2009年12月14日 星期一

HIV與結核病--淋巴結腫


前情提要:小威開始服用雞尾酒療法後三個月後,發現脖子右邊有點腫漲,摸起來有點燙燙的,壓下去會痛。另外有夜間盜汗、輕微發燒的現象(37度9),個管師跟主治醫生討論後,擔心是『結核病』,請小威盡快回診。

結核病即俗稱的『癆病』,連續劇中常出現像林黛玉那樣『長年咳嗽,某日咳出一團血在手帕上,就不久於人世』這種橋段,講得就是肺結核。結核病是由結核桿菌引起,通常是呼吸道先感染,然後引起肺部發炎,厲害時可以擴散到肺部以外的器官,引起淋巴結腫、肋膜炎、心包膜炎、腦膜炎等等。在台灣,大家出生時都有打過卡介苗,就是為了預防結核菌擴散到全身,特別是預防結核性腦膜炎。不過卡介苗沒有辦法預防結核菌的『感染』,只能預防結核菌引起的『嚴重併發症』,而且隨著年齡增加,保護力會逐漸下降,所以卡介苗並未完全解決台灣結核病的問題。

感染結核桿菌後,可以潛伏在體內很久不發病,潛伏可達數十年,到年紀大、或免疫力變差(例如感染HIV後)時才發病。由於HIV感染者出現結核病的機率,是一般人的100倍,所以我們常把結核病說成是HIV的難兄難弟。但即使是免疫力正常的年輕人,仍有肺結核發病的可能性。事實上,台灣每年新診斷的1萬多名結核病患中,有將近一半是年輕人或中年人,這些人裡面,只有很少一部份是HIV感染者,。

回診時,主治醫生和診間助理戴上N95口罩,請小威也戴上一般口罩,然後幫小威檢查體溫,確實有輕微發燒,頸部觸診發現右側有明顯淋巴結腫,另外發現小威最近一個月體重減輕了3公斤,跟結核病的症狀--發燒、夜間盜汗、體重減輕--頗為符合,不過小威沒有咳嗽的症狀。

於是主治醫生跟小威討論關於結核病的一些相關問題:


醫生問:『小威家中有人曾得過結核病嗎?』

小威說:『印象中媽媽說過爺爺有得過肺結核,小時候曾跟爺爺住在一起,看到爺爺常常咳嗽,去醫院拿藥吃。不過爺爺在小威念國中時就去世了。這樣有關係嗎?』

醫生說:『可能有關係。也許小威在小時候就被爺爺傳染了結核菌,只是潛伏在體內不發病,等小威感染了HIV後、免疫力變差,才發病。』

小威說:『可是我不是已經在吃雞尾酒療法、免疫力已經上升了嗎?為什麼是在這個時候發病呢?』

醫生說:『服用雞尾酒療法後,有些人會出現所謂的"免疫重建症狀群"。先打個比方,如果你有在家裡噴過殺蟲劑,就會知道,沒噴殺蟲劑以前,以為家裡很乾淨,沒有蟑螂、螞蟻,結果殺蟲劑一噴,什麼害蟲都鑽出來了。

CD4就像是殺蟲劑,結核菌和一些其他的病菌就像是害蟲。簡單說就是,當CD4很低時,就像是你還沒買殺蟲劑回家噴之前,原本潛伏的結核菌可能只在緩慢的繁殖,還沒到引起結核發病的地步,而免疫系統也低下到無力去攻擊這些結核菌,大家眼不見為淨。

但是當服用雞尾酒療法讓CD4細胞快速增加後,就像是殺蟲劑被買回家裡到處噴,新生的CD4細胞會去到處尋找可以攻擊的目標,就把結核菌從死角逼出來,在淋巴結圍剿、攻擊以致於造成淋巴結腫大。因為這是在免疫系統重建過程當中發生的問題,所以叫做"免疫重建症候群"。』

小威說:『那我的免疫系統可以在淋巴結把這些結核菌殺死嗎?』

醫生說:『單靠身體的免疫系統,很難將結核菌殺死。一方面你要繼續吃雞尾酒療法,讓免疫力持續上升,一方面要針對結核菌吃藥治療,才能在短時間殺死這些結核菌。不過,我們先要檢驗,確定是否真的是結核菌引起。如果真的是結核菌引起,就要吃6個月的抗結核藥物,完整治療。』

醫生安排小威住院檢查。由於結核菌會透過空氣傳染,因此小威住的是負壓隔離室,自己單獨一間,醫護人員、家人朋友進入這間病室,都要戴N95口罩。小威接受了胸部X光檢查、連續3天清晨的痰液檢查。醫生說胸部X光看起來沒有異常,3天的痰液檢查也都沒有在顯微鏡下發現結核菌,可以排除『開放性肺結核』,於是解除隔離,轉到普通病室。

另一方面,耳鼻喉科的醫生來做頸部超音波,從淋巴結裡抽出了一些膿液去做顯微鏡下的觀察,發現確實有結核桿菌的存在,終於確定小威的淋巴結腫是由結核菌引起的,診斷為『結核性淋巴腺炎』。

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主治醫生來到病房,從住院醫生獲得最新的檢查報告後,決定要開始給予小威抗結核藥物治療。在前去跟小威解釋之前,主治醫生先問住院醫生:『你認為接著下來的重點有哪些?』

一旁的總醫師在自己的筆記上悄悄地寫下幾個字:傳染病通報、藥物交互作用、肝功能監測。


故事越來越複雜了。已經被通報過HIV的小威,現在又要被通報結核病至衛生局,會有什麼影響嗎?同時有HIV和HBV的小威,正在服用的雞尾酒療法是克為滋和瑞塔滋(他對希寧過敏)。現在有了結核性淋巴腺炎,要再加上四種抗結核藥物治療,該如何處理呢,對肝臟是否會有影響呢?

下一回,我們要討論結核病的通報,以及在服用雞尾酒療法的HIV感染者,使用抗結核藥物要注意的事情。

延伸閱讀:愛之關懷(台灣愛滋病學會季刊)2006年3月號:http://www.aids-care.org.tw/db/Jour/1/200603/4.pdf

2 則留言:

匿名 提到...

醫師您好! 想詢問一下..
我都在晚間約11點(睡前)服用克為滋+希寧~
之前半年都還好,但最近開始有頗嚴重的失眠狀況
而且都是半夜2-4點忽然醒來然後就睡不著了

我這樣可以服用安眠藥嗎?

羅一鈞 提到...

已回覆於一月答客問。