2010年4月18日 星期日

HIV、卡波西肉瘤和HHV-8(人類疱疹病毒第8型)


從HIV發現之初,癌症就始終沒在愛滋病的各種恐怖表現裡缺席過,其中最有名的是卡波西肉瘤。

記得在1990年代的電影「費城」裡,湯姆漢克斯扮演的同志律師,就是在臉上出現一個個紫色的卡波西肉瘤,才被律師事務所的同事認出有HIV,引發後續一連串的工作人權爭議。早年公共衛生的宣傳品,喜歡放可怕的皮膚照片提醒民眾愛滋的可怕,卡波西肉瘤就是愛用品。「卡波西肉瘤在身體無預警的冒出」這樣的恐懼,經常被愛滋文學的作家拿來當成故事的轉折點,象徵美好身軀的腐壞,免疫系統的崩潰。像是一記喪鐘,隨之而來的是撲天蓋地的身心痛苦,與臨終前周遭親友的悲傷嘆息。

卡波西肉瘤,這個名字的由來,是名叫『卡波西』(Kaposi)的匈牙利皮膚科醫生在1872年首次報告的一種軟組織惡性腫瘤,由於醫學上『軟組織惡性腫瘤』的專有名詞是『肉瘤』(sarcoma),所以就把這種腫瘤叫做『卡波西肉瘤』(Kaposi sarcoma)。中文翻譯不是很理想,其實卡波西肉瘤並非『肌肉』長出的腫瘤,而是血管長出的腫瘤,正確歸類其實是『血管瘤』。因為腫瘤中的血管很多卻走向彎曲混亂,累積很多血液,有點像靜脈曲張一樣,所以看起來紫紫紅紅的。

附帶一提,『惡性腫瘤』跟『癌症』是一樣的東西,只是兩種說詞。因此,卡波西肉瘤是一種癌症,在台灣的健保系統裡,跟其他癌症(例如肝癌、肺癌、乳癌)一樣,經病理切片證實的卡波西肉瘤是列為重大傷病,可以領有重大傷病卡,擁有就醫免部分負擔的優惠。

1872年匈牙利醫生發現卡波西肉瘤時,還沒有HIV,這種疾病極為罕見,歸納這些少數個案,發現往往是來自非洲、或是年紀較大的人。直到1980年代卡波西肉瘤、肺囊蟲肺炎等怪病,在美國西岸和東岸如滾雪球傳開,年輕人紛紛中箭落馬,兩種病雙雙被定義為典型愛滋發病疾病,卡波西肉瘤才正式跟HIV掛上勾。

卡波西肉瘤是怎麼發生的?為什麼幾乎都是HIV感染者才會得?早年對卡波西肉瘤成因還不是很了解時,只是從流行病學角度,發現同樣是HIV感染者,同志出現卡波西肉瘤比率可以高達45%,靜脈藥癮者出現卡波西肉瘤的比率卻只有4%,分析行為因子,發現性行為對象越多者,發生卡波西肉瘤的機率越高,因此推測卡波西肉瘤跟性行為有關。經過科學家努力的研究,在1994年從卡波西肉瘤的組織中發現了新的病毒HHV-8(Human Herpesvirus-8, 中譯是人類疱疹病毒第8型),接著逐步發現這種HHV-8可以致癌的機轉,細節這裡不詳述。

HHV-8不是只有HIV感染者才會得,沒有HIV的人也會得到,但是由於HIV造成免疫系統逐步崩潰,讓身體管不住HHV-8,使HHV-8能夠坐大,把致癌的功力徹底發揮出來變成卡波西肉瘤,所以讓HIV感染者成為卡波西肉瘤的好發對象。台灣小規模的研究報告,發現在一般捐血者,HHV-8的陽性率是20%;HIV感染者的HHV-8陽性率,則是40%。但是根據台大醫院的報告,實際得到卡波西肉瘤的HIV感染者,只佔所有HIV感染者的7%而已,因此有HIV也有HHV-8,不表示就一定會得卡波西肉瘤,就像有B肝不表示就一定會得肝癌、有HPV不表示就一定會得子宮頸癌一樣,跟其他免疫因素、遺傳因子等,可能都有關係。

HHV-8這種病毒似乎可經由性行為傳染,甚至親吻也有報告可以傳染,但不易透過血液傳染或母子垂直傳染。這可以解釋為何卡波西肉瘤幾乎都發生在經性行為傳染的HIV感染者身上。由於HHV-8屬於疱疹病毒家族,過去有人嘗試用治療疱疹的藥物來治療卡波西肉瘤,可惜沒有什麼療效。因此卡波西肉瘤雖跟HHV-8息息相關,要治好不能仰賴控制HHV-8,而是要用其他治療手段。目前還沒有公認標準的HHV-8檢驗方法,台灣只有很少數研究單位以研究目的在做HHV-8的實驗。因此,請不要問我去哪裡檢驗自己有沒有HHV-8? 應該沒有任何醫院或檢驗所有提供這樣的檢驗。目前而言,知道自己有HHV-8,並沒有什麼治療上的意義,重點還是在於HIV。

二十一世紀的今天,雖然雞尾酒療法已經相當普遍,每年還是會看見幾位新診斷的HIV感染者,皮膚或口腔黏膜出現卡波西肉瘤,CD4通常都偏低,偶而會有並有CD4在200-300以上,還是出現卡波西肉瘤,不過這種免疫力較好的病友,卡波西肉瘤大致只侷限在皮膚,沒有侵入口腔或內臟。這些出現卡波西肉瘤的患者,都尚未接受雞尾酒療法治療,在服用雞尾酒療法藥物後,卡波西肉瘤通常就會從皮膚消失,甚至不留下疤痕。因此,尚未服藥的感染者,才需要擔心卡波西肉瘤。已經服藥、病毒控制良好的HIV感染者,就不需要擔心卡波西肉瘤。

從醫生的觀點來看,萬一HIV感染者得到卡波西肉瘤,可以是大事,也可以是小事,端看長出的部位在哪裡。如果只長在皮膚,靠雞尾酒療法把CD4拉高通常就可以一併解決,若一旦侵犯到口腔,淋巴結或是內臟器官,光靠雞尾酒療法就不夠,必須加上癌症治療藥物「微脂體小紅莓」(Liposomal Doxorubicin) ,這需要邀請腫瘤科醫生加入,擬定治療計畫和處理藥物副作用,即便如此,有時仍無法避免死亡的悲劇,特別是已經深入內臟的卡波西肉瘤,死亡率可高達30-50%。因此,侵入內臟的卡波西肉瘤,在我心中是HIV病人的恐怖殺手之一,比HIV本身要可怕幾百幾千倍。

預防之道,還是要從HIV這邊下手。早期篩檢,讓HIV早期診斷,不要像湯姆漢克飾演的角色一樣,等到身上已經冒出紫色斑塊,才赫然發現自己得了愛滋。HIV感染者只要按醫師建議,在CD4還沒下跌太多前,開始雞尾酒療法,就可以免去「卡波西肉瘤在身體無預警的冒出」這種恐懼。已經服藥的HIV感染者,不要自行中斷雞尾酒療法,因為這樣做CD4會再度直直落,那卡波西肉瘤就有可能成為你愛滋發病的症狀。

HIV感染者、或是有HIV感染風險的人,萬一身上出現紫紅色的皮疹或斑塊,要趕快跟醫生或個管師聯繫,進行評估。卡波西肉瘤是紫紅色的,不是一般鮮紅或粉紅的皮疹,有經驗的醫師一眼就可以認出,做皮膚切片就可以確定診斷,積極治療。切勿放著不管,等到侵犯內臟,那時治療效果就變差了。

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