2008年8月4日 星期一

HIV治療新門檻--IAS 2008 新準則

配合在墨西哥市舉辦的第17屆全球愛滋病大會,JAMA刊登了最新的IAS 2008愛滋治療準則。

最重要的改變就是:過去被奉為圭臬的CD4小於200治療門檻不見了!
此外,過去說CD4≧350就先不治療,現在也被推翻了。

改為建議:
CD4小於350,應該開始給予治療。
CD4 ≧350,視患者各自情形,決定是否給予治療。

什麼叫各自情形?如果有以下情形,可以考慮早點 (在CD4≧350時) 開始治療:
1. 病毒量很高 (>100,000 copies/mL)
2. CD4掉太快 (每年降低 >100/μL)
3. 有心血管疾病的危險因子 (高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙等等) --
註:這裡沒講清楚要有幾個心血管疾病的危險因子才算。
4. 有合併活動性的B型肝炎或C型肝炎
5. 有HIV引起的腎臟病變

針對IAS新訂的治療門檻,會多快影響到台灣的臨床醫師的治療習慣,還值得觀察。
我想我的作法會是:將新的資訊提供給患者、幫他評估風險是高或低,再與患者共同決定是否『準備好了』可以開始服藥。

差別在於:
1. 初診就應該要一併評估心血管疾病的危險因子 (我覺得家族史也要放進去)。
2. 若有B型肝炎、C型肝炎,要例行抽B肝或C肝的病毒量,以評估活動性。
3. 腎功能、尿蛋白可能要列入例行的初診與追蹤檢驗項目中。

這樣才能完整的評估究竟是否需要提早服藥。


另一項新的結論是:
一個針對未曾接受治療的HIV患者比較 Truvada 與 Kivexa 的研究 (ACTG A5202, 配 efavirenz 或 atazanavir/r) 顯示,
初始病毒量>100,000 copies/mL的患者,
Kivexa 有較高的比例會出現治療失敗 (Hazards ratio: 2.33, 95% CI 1.46-3.72, P=0.0003)
雖然其他類似的研究並未獲得上述結論,此缺點已經被寫進本治療準則中:
『使用在初始病毒量>100,000 copies/mL的患者可能效力較差』,以喚起注意。
不過,Kivexa 還是留住既有的地位,繼續與 Truvada 並列在首選藥物之中。

Reference: Antiretroviral treatment of adult HIV infection--2008 recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2008; 300: 555-570

2 則留言:

家宏 提到...

羅醫師您好
我是一個醫檢師,想請教您為何HIV的確認試驗是西方墨點法,而不是用PCR去測病毒量,因為西方墨點法依WHO 及美國CDC標準都會有未確定的報告,這樣不是很容易有糾紛嗎?
事實上本院有作受聘僱外國人體檢,有CASE EIA陽性請他來作西方墨點法,結果確認單位給我們一個未確定的報告,客戶無法接受這樣的情形,因為EIA陽性已經讓她提心吊膽很久,不曉的羅醫師的看法?---
謝謝您

羅一鈞 提到...

西方墨點法有『未確定』,就是可以彌補EIA的偽陽性狀況。不少健檢者連續數次被驗出EIA陽性、西方墨點法未確定,其實都是HIV陰性,可能是身體有些自體免疫反應,導致EIA驗出偽陽性的結果。

在美國FDA尚未核准前,PCR不能當成金字標準。檢驗當中的污染可能造成偽陽性,少數病毒基因型、血中病毒量太低等因素,則可能造成偽陰性。

你的客戶應該是轉介給感染科醫生去說明,報告歸報告,有沒有危險因子、個人自體免疫狀況等,應該交由醫生去評估。