2010年2月3日 星期三

升不高的CD4

如果你問醫生,CD4多少以上算正常?得到的答案應該會是500以上。但是有多少人在服用雞尾酒療法之後能讓CD4回到500以上呢?請見插圖的綠線,根據去年在美國發表的一項大型治療世代研究發現,開始服用雞尾酒療法時CD4小於200的患者,有40%的人在追蹤10年當中,雖然病毒量都測不到,CD4卻始終回不到500以上。事實上,有很多在CD4小於200才開始服藥的患者,CD4升高到200~350之間就停住不再長高了。但是,如插圖的黑線顯示,在CD4大於350就開始服藥的患者,3年內就幾乎100%讓CD4爬到500以上了。藍線代表的CD4=200~350間服藥者則在服藥10年後,仍有10-15%仍回復不到CD4正常值。

簡單說,就是開始服藥時的CD4越低,以後CD4回不到正常範圍的可能性就越高。

CD4升不高會怎麼樣?許多新的研究結果陸續出爐,顯示服用雞尾酒療法後,如果CD4升不高,發生健康問題的風險會比CD4有升到500以上的人高。這裡所指的健康問題包括心臟病,肝臟病(如果本身有B型肝炎或C型肝炎)和癌症等等,死亡率也會稍稍增加。

如果你剛好就是遭遇CD4升不高的病友,被我這樣一講,必定嚇出一身冷汗。要強調的是,前段提到的疾病或死亡風險,在CD4升高或升不高的實際差異,都只有不到1%,研究者拿成千上萬的患者來分析,可以看得出差別,套用在個人身上則1%的差異並不明顯,不需要悲觀面對。

有沒有什麼方法可以扭轉CD4升不高的局面呢?當然,在CD4還沒掉到200以前,開始服用雞尾酒療法就可以。不過很多病友診斷HIV時就已經CD4太低,事後諸葛的風涼話於事無補。可能的補救辦法包括:

1. 治療HIV以外的合併感染:

合併感染指的是B型肝炎和C型肝炎,如果同時罹患B肝或C肝,治療它們有助於CD4上升。針對B肝,雞尾酒療法的成分3TC就可以同時治療到,這成分在卡貝滋和克維滋當中都有,所以只要服用這兩種藥物之一就會兼顧到。至於C肝則需要長效干擾素和雷巴比林合併治療,不過CD4小於200時c肝治療效果會打折扣,因此在CD4太低時想要治好c肝滿需要好運的,但仍值得一試。

2. 使用蛋白酶抑制劑加上諾億亞(ritonavir)的組合:

這個治療組合,在台灣目前第一線可以用的就是兩種:(1) 快利佳 (快利佳本身就含有諾億亞的成分);(2) 瑞塔滋 + 諾億亞。過去拿希寧跟快利佳「一決勝負」的研究就發現,使用快利佳的患者CD4升高的幅度平均值比希寧來得高,使用2年的CD4上升幅度平均值,快利佳是287,希寧是230。不過在病毒量控制成效來說,則是希寧略勝快利佳。由於兩種藥物各有千秋,就都被當成第一線藥物使用。但是萬一持續服用希寧CD4卻長不高時,倒可以考慮蛋白酶抑制劑的優點,換成 (1) 快利佳或 (2) 瑞塔滋加諾億亞,來拼看看CD4是否能長高。

3. 增加治療強度:

這個手段的用意,是企圖壓制所謂「測不到的病毒」,讓它更測不到。雖然病毒量低於50 copies/mL就算測不到,但如果體內還有微量的病毒在複製,例如25 copies/mL,就算檢驗顯示「測不到」,實際上這微量的HIV仍會繼續破壞CD4細胞,影響CD4數量升高。這並非天馬行空的想像,去年舊金山的一項研究顯示,使用可以測到3.5 copies/mL的「超敏感試驗」來測量「病毒量測不到」的病友,發現80%的「病毒量測不到」,在測量靈敏度變高時其實還是測的到(大於3.5 copies/mL)。如果能把這些微量病毒壓制住,可能有機會讓CD4長高一些。把微量的病毒壓制住,降低微量病毒對CD4細胞的破壞,使CD4數量有機會升高。要怎樣增加治療強度呢?可以把標準的三合一,改變成四合一,甚至五合一,這樣的方法國外都有醫生在使用,當然病友要吃的藥物種類和顆數都會變多,可能要承受的副作用也會變多,而台灣現在也沒有可以「超敏感試驗」可以用,無法確定與追蹤誰還有微量的病毒,因此這個方法目前難以執行。

而上述的這些補救辦法,都是理論多於實證,還需要更多設計良好的研究來證明確實有效,才能讓所有醫生都能信服。如果你服藥還沒滿10年,雖然CD4沒到500以上,看上面的插圖可以發現,隨著時間變久,有些病患的CD4才會慢慢爬上去,所以也不要太著急,可以再等等看。

現階段對於升不高的CD4,還是預防重於治療,不要等到CD4掉到200以下才服用雞尾酒療法,在CD4掉到350以前,就早點開始服藥,把被HIV侵蝕的免疫力救回來,才會迅速回復正常,這也才是上策。

9 則留言:

匿名 提到...

羅一鈞醫師
請看一下這篇報導
這事真的嗎??
這次cd4跟病毒量更好了
但是算一算時間
突然感覺只剩3年可以不用吃藥了
cd4:720
病毒量:1700

匿名 提到...

http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/100210/128/20cak.html

羅一鈞 提到...

不見得只有3年,變異範圍還滿大的,每個人都不一樣。只有繼續追蹤才知道。關於報導,已經回覆在答客問上了。

匿名 提到...

羅醫生您好:看到您解說這個表圖與說明.我有點難過與落寞
因為我就是那個小於200才開始治療的人.更慘是當時cd4
只有個位數.只是吃要一年了CD4最高就只有維持在一百多
不會超過150.至於VL已經是測不到的結果.看了您的解說
對於煩惱為什麼CD4一直升不起來.有一點瞭解!
雖然VL早已經是測不到.不過CD4確也是一直升不起來
這樣身體狀況也是一直有時好時壞的產生
如~皮膚始終一直紅癢.都不知道該怎麼辦?!

最後我想問一下羅醫生:
像我這樣CD4不高一直定於在一百多.而VL早已是測不到
在這樣的情況下.如身體上有傷口.會很容易慢好嗎?

因為近期有考慮做一個手術.雖然不是開刀大手術
算小小手術.只有小點’傷口.在這樣情況下
會有影響到手術後的恢復期嗎?會復原比較慢嗎?

麻煩請專業羅醫生幫我解答一下.與建議
在此感謝不已!謝謝!

羅一鈞 提到...

CD4剛開始只有個位數,吃藥一年能到150已經很好了!繼續會升上去。CD4不高,傷口是會癒合比較慢,但也不是就不會好,比一般人久一點而已。既然是小小手術,恢復應該很快,拖久一點還是會恢復,小心注意不要讓細菌感染即可。

匿名 提到...

羅醫師您好
我是CD4 250左右開始服藥的
中途某些原因停藥過半年以上
CD4最低低到60
最近又開始服藥
我想請教我是不是也是CD4升不高的那類族群

Sam

羅一鈞 提到...

這很難說,研究對象會把這種停藥又重新吃藥的人排除在外,所以我們不清楚你可以算做綠線或藍線,只能靜觀其變了。

匿名 提到...

羅醫師您好:
我也是CD4一直升不上來,屬於運氣不好的那一組,我已經吃了12年左右,一開始服藥時CD4低於40,一直到現在都沒有高至500(VL測不到)。一開始是吃希寧+卡貝滋(約7年),現在是瑞塔滋+卡貝滋。最近因為黃疸副作用(2-4)想換成宜昇瑞+卡貝滋,我想請問換成宜昇瑞對於CD4的提升是不是一個好的選擇呢?還是應該繼續服用瑞塔滋+卡貝滋忍受黃疸?

羅一鈞 提到...

你已經治療那麼久,病毒也抑制的很好,CD4雖然沒到500,應該也是夠用了。我沒有信心說換藥就能讓CD4更高,也不認為宜昇瑞比瑞塔滋更好或更差,因為是旗鼓相當的。因此是否換藥,應該是基於副作用,而不用考慮能不能讓CD4更高。還是要跟你主治醫生討論。