2010台灣HIV治療指引導讀(2)--初次用藥的選擇

關於初次治療的HIV感染者之用藥選擇，是參考美國衛生部的治療建議，並且兼顧國內現有藥物種類，提出治療建議供臨床醫療人員參考。從A類選一種，再從B類選一種，組合這兩種藥物，就是標準的雞尾酒療法處法。

【推薦的首選處方】

A類--非核苷酸反轉錄酶抑制劑或蛋白酶抑制劑

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：
Efavirenz

蛋白酶抑制劑：
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次二顆，每日服用兩次）
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次四顆，每日服用一次）
Atazanavir （300 mg） / ritonavir （100 mg）(每日一次)

B類--兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合

Abacavir + lamivudine （Kivexa®複方）（一次一顆，每日服用一次）
Zidovudine + lamivudine （Combivir®複方）（一次一顆，每日服用兩次）

【推薦的替代處方】

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：Nevirapine

蛋白酶抑制劑：Atazanavir （200 mg）（一次二顆，每日一次）

兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合：Didanosine + lamivudine（一次共三顆，每日一次）


特別說明：

1. Abacavir + lamivudine並未被美國列為首選藥物組合，因為西方人發生abacavir 過敏反應的風險較高。Abacavir 過敏反應好發的時間大約是開始使用藥物的2-4週，特別是10-14天左右。根據臺大醫院的臨床觀察和基因型的研究發現，台灣發生abacavir過敏反應的機會大約在0.5%以下，有別於在西方人發生率大約是5-8%。差異的原因是國人帶有和發生abacavir過敏相關的基因型（HLA B*5701）的頻度很低（低於1%）。因此，我們還是將abacavir + lamivudine列為首選藥物。

2. Zidovudine + lamivudine的使用，必須在治療追蹤過程中留心貧血的發生，特別是CD4淋巴球數低於200 cells/μl。

3. 開始治療的首選藥物，究竟選用蛋白酶抑制劑或者非核苷酸反轉錄酶抑制劑，目前並無定論。兩種不同的組合各有優缺點，含蛋白酶抑制劑藥物組合的優點是：較不易發生抗藥性；其次是可以保留非核苷酸反轉錄酶抑制劑供往後使用。但是缺點主要是腸胃道不適、藥物顆粒較多、服用的食物限制、脂肪位移、血脂肪異常及胰島素抗性等新陳代謝副作用；而蛋白酶抑制劑發生藥物與藥物之間交互作用潛在風險高。目前第一線的蛋白酶抑制劑，都必須和低劑量的ritonavir合併使用，藉由ritonavir抑制所合併使用蛋白酶抑制劑的代謝維持其較高的血中濃度。

4. 初次使用非核苷酸反轉錄酶抑制劑時遭遇抗藥性的機會，根據台大醫院2007-2009年的調查大約是4.7%，並沒有較2004-2006年的調查高。因此，在國內第一線的非核苷酸反轉錄酶抑制劑(efavirenz、 nevirapine)還是可以選擇做為抗病毒藥物組合。

5. 靜脈藥癮者抗愛滋病毒藥物的使用時機，原則上和其他的病患沒有太大的差異；但是，靜脈藥癮者可能參加減害計畫，服用美沙冬，因此，選擇抗愛滋病毒藥物的種類，必須留心蛋白酶抑制劑與非核苷酸反轉錄酶抑制劑會降低美沙冬的血中濃度，造成長期使用的患者發生戒斷症候群。另外一個同樣重要的考量是，許多靜脈藥癮者無法定期返診、藥物遵囑性差、常合併慢性C型肝炎等。

6. Lopinavir/ritonavir容易引起高血脂，長期高血脂會增加心血管疾病的風險。因此，如果選擇這個藥物，臨床醫師和個案管理師必須評估有無心血管疾病家族史，並且要鼓勵感染者戒菸；如發生高血脂，需要使用降血脂藥物，必須謹慎選擇始用和追蹤，避免使用simvastatin（Zocor）、lovastatin（Delipic）。

7. 未曾接受過抗病毒藥物治療的感染者，如果開始接受含有nevirapine的藥物組合之前，男性感染者的CD4高於400 cells/μl，女性的CD4高於250 cells/μl時較容易發生藥物性肝炎。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)