HIV治療新門檻--IAS 2008 新準則

配合在墨西哥市舉辦的第17屆全球愛滋病大會，JAMA刊登了最新的IAS 2008愛滋治療準則。

最重要的改變就是：過去被奉為圭臬的CD4小於200治療門檻不見了！

此外，過去說CD4≧350就先不治療，現在也被推翻了。

改為建議：

CD4小於350，應該開始給予治療。

CD4 ≧350，視患者各自情形，決定是否給予治療。

什麼叫各自情形？如果有以下情形，可以考慮早點 (在CD4≧350時) 開始治療：

1. 病毒量很高 (>100,000 copies/mL)

2. CD4掉太快 (每年降低 >100/μL)

3. 有心血管疾病的危險因子 (高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙等等) --

註：這裡沒講清楚要有幾個心血管疾病的危險因子才算。

4. 有合併活動性的B型肝炎或C型肝炎

5. 有HIV引起的腎臟病變

針對IAS新訂的治療門檻，會多快影響到台灣的臨床醫師的治療習慣，還值得觀察。

我想我的作法會是：將新的資訊提供給患者、幫他評估風險是高或低，再與患者共同決定是否『準備好了』可以開始服藥。

差別在於：

1. 初診就應該要一併評估心血管疾病的危險因子 (我覺得家族史也要放進去)。

2. 若有B型肝炎、C型肝炎，要例行抽B肝或C肝的病毒量，以評估活動性。

3. 腎功能、尿蛋白可能要列入例行的初診與追蹤檢驗項目中。

這樣才能完整的評估究竟是否需要提早服藥。

另一項新的結論是：

一個針對未曾接受治療的HIV患者比較 Truvada 與 Kivexa 的研究 (ACTG A5202, 配 efavirenz 或 atazanavir/r) 顯示，

在初始病毒量>100,000 copies/mL的患者，

Kivexa 有較高的比例會出現治療失敗 (Hazards ratio: 2.33, 95% CI 1.46-3.72, P=0.0003)

雖然其他類似的研究並未獲得上述結論，此缺點已經被寫進本治療準則中：

『使用在初始病毒量>100,000 copies/mL的患者可能效力較差』，以喚起注意。

不過，Kivexa 還是留住既有的地位，繼續與 Truvada 並列在首選藥物之中。

Reference: Antiretroviral treatment of adult HIV infection--2008 recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2008; 300: 555-570