感染就服藥?--2013美國最新治療建議

美國衛生部於2013年2月12日公告最新HIV治療指引，其中最大的變革是：「發現就治療，感染就服藥」，不用等CD4下降到350/uL才治療。

美國：HIV感染者無論CD4高低，都建議開始服藥

如果讀者回頭看心之谷標籤「雞尾酒療法時機」的文章，其實2009年美國治療指引就往這個方向修正，當時針對CD4在350到500間的感染者就建議服藥，針對CD4超過500的感染者，則是兩派意見，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

2013年的最新治療建議，原本持兩派意見的專家們，都意見一致了，建議CD4超過500的感染者也要服藥。因此，所有尚未服藥的HIV感染者，都建議接受雞尾酒療法，以降低病情惡化的風險。


CD4數值會影響建議強度

美國指引有提到此項治療建議的強度，因CD4數值而有強弱不同：

1. CD4低於350/uL的感染者開始治療，證據最充足，有隨機分配的臨床試驗結果支持，建議強度最高 (A-I)。此階段治療的好處很明確：延長壽命、降低死亡率、減少愛滋發病或伺機感染的發生率。

2. 在CD4介於350到500/uL的感染者開始治療，證據也滿充分的，有大型觀察型研究結果、隨機分配的臨床試驗次級分析資料支持，建議強度次高 (A-II)。提早在此階段治療的好處是降低病情惡化，減少愛滋相關的併發症。

3. 在CD4高於500/uL的感染者開始治療，證據較弱，有觀察型研究發現在CD4高於500就治療可降低愛滋發病或死亡，但其他研究則未顯示同樣結果，建議強度較弱 (B-III)，基本是根據專家們的意見。


為什麼美國專家們建議CD4超過500仍要服藥?

美國治療指引提到，專家共識仍然建議CD4超過500的感染者要服藥，是基於以下兩個理由：

1. 許多研究發現，HIV若不治療，會增加各種併發症的風險，包括腎臟病、肝臟病 (同時有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症 (特別是肝癌、肛門癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素細胞瘤)、神經系統疾病 (例如智力退化、四肢感覺異常）。

2. 研究發現，感染者接受治療、控制病毒量，可以降低HIV的傳染機率，減少新感染人數，有公共衛生上的好處。

要簡單用口語回答，我會說：「放著HIV不治療，可能會得心肝腎病或癌症，甚至變笨變痴呆 (註)。此外，服藥把HIV控制好，可以降低傳染力，減少新感染者，對公共衛生是好事。」

註：關於「HIV可能導致神經系統疾病，造成智力退化」，請不要急著問我。版主在四月份會有專文介紹，請耐心等候。

所以我雖然CD4滿高的，也應該要吃藥了嗎?

美國治療指引提到，要開始服用雞尾酒療法的HIV感染者，必須「願意」且「能夠」持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及按醫囑持續服藥的重要性。因患者個別病情、心理或社會因素，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓HIV感染者延後開始治療。

其實這樣的文字，在每一版的美國治療指引都有。關於服藥，每個人都有各自的顧慮，有人怕副作用影響生活工作，有人不知道要把藥藏在哪裡，有人擔心自己會容易忘記吃藥，這些都是需要考慮的因素。要做出吃藥的決定，其實病人才是主帥，醫生只是軍師，治療指引是用來幫助病人和醫生作決定的，不能取代你們之間的討論，你還是要跟你的主治醫生仔細商議。強逼病人、心不甘情不願的吃藥，只會得到反效果，可能醫病關係破裂，更可能因患者有一搭、沒一搭的隨便吃藥，導致抗藥性，讓治療失敗。


歐洲、英國與世衛仍以CD4低於350作為治療門檻

其他國際上重要HIV治療指引，對CD4治療門檻有以下的建議：

1. 國際愛滋病學會：建議感染者無論CD4多少都開始服藥。(IAS 2012)

2. 歐洲臨床愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4介於350到500可考慮服藥，CD4高於500則延後服藥。 若CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議開始服藥。(EACS 2012)

3. 英國愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議服藥，否則延後服藥。(BHIVA 2012)

4. 世界衛生組織：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝、結核) 建議服藥，否則延後服藥。(WHO 2010)

可以看到除了國際愛滋病學會，歐洲、英國、世界衛生組織的治療指引還仍然使用CD4低於350當作治療門檻。今年美國衛生部修訂治療指引後，國際上會不會導致跟進，值得觀察。英國2012年指引特別提到：「有些研究使用新的統計方法，發現在較高CD4就治療會帶來好處，但是研究方法對於干擾因子的校正仍有限制，證據不足以讓我們對治療建議做出修正。」算是對美國專家的一頭熱，做出反擊。


美國和台灣有差異

美國建議所有感染者都服藥，除了醫學和公衛考量，也是基於現在有許多方便安全的藥物可選擇，有利於感染者安心服用。但是台灣的第一線藥物，跟美國不同，在關於服藥時機的討論裡，必須把藥物副作用、抗藥性的機率一併考慮進去。假如台灣所有感染者都要開始服藥，當然會短時間內加重國家財政的負擔，但又可能預防更多人不被感染，在藥費支出增加與預防效益之間，是決策者必須整體估算的。

總之，我會開始在診間告訴感染者「治療新觀念」，美國最近修改治療建議，即使你的CD4超過350、甚至超過500，也可以考慮開始服藥。我會主動說明服藥對自我健康和預防他人感染的好處，講解藥物種類、用法和可能副作用，跟患者討論是否「願意」而且「能夠」服藥。最後的關鍵點還是：「你準備好了嗎?」

參考資料：
Initiating antiretroviral therapy in treatment-naive patients. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (update 2/12/2013)

延伸閱讀：
1. 心之谷：2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨
2. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I
3. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II