2011年7月21日 星期四

台灣新增列的HIV第一線用藥(2)--Isentress(宜昇瑞)


7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Isentress(宜昇瑞),成分是raltegravir。這個新藥不屬於傳統的三大類HIV治療藥物,而是歸類於近幾年新發明出來的融合酶抑制劑(integrase inhibitor,有人翻譯成整合酶抑制劑),可以抑制HIV嵌入染色體的過程。由於這類藥物對抗HIV的機轉,跟傳統的三大類藥物都不同,2007年被美國FDA核准時,最先被拿來用於治療對傳統三大類藥物產生抗藥性的感染者。但在進一步臨床試驗評估療效和安全性後,美國FDA也在2009年核准讓宜昇瑞用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引,與2010年美國衛生部HIV治療指引,都將宜昇瑞列為初次用藥者的優先選擇之一,與其他歷史比較悠久的藥物分庭抗禮。

在臨床試驗當中,跟其他HIV藥物相比,宜昇瑞會比較快讓病毒量降到測不到的範圍。科學家有興趣的課題是,像宜昇瑞這類的融合酶抑制劑,會抑制HIV嵌入染色體,是否可以讓休眠的CD4細胞比較不受HIV攻擊,降低HIV潛伏在休眠細胞的量,甚至有助於清除和治癒HIV? 雖然是很有趣的論點,這部分還沒有研究結果。

使用宜昇瑞時,要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。宜昇瑞的劑量是一天兩次,每次一顆可以跟食物一起用或分開用都沒關係,沒有食物上的禁忌。它不是經由腎臟代謝,因此即使腎臟功能差的病人,也不需要減少劑量。由於在動物實驗發現有致畸胎性,孕婦不建議使用宜昇瑞。宜昇瑞已於2011年12月21日被美國FDA核准使用於2歲至18歲的兒童和青少年。(2011/12/27版主更新)

宜昇瑞常見副作用跟其他HIV藥物類似,包括腹瀉、噁心、疲倦,另外常見的副作用還有頭痛、肌肉酸痛和發燒。在核准上市之後,還有發現患者服用宜昇瑞後出現皮疹、嚴重過敏(史蒂文生-強森症候群)、憂鬱、自殺傾向的報告。臨床上使用宜昇瑞還沒有很多年,目前尚未觀察到血脂肪升高、脂肪移位等長期副作用。

至於藥物交互作用,要注意的還不少:
1. 服用結核藥Rifampin的患者,會導致宜昇瑞血中濃度降低,因此不建議併用這兩種藥。假如必須併用,要將宜昇瑞劑量加倍成每天兩次、每次兩顆。
2. 併用以下這些HIV藥物可能會讓宜昇瑞血中濃度降低:希寧、etravirine (新一代的NNRTI)、tipranavir + ritonavir (新的蛋白酶抑制劑)。對治療效果是否有明顯影響還有待觀察。
3. 併用瑞塔滋,可能會讓宜昇瑞血中濃度升高。
4. 併用惠立妥,可能會讓宜昇瑞血中濃度升高、惠立妥血中濃度卻稍微降低。
5. 含有鎂離子、鈣離子或鐵離子的藥物,例如傳統的胃藥、制酸劑、鐵劑,可能干擾宜昇瑞這類藥物的腸胃道吸收,最好間隔4小時以上分開服用。治療胃潰瘍或十二指腸潰瘍專用的氫離子幫浦抑制劑,則不影響,不會跟宜昇瑞產生交互作用。

從藥物交互作用的觀點考慮,加上臨床試驗的使用經驗,目前針對宜昇瑞,美國衛生部指引建議的雞尾酒處方組合是:惠立妥 + emtricitabine + 宜昇瑞。在台灣emtricitabine還不是第一線用藥,醫師可能會用作用類似的3TC代替emtricitabine,變成惠立妥 + 3TC + 宜昇瑞。這個藥物畢竟還很新,用卡貝滋、或者克為滋,來搭配宜昇瑞的使用經驗比較少,但也可以這樣組合,彼此並沒有什麼禁忌。

5 則留言:

匿名 提到...

希望這個藥物可以有助於清除和治癒HIV,期待後續的研究...

匿名 提到...

羅醫師您好.. 方便問一下..剛開放的兩款一線用藥 是否病友須抗藥性才能用?? 因為 我的感染科醫師說今年起疾管局只開放5種左右的老藥先給剛用藥的病友 (好像因為預算不夠的關係)

羅一鈞 提到...

你的醫師講得沒錯,基本上就是同療效的藥物,先使用價廉的處方。不過惠立妥和瑞塔滋最近已經被算入價廉的處方之一了,所以在剛用藥的病友是可以直接開立的(假如你就醫的醫院藥局有提供的話)。宜昇瑞還不算是價廉的處方,假如使用價廉處方發生副作用或抗藥性等問題,就可以根據醫師指示開立包括宜昇瑞在內的其他第一線藥物。

匿名 提到...

請問羅醫師,若同價處方。如臨床有更佳療效處方,是否會建議患者更換目前尚不具抗藥性處方(克為滋+西寧),以達更佳治療曲線~~

羅一鈞 提到...

我不會只考慮療效。方便性(比如說一天吃一次還是兩次,一顆還是N顆)、副作用,都是療效之外很重要、甚至更重要的考慮。