2010年9月4日 星期六

頭痛欲裂的旅程(完):抉擇


出院前又見發燒的W君,電腦斷層掃瞄發現腹腔內有個腫大的淋巴結,主治醫生認為是發燒的原因,必須抽膿出來化驗。

抽膿的過程,是在電腦斷層掃描室進行。放射科醫師利用電腦斷層掃描定位,把一根針從後腰戳入,卻抽不出膿液,因此改做切片。切片一部分送到細菌室進行培養,另一部分經福馬林固定後,經過病理科三天的處理,用耐酸性染色(acid-fast stain),在顯微鏡下觀察,發現有一些呈現紅色的細長菌體,判定為分支桿菌感染。

分支桿菌(Mycobateria)是一類難纏的細菌,屬於這類的各種病原中,最有名的是引起肺結核的結核菌,和引起漢生病(leprosy)的麻風桿菌。環境當中有很多其他的分支桿菌,統稱非典型分支桿菌(atypical mycobacteria) 。這些非典型分支桿菌,到處都有,連海水、溫泉中都可以找得到,不過在免疫力正常的人不會致病,只有在免疫力受損的人(例如愛滋發病者、使用免疫抑制劑者、器官移植者、糖尿病沒妥善控制者等) ,才可能引起身體疾病。

跟愛滋病最常被扯在一起的,除了結核菌,就是禽型分支桿菌(Mycobacterium avium complex,簡稱MAC),或叫鳥型分支桿菌。從1980年代愛滋發現之初伊始,MAC就跟肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤等,都一直並列愛滋定義疾病(AIDS defining illness)名單中,是赫赫有名的愛滋發病狀況之一。MAC之所以叫做「禽型」或「鳥型」分支桿菌,是因為這類細菌最主要的亞種是影響鳥類為主的,不太影響哺乳類,但是在免疫力很弱(CD4<50)的愛滋病人,MAC也不分鳥類人類了,長驅直入。

接獲病理報告的主治醫生,陷入長考。雖然印證自己最初的假設,可是分支桿菌有幾十種,W君的CD4還不到50顆,結核菌和禽型分支桿菌都有很高的可能性。假如等培養結果,自然就水落石出,知道是哪一種分支桿菌造成,但是分支桿菌生長緩慢,培養可能要3到6星期以上才有結果,在此之前就放著W君一直發燒不管嗎?

結核菌和禽型分支桿菌的治療藥物不同。假如狠一點,把治療兩種菌的治療藥物全部投下,則W君在雞尾酒療法的藥物和抗黴菌藥物(治療隱球菌腦膜炎)之外,會需要另外再同時服用6到7種副作用不小的抗菌藥物,姑且不論藥物間的複雜交互作用,每個藥物的副作用就常會難以招架。

如果碰碰運氣,只挑結核菌和禽型分支桿菌的其中一種投藥,猜對了沒事,萬一猜錯了,沒選到的那個分支桿菌可能會對已給的藥物產生抗藥性,讓治療變得更棘手。

攻守之間,有得有失。究竟是狠下絕招、兩菌通殺? 或是來場豪賭、二中選一? 還是乾脆無為而治、靜觀其變? 沒有人知道標準答案,醫療的不少時刻,是沒有標準答案的。只能根據已知情形,在眾多未知中作出判斷和選擇。會不會「一子錯、滿盤皆輸?」這是每個行醫者,每天都在天人交戰的問題。期待更多的研究,能讓醫療難題逐一消滅。

在W君的案例中,主治醫生選擇了「以退為進」。他留著W君繼續住院服用雞尾酒療法和抗黴菌藥物,小心觀察每天的發燒情形和身體變化,除非逼不得已,在培養結果出爐前暫不給予治療任一分支桿菌的藥物。這當然是冒著讓分支桿菌感染走下坡的風險,但是主治醫生評估認為HIV病毒已獲控制,分支桿菌不至於惡化太多,如果亂槍打鳥式的眾藥其給,反而平添副作用的困擾。

就這樣W君每天反覆發燒著,在病房又住了一個月。雖然發燒沒退,精神卻越來越好,體重也逐漸上升。抽血追蹤CD4從原先的7顆/µL上升到22顆/µL,病毒量從原先的680,000 copies/mL降低到12,000 copies/mL。終於培養報告出爐,確定是禽型分支桿菌(MAC),主治醫生給予治療MAC的口服藥物共3種,發燒逐漸好轉。又過了一個星期,在住院剛好滿3個月時,W君順利出院。

************************************

歲月流轉,經過三年,W君的CD4已經回升到270顆/µL,病毒量始終測不到。抗黴菌藥物和抗MAC的藥物都早已中止,只剩原先的克為滋和希寧。某次回診時,W君看見主治醫生身旁有張似曾相識的臉孔,細看白袍上的姓名,想起是當年病房遇過的楊格醫生。

原來,楊格已從當時的T大醫院第一年住院醫生,成為感染科的總醫師了。來不及跟楊格打招呼,他已接起手機。「喂,我是楊格醫生。喔,是急診。你們有個24歲男性病人,發燒和頭痛,懷疑隱球菌腦膜炎。好,我現在就過去看。」他欠了欠身跟主治醫生說了幾句話,疾步在T大醫院的走道向急診暫留區前進。

主治醫生跟W君微笑著說:「隱球菌腦膜炎,不是只有你才會得。」他又補了一句:「住院醫生,不是永遠都是住院醫生。」

不論是世紀末或世紀初,折翼的天使不曾減少,我們跟狂妄病毒的戰爭只有一直下去。

20歲、30歲、40歲。上一代、這一代、下一代。

8 則留言:

匿名 提到...

希望折翼的天使能夠越來越少,謝謝羅醫師跟我們分享並教育關於愛滋病的知識

匿名 提到...

CD4=270 還是很低!! 20多歲~過了3年仍無法突破500 那表示很容易還是會有其他感染 ~唉~

匿名 提到...

我也是今年剛治好PJP
但是一直高燒不退
沒有其他臨床徵兆

主治醫生有試過黴菌和巨細胞病毒的藥
但都無法讓我退燒
最後試了抗禽型分支桿菌的藥
才順利退燒出院

我要感謝我的主治醫師抓到病因
讓我少挨了切片的痛
也謝謝羅醫師這麼大方的分享

這篇讀了我特別心有戚戚焉

匿名 提到...

很棒的文本…謝謝!

匿名 提到...

服用雞尾酒藥物將近兩年
CD4已經升到到六百多
病毒量測不到
今年六月初發燒住進醫院一周
當時所驗痰液
經過一個月至七月發現右下胸有一株(one colony)分支桿菌
今天回診時主治醫師告訴我這件事情
於是現場照了胸部X光
與六月分對照有所惡化
所以醫師要我再拿兩管管子回家搜集痰液
如果檢驗結果仍呈陽性
就不排除施以半年到一年的藥物治療
回家上網查了這個菌的相關資料
發現它的抗藥性滿強的
甚至有人說AIDS患者需要終身服藥
請教羅醫師
分支桿菌是否真的那麼難纏?
治癒率高嗎?
預後及影響如何?
為何我在服藥二年
感到身體明顯好轉後
反而得到這種菌
它如果繼續惡化將會有何影響?
麻煩您方便是否可以回答
謝謝

匿名 提到...

i Hiv+
有個問題想請教醫生~懇請回覆~謝謝 ^^

我在雞尾酒療法之前出現結核病徵狀
前期約2.5個月是TB投藥
後來細菌培養是MAC
(MAC投藥約1.5個月後才開始雞尾酒)

我想請問TB投藥會影響MAC的預後嗎?
(當時是我自己主動要求醫生給我TB投藥
因為我獨居沒人幫忙照顧~身體又很難過...)

羅一鈞 提到...

TB投藥不會影響MAC的預後。除了MAC投藥之外,治療MAC最重要的是『好好吃雞尾酒療法提升免疫力』。只要CD4升高,MAC就會變好。

羅一鈞 提到...

TB投藥不會影響MAC的預後。除了MAC投藥之外,治療MAC最重要的是『好好吃雞尾酒療法提升免疫力』。只要CD4升高,MAC就會變好。