫
就沒來得及喊住他時
他就摸了放置在盒子用過的針灸
他說被刺到了

我不懂要如何做處理
只是看他的拇指沒流血 就帶他去洗手
不知道應該要把血擠出

我非常自責
很擔心他感染了疾病
我想帶他去檢查
請問
1. 有那些病會透過血液感染? 須要做那些檢查? 如果自費會很貴嗎?
2. 什麼是愛滋病匿名檢查? 不是匿名的檢查的影響是什麼?


心情低落的母親

羅一鈞 提到...

檢查愛滋病毒(HIV)、梅毒、B型肝炎和C型肝炎。匿名篩檢會不太合適,因為抽血的人可能不太熟悉怎麼幫6歲小孩抽血(會動來動去),建議還是去醫院掛小兒科檢查,如果有小兒感染專科更佳,可以解答你的一些問題。自費四項加起來應該一千元有找。

匿名 提到...

羅醫師你好

我的個管師跟我說並不需要每天服藥,她說一個禮拜吃五天藥就可以有效的壓制住病毒,是真的嗎??

羅一鈞 提到...

你個管師講的,是一個波士頓的研究,五天吃藥、兩天放假,英文是Five-On, Two-Off,簡稱FOTO。他們找了30個原本就靠服藥控制病毒量測不到的病人,分成三組,每組10人,分別給希寧、衛滋、蛋白酶抑制劑,用這種五天吃藥、兩天放假的方式,治療一年。結果發現,吃希寧的那10個人,病毒都控制得很好,其他兩組則有人病毒量上升,必須改回每天吃藥。

波士頓的10個病人一週吃希寧五天表現很好,沒有辦法說服全世界醫生照做。你如果自行照做,不成功便成仁,出現抗藥性,希寧跟另外搭配的藥就會一併報銷,請三思而後行。

匿名 提到...

我吃希寧已經約8個月,配合使蒂諾斯(Stilnox),還是時常做夢,睡眠品質時好時壞,有時精神很差,感覺生活不像過去來的自在,有時感覺呼吸急促,我指感覺有點點小憂鬱的症狀,但是日子還是要過。想問醫生,我需要去看精神科醫生嗎?

羅一鈞 提到...

去找精神科聊聊沒什麼不好,可能是焦慮而非憂鬱,可以讓醫生區分一下。

匿名 提到...

醫生您好:
看過您的這篇文章後,有個問題想請問:

文章中提到使用希寧造成的失眠可以服用安定文改善,但由於雞尾酒療法不會只使用一種藥物,就我所知使用AZT的狀況下使用安定文,似乎會因為兩者皆是藉由肝臟的醛糖酸化(glucuronidate)作用來代謝而產生不好的作用,不知道醫生在這方面是否有所建議?

另外其他BZD類的藥物似乎除了上述的作用外,由於需先經肝臟細胞色素氧化作用(CYP)才能代謝,不知道是否能和PI類的藥物併用,尤其是有含ritonavir的藥物?又有些甚麼須要注意的?

感謝醫生的指教!

羅一鈞 提到...

AZT、安定文(Ativan,學名Lorazepam):藥理機轉上可能互相影響,但是程度太輕微,不足以影響到治療效果。

BZD(Benzodiazepines,即鎮靜劑、安眠藥的大類)和PI:PI可能增加BZD血中濃度,但只有diazepam、midazolam、triazolam 影響程度夠顯著,不建議使用,但這些都不是門診常用的安眠藥。常用的安定文(Ativan) 、悠樂丁(Eurodin)和使蒂諾斯(Stilnox),都可與PI併用。

匿名 提到...

我是在澳洲的澳客.目前正在接受START TRIAL.目前服用Atripla已經大概10天了.其實並沒有太多的副作用.對睡眠是有點影響.但是影響的天數不是很多.大概其中有一天不知道是因為心中有很多的煩惱還是藥物的關係.那天大概只睡了2小時.其他就是睡著了之後.半夜會醒過來.不過大概過了30分鐘之後還是可以睡著.至於頭暈噁心倒是還好.也沒有太多的腹瀉.或是紅疹.我的GP說如果已經服用了10天.沒有太多的副作用.未來大概也不會有太嚴重的副作用.我不知道是不是因為我的CD4還算高.病度量還很少的時候就開始服用的關係?

只是因為是一天一顆睡前的藥.所以一定要記得每天吃.我現在有設定鬧鐘每天吃藥.可能還是在服藥前期.所以不敢忘記.但是GP特別提醒一天一顆.習慣之後.忘記的機率會提升.所以要小心.目前這是最方便的藥.我也不希望讓它報銷或是治療失敗.

心情有時候還是很低落.不過我想應該不是藥物的關係.是我自己的關係.

現在只能抱著希望.希望未來一切有治癒的轉機

匿名 提到...

羅醫師您好.我是澳洲的澳客.想跟您分享一下目前服用Atripla之後的心得.我在服用Atripla之後的第三個星期回去門診抽血回診.CD4從原本的580微降到540.但是百分比從25%上升到36%.其實就像您其他文章說的.這樣的變化是正常的.醫師也說無需擔心.反正同一天的抽血.不同試管理的血液會有不同的變化.比較讓我驚奇的是.我之前病毒量大概5000.服用Atripla後的第三個星期抽血時.病毒量已經變成undetectable了.好像只有20左右.我覺得降的很快.不知道是不是因為提早服藥.提早治療的關係.幸運的是.我沒有太多的副作用.雖然會頭暈.不過因為在睡前服用.所以沒有對生活有太多影響.睡眠品質雖然有影響.但不至於非常嚴重.頂多10天內有一天真的睡不太著.可能是因為還是很多煩惱的關係.現在每天一顆藥.就當成維他命吃.只是必須時時提醒自己.絕對不能忘記服藥.有用手機設定鬧中提醒自己不可忘記.

讓我比較有點擔心的是用藥的時間.因為我基本上都設定晚上11點吃藥.可是有時候心情不好.或是朋友來找我.就會喝一堆酒.讓自己濫醉忘記這一切.但是我還是沒有忘記吃藥.只是會提早吃.例如因為怕自己一睡不醒.忘記吃藥.我就有一天晚上9點吃.然後隔天回覆到10點吃.隔一天變成10:30吃. 請問這樣1-2小時的微差會對治療造成影響嗎?

羅一鈞 提到...

只是1-2小時的時間差,不會影響治療效果。

匿名 提到...

想詢問,剛開始使用希寧的時候 身上的溫度會隨著氣溫變化而感受變化很強烈嘛 比如 現在出門時為大太陽 氣溫較高 體溫隨之升高 會像是有點發燒 或者在室內開冷氣 體溫隨之降低會冷這樣子;然後服用希寧之後,副作用是要多久才能降低?或是要多久才不會有副作用呢?!

羅一鈞 提到...

我沒有聽過希寧會引起這種感覺異常,所以不知道該如何回答你。跟你的主治醫生討論看看吧,是否有其他原因。