崎嶇的免疫重建之路—嗜伊紅性毛囊炎

小銘在服用雞尾酒療法3個月後拿到第一張漂亮的成績單：CD4從90/μL 升高到 150/μL，病毒量迅速降到測不到。然而就在這個時間點他的前胸後背，開始出現一粒粒發癢的紅疹，跟著脖子、手臂和額頭上也冒出來，像是青春痘一樣，但是擠不出東西，只覺得癢得厲害經常想抓，甚至癢到無法好好睡覺，影響白天注意力難以集中。到處抓的結果，身上和臉上留下了醜陋的痘疤。感染科主治醫生先是懷疑藥物過敏，試用了抗組織胺無效，轉介給皮膚科醫生做了皮膚切片，判定是嗜伊紅性毛囊炎。

在1980和1990年代，嗜伊紅性毛囊炎(Eosinophilic folliculitis)曾經是HIV感染者免疫低下的皮膚表現之一，常在CD4小於250/μL且並未服藥的HIV感染者出現，像是暴風雨的前兆，暗示伺機性感染即將席捲而來。隨著雞尾酒療法的普及，嗜伊紅性毛囊炎的鐘擺擺向了服藥族群，成為HIV感染者在免疫重建過程中常遇到的皮膚狀況，不再是發病的預兆，皮疹和發癢卻讓盼望身體好轉的患者深感困擾。

這個皮膚新狀況的歷史還很短。2005年舊金山總醫院的皮膚科醫生發表了研究報告，發現28名HIV感染者在服用HIV藥物後6個月內出現嗜伊紅性毛囊炎，其中大多數人是在服藥後3個月內出現，少數人在第3個月到第6個月之間才出現。這些服藥後發生嗜伊紅性毛囊炎的HIV感染者，絕大多數是CD4低到小於200/μL才服藥 (平均CD4是66/μL)。這篇報告讓嗜伊紅性毛囊炎成為「免疫重建症候群」的家族成員之一。

CD4偏低的HIV感染者，免疫系統就像被地震震垮或颱風掃過一樣，滿目瘡痍慘不忍睹。服用雞尾酒療法可以讓免疫重建，但是就像921震災後的重建之路一樣，災情越嚴重、挑戰越大。病毒被有效壓制，使得許多新誕生的白血球湧入身體各處，像是勇士般想要找出遭受病毒摧殘的部位加以整治，可惜有時過猶不及，太多的免疫動員或免疫反應，反而讓身體吃不消，引起各種變化和症狀。嗜伊紅性毛囊炎當中的「嗜伊紅性」指的就是「嗜伊紅性白血球」，在顯微鏡下觀察皮膚切片，可以看到皮膚的毛囊周圍充滿了被召喚而來的嗜伊紅性白血球，彷彿毛囊內有大敵當前想要決一死戰，其實這些精力過剩的嗜伊紅性白血球可能才是讓毛囊炎越演越烈的禍首。

嗜伊紅性毛囊炎的外觀是一粒粒的紅疹，有時可以連結成片像是蕁麻疹。特徵是很癢，並且容易復發和引起倦怠感，通常沒有膿疱可以擠出。好發位置是上半身，包括額頭、眼皮、臉頰、脖子、耳後、手臂和軀幹都可以發生。服用雞尾酒療法的HIV感染者，在出現嗜伊紅性毛囊炎時往往CD4已在升高但尚未高過200/μL，抽血有半數的人會發現白血球計數內的嗜伊紅性白血球升高。服藥前的CD4偏低，發生嗜伊紅性毛囊炎時的CD4也仍偏低。雞尾酒療法的藥物本身，則跟嗜伊紅性毛囊炎無關，不管你是哪一種雞尾酒療法組合，假如服藥前的CD4偏低，都有可能在服藥過程中發生嗜伊紅性毛囊炎。

針對嗜伊紅性毛囊炎的治療，目前皮膚醫學界還沒有找到最佳的治療策略。皮膚科醫生可能選擇的藥物包括抗組織胺、抗生素Metronidazole、抗黴菌藥Itraconazole、抗寄生蟲藥物Ivermectin或dapsone、局部塗抹抗寄生蟲藥物permetrhim、口服青春痘藥物Isotretinoin、局部塗抹類固醇或口服類固醇、局部塗抹免疫抑制劑tacrolimus。會選擇抗生素、抗黴菌藥、抗寄生蟲藥物是根源於想減低毛囊內的微生物量，讓嗜伊紅性白血球無敵可殺自動撤退。抗組織胺、類固醇、免疫抑制劑則是要試圖調控免疫系統。不過這些藥物的治療效果都不掛保證，常要一試再試或多藥齊下。藥物之外，紫外線UVB照射治療也是選擇之一。臨床上觀察到在雞尾酒療法服用更久之後、CD4超過200/μL，嗜伊紅性毛囊炎會自動改善，因此雞尾酒療法必須繼續服用，不宜中斷。

皮膚科醫生給小銘使用局部塗抹的類固醇藥膏和口服抗黴菌藥Itraconazole，兩週後回診，小銘表示有些微改善，比較沒那麼癢了，但是對治療效果只能勉強接受。繼續治療了三個月，症狀開始明顯好轉，不再有新冒的發癢紅疹。此時雞尾酒療法半年後追蹤的CD4已經升高到230/μL。

【提醒】

1. 到皮膚科就診時，要提醒皮膚科醫生自己有HIV，才容易聯想到嗜伊紅性毛囊炎，否則皮膚科醫生很可能只當你是一般的毛囊炎治療。

2. 口服抗黴菌藥Itraconazole跟希寧、快利佳、瑞塔滋都有交互作用。要告知皮膚科醫生自己正在服用的HIV藥物名稱，以便選擇和調整Itraconazole劑量。也要告知感染科主治醫生自己正在服用Itraconazole，以便留意對HIV藥物治療的影響。