2009年6月5日 星期五

當C型肝炎遇上HIV:最終曲--治療與效果


上一篇提到感染科醫生轉介阿福給肝膽科醫生。台大肝膽科醫生評估後,請阿福追蹤抽血,三個月後抽血發現,阿福的肝功能指數仍然超過正常上限2倍以上。醫生安排阿福住院接受肝組織切片,切片結果證實阿福有中等纖維化及肝炎變化,於是醫生讓阿福加入『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』,準備開始『長效型干擾素』合併『雷巴威林』的治療。

1. 『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』是什麼?

近年來C型肝炎的治療有不錯的成效,但治療藥物半年藥費高達三十萬元,藥費的沉重負擔讓許多患者面臨著治療與經濟的兩難抉擇,健保局自民國92年將C型肝炎用藥納入健保,經專科醫師評估符合以下治療標準的患者,就可以參加此計畫,獲得C型肝炎藥物治療:

(1) 限Anti-HCV陽性。
(2) ALT值半年有二次以上(每次間隔三個月)之結果值大於或等於正常值上限兩倍以上。
(3) 經由肝組織切片證實中等纖維化(≧F2程度)及肝炎變化。
(4) 無肝功能代償不全。

不論有無HIV感染,都需符合以上所有條件,才能加入此計畫。要注意的是,如果肝功能已經『代償不全』(通常指的就是出現嚴重肝病、肝硬化),就不符合加入計畫條件,只能眼睜睜看著C肝繼續惡化下去。還記得第一篇提到,HIV感染者有C肝的話,平均6年會演變成嚴重肝病嗎?所以要治療真的要趁早,晚了就欲哭無淚。

2. 肝組織切片是不是很危險?

肝組織切片,可以確認肝臟損傷的程度,以評估預後之情形。切片聽起來很可怕,常是讓病人卻步的主要原因。肝組織切片是由肝膽科醫生在超音波的導引之下,由右上腹部的皮膚,以細針戳入肝臟掐出一小塊肝組織做檢查,整個過程只要幾分鐘,結束後以沙袋在局部加壓止血。當然,皮膚傷口會痛、有一點點發生出血(千分之三)、膽汁滲漏引起腹膜炎(小於千分之一)的風險,但一般來說是還算滿安全的檢查。如果觀察一晚沒有發生上述問題,隔天早上就可以出院。

3. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』是什麼藥物?

干擾素原本是白血球製造用來對抗病毒的物質之一,現在已經被製作成免疫增進藥物,而且有長效型的干擾素,只要每週皮下注射一次。雷巴威林(Ribavirin)是一種可以清除C型肝炎病毒的口服藥物,每天服用。合併『長效型干擾素』和『雷巴威林』,是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。作用是在清除複製中的C型肝炎病毒,以降低傳染性,使肝功能指數正常化,並改善肝臟組織的損傷,避免肝硬化或肝癌的發生。整個療程目前半年到一年,可以同時使用雞尾酒療法治療HIV,但最好避開ddI、d4T、AZT等藥物以免與C肝藥物加成產生副作用。

4. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療效果好嗎?

根據國外研究顯示對HIV+HCV感染者使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的反應率(定義為HCV病毒量在停止治療6個月時測不到)約為40%,低於非HIV感染者之長效型干擾素與雷巴威林合併治療之60-80%反應率。其中基因型第1型的治療效果更差。

台灣目前有接受長效型干擾素與雷巴威林合併治療的HIV+HCV病人很少,以台大醫院而言僅有不到20位患者正在接受或已經接受合併治療,效果與國外差不多,基因型第2型反應率為44%,基因型第1型反應率只有20%。此外,CD4<350的患者,建議先治療hiv,讓免疫力回升到cd4>350後,再治療C型肝炎,這樣治療效果會比較好。

5. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』有什麼副作用嗎?

副作用還不少。長效型干擾素常見的副作用包括:倦怠感、肌肉酸痛、寒顫、頭痛、食慾差、噁心、腹瀉、煩躁、沮喪、注意力不集中、情緒不穩定、失眠,以及骨髓抑制所產生的白血球、紅血球或血小板等血球數目低下。不過大部份之副作用均可以忍受或靠普拿疼得到緩解,僅少部分病人因副作用而須減低藥量或終止治療。

服用雷巴威林常見的副作用包括:溶血性貧血、皮癢、皮膚疹等。貧血是雷巴威林減量的主要原因,約有20-40%之病人於治療期間因為貧血而必須調降雷巴威林劑量,不過很少嚴重到需要停藥。

一般而言,年紀較輕的病患治療效果比較好,治療時產生的副作用也少很多。因此,醫師鼓勵病人及早接受治療。

<尾聲>

阿福經過半年的『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療後,C型肝炎病毒量始終維持在測不到的範圍,成為那幸運的40%,成功的治癒了C型肝炎,肝功能指數完全恢復正常,擺脫擔心出現肝硬化、肝癌的惡夢。

<結語>

一直努力看到這裡的讀者,應該會覺得C型肝炎是一個滿複雜、治療滿辛苦的疾病。

如果你本身有C型肝炎,請跟醫生討論自己是否需要接受治療,趁早治療可以阻止肝臟惡化下去,因為一旦變成嚴重肝病,就會陷入無藥可醫的困境~

如果你沒有C型肝炎,恭喜你,但請注意安全行為,以免自己感染到HCV就需要面對後續一大堆『肝若不好、人生是黑白的』慢性肝病問題~

10 則留言:

匿名 提到...

羅醫師你好
請原諒我在此問一些不太與此文有關的問題,
但都是有關HIV的

以我所知,HIV的傳播方法絕對不止於(性交、針筒共用),但我身邊的人總認為只要正確地戴上安全套,就無問題了。可是,明明口交也有機會,就算接吻的確也有潛在的危險(因人的口內隨時有傷口、出血)。

在此,我真的很想弄清楚,究竟接吻使我們受感染的機會或案例高不高,而且是不是只要手部皮膚安好無缺,接觸到 有HIV的體液也不會受感染呢?

我的提問實在都是基於在教育預防HIV所學的——「只要戴套就行了」,如果上述的情況真是一個有效的傳播途徑,那麼我們的教育就是不全面。

我充心希望羅醫師能解答我的疑難,也可以寫一篇專文給「未接感染的人」,介紹一切可能的傳播途徑及預防方法。

再次感謝羅醫師,你的blog可讀性極高,簡言之:好!

匿名 提到...

您好,羅醫師:
我在發生危險性行為後的5個月,患上腸病, 大腸內壁發現潰瘍的情況,還有肚瀉同肚痛,體重也下降了10kg
經過2個月的治療,腸病痊癒,而途中並沒有服食任何特別的藥物,只有止痛和止瀉的藥物

我於危險性行為後(口交無套)第13和14個月曾經接受愛滋病病毒抗體測試和梅毒的檢驗(FTA-ABS,VDRL)
兩者也都是陰性


腸病會唔會影響到免疫系統,令抗體生產的速度變慢
產生不足夠的抗體,令空窗期變長,影響到檢驗的結果...
請問一下羅醫師,我的HIV和梅毒檢驗可信嗎?

羅一鈞 提到...

To 一樓:

閉口接吻、社交接吻,是不會傳染HIV的。開口接吻、法式接吻,則因為可能接觸血液,而有一點點傳染風險,因此美國疾管局和專家不建議跟HIV感染者進行開口接吻或法式接吻。不過風險是很低的,美國僅發現過一例HIV感染,是疑似透過開口接吻而導致HIV傳染,只是疑似而已,因為不容易證實。

關於HIV如何傳染的常見疑問,版主會找時間介紹。

羅一鈞 提到...

To 二樓:

如果你是在可信賴的篩檢單位,以驗血方式檢驗,而不是做快速檢驗或唾液篩檢,那麼這樣的結果,你可以放心當時沒有感染HIV了。腸炎不會干擾HIV的檢驗結果,不過你腸炎的症狀要注意可能是阿米巴原蟲感染,會透過性行為傳播,有可能自己痊癒,但阿米巴可以帶原無症狀,繼續傳染別人,也有可能復發。可以到台大匿名篩檢有同時做阿米巴抗體篩檢,或是掛感染科醫生的門診請醫生檢驗。檢驗如果確定是阿米巴,可以吃藥清除乾淨,保護自己也保護別人。

關於阿米巴,版主有空時會撰文詳細介紹。

匿名 提到...

羅醫生你好:
我媽媽有c型肝炎,檢查出也有纖維化,可是不知道纖維化的程度,醫生有用超音波照到1.2公分的黑影,旁邊也有2~3個黑影,醫生判斷有可能是結枷,也有可能是不好的東西,醫生很堅持要媽媽做切片她才看的出,重點是...新竹馬偕的醫生說不可以切片,可是他轉診到林口長庚,醫生卻堅持這麼做,那麼請問醫生到底該不該做切片,因為媽媽本身有糖尿病,可以給我意見嗎?謝謝你

羅一鈞 提到...

最擔心的肝癌,不做切片也無法確定診斷。糖尿病跟做不做切片無關,我認為應該是要做切片比較好。

匿名 提到...

羅醫生你好:
我父親c肝病患,正在進行干擾素及雷巴威林治療已三個月了,可是副作用很大,己經瘦了6公斤,所以想停止治療,請問會有副作用嗎?謝謝

羅一鈞 提到...

留言在『答客問』才會有及時的回答!

停止治療,應該只是C肝病毒量會升高,我想不會有什麼副作用。但是腸胃科醫生才有實際治療經驗,病人都在他們手上,所以問腸胃科醫生比較準。

匿名 提到...

羅醫師您好:
我在去年2011年11月因為急性肝炎住進醫院,後來得知感染C型肝炎,經過三次的追蹤我有兩次指數高於正常值,因此已安排做C肝病毒類型的檢驗,3月初要回去看報告開始接受治療,但你文中提到CD4要在350以上治療效果較好,而我的CD4三年多來都維持在兩百多,羅醫師在文中及我的肝膽腸胃科醫師都提到C肝越早治療越好,但以我的CD4爬升指數來看,如果要等CD4爬到350以上可能短期內沒這麼容易,所以我改如何是好?

羅一鈞 提到...

急性C肝如果CD4沒有太差 (CD4<200),還是儘早治療,成功率比較高 (60-70%)。以你的狀況,等CD4升到350以上不知還要多久,那時成為慢性C肝,治療成功率就會比較低 (40-45%)。你的CD4還有200多,診斷急性C肝後還沒有超過6個月,最好儘速開始治療,以免延誤良機。