2011年7月15日 星期五

2007–2010--治療與預防的新希望


HIV抗藥性,始終是感染者與醫師恐懼的夢魘。2007年之前,雞尾酒療法的第一線藥物共有三大類,處方必須選出兩類來組合,當HIV出現抗藥性時,通常第一回還可以改處方來應付,假如對新的處方再度產生抗藥性,大概就會落入『無藥可醫』的局面。在2007年之前,逼不得已時,會祭出壓箱寶--第四類藥物T-20針劑,想挽回局面。但是T-20必須每天打兩針,用注射的方式終身治療HIV,大部分的病人撐過前幾個月就受不了,開始隨便應付,第三度產生抗藥性。再來就真的是『藥石罔效』,所有能用的藥物都讓HIV產生抗藥性了,醫生無能為力,病人自暴自棄,最後發病身亡。

因應抗藥性的問題,2007年8月,美國FDA加速核准了第五類藥物Maraviroc和第六類藥物Raltegravir上市。第五類藥物的原理是抑制HIV進入CD4細胞的輔助受器CCR5,被統稱為CCR5拮抗劑 (CCR5 antagonist)。第六類藥物則是抑制HIV嵌入染色體的過程,作用點是HIV的一個酵素『融合酶』,這類藥物被統稱為融合酶抑制劑 (integrase inhibitor)。

這兩種藥物都是口服藥,即使已對前四類藥物產生抗藥性的感染者,使用第五類或第六類藥物仍有很高比例能控制好HIV病毒量並提升CD4。這當然是天大的福音,為感染者和醫師帶來『起死回生』的機會。2008年,加強版的第二類藥物 (NNRTI) etravirine 也被核准上市,提供抗藥性病人更多選擇。這些藥物現在台灣都有,大多列為第二線藥物,可讓醫師申請使用。第六類藥物Raltegravir因為在歐美廣泛使用,從2011年7月起在台灣已被列為第一線藥物,醫師不需申請就可以直接開立。

相較於藥物種類的推陳出新,HIV預防對策則是先苦後甘。2007年,針對婦女用殺菌劑預防HIV的研究,因效果欠佳提早結束;默克藥廠在南非進行的HIV疫苗臨床試驗,則證實疫苗無法有效預防HIV感染。不過,2008年,德國傳出令人振奮的消息,一位患有白血病的HIV感染者,在接受帶有特殊基因的骨髓移植後,無巧不巧的治癒HIV,成為全球至今唯一治癒HIV的案例。(延伸閱讀:治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?)。2009年,美國國家研究院在泰國的疫苗臨床試驗,發現能讓感染HIV的風險降低31%,雖然不盡理想,總算是跨出成功的第一步。(延伸閱讀:愛滋疫苗大突破 效果達3成)。2010年,針對男同性間性行為者給予『暴露前投藥』的研究,則發現高危險群每日服用雞尾酒療法做預防,能讓感染HIV的風險降低44%。

展望未來10年,仍待HIV疫苗突破性的進展,才能期待短時間內有效地阻絕HIV傳染。患者和醫師仍期待研發更安全的藥物,最好還能因應HIV千變萬化的抗藥性。被科學證實有效的HIV預防對策 (例如割包皮、暴露前投藥),需要在公共衛生的現實架構裡仍被驗證有效而安全,才能獲得公眾信服、廣泛實行。開發中國家的HIV治療計畫,必須普及讓更多感染者能受惠,而且能永續經營下去。當HIV感染成為慢性病,平均壽命越來越趨近正常人,對公共衛生與醫療來說,都要做好長期抗戰的心理建設,患者持續終生的健康照顧、生活品質與權益保障,都將是下一個十年的重要議題。

~系列完~

19 則留言:

匿名 提到...

想請問一下羅醫生,現在預防性投藥,跟之前是不是有所不同,因為之前的參考好像是只有AZT,但是亞東楊醫師開給我的是白色的卡貝滋+土黃色的快利佳,效果會更好麼?

因為在7月12日凌晨12左右跟性工作者(女)有接觸,但是事後發現套子破了,非常緊張,13日下午六點開始服用預防性投藥,間隔18小時左右,這樣效果如何呢?
我是不是不需要太焦慮?

然後服用這藥物是不是會造成我體溫有點升高
37.3~37.9比平常高1度左右

匿名 提到...

還請問醫師,服用這預防性投藥,會有急性感染之症狀否?

匿名 提到...

您說的沒錯~
不過因為今天是假日!
不知道該如何聯絡,
所以就來這裡詢問,也希望能聽聽不同醫師的判斷~打擾了真不好意思!謝謝

匿名 提到...

您的問題基本上都是焦慮問題(你自己就很清楚)

1.既然已經去預防投藥了,醫生應該在門診的時候就問跟你講,那些問題你也早該再決定服藥的時候當面向門診醫生問清楚

2.如果18個小時沒有效果,醫生也不會建議你服藥,對吧

3.體溫升高的原因很多,都已經服預防性投藥了還扯到愛滋不是很矛盾?如果你有仔細閱讀資訊,就會知道7/12到現在才幾天,急性症狀出現的可能性有多高

4.個人了解的,,預防性投藥門診,會先由個管師諮詢,然後由感染科醫生診斷是否需要用藥,如果在非正常一般門診時,應該會用急診方式,所以根據您留言時間,星期六下午,打電話去醫院一定會有人接的,不會沒人可以連絡,難道星期六下午都沒人生病嗎

羅一鈞 提到...

請先看一下之前兩篇關於接觸後預防的文章:

http://heartvalley.blogspot.com/2009/03/hiv.html

http://heartvalley.blogspot.com/2009/11/hiv_25.html

這個年代很少會有人只吃AZT預防HIV,卡貝滋+快利佳才是推薦的用藥選擇之一。18小時還在可以預防投藥的時間點內。沒事幹嘛量體溫?自己量的準確嗎?只是產生一些數字來困擾自己。已經服用預防性投藥,你就應該不要去再用症狀去亂猜。假如你每天服用預防性投藥還是感染HIV,就是全台灣首例,請水果日報登頭條好了。

匿名 提到...

還有補充一下,小弟問的體溫升高,不是要歸咎在HIV急性感染,是想問說這兩種藥物會造成體溫稍微升高麼?還有如果服用預防性投藥是否急性感染症狀就不會出現?

是這樣的~謝謝

匿名 提到...

天啊~這位仁兄~你根本就沒有把醫生的話聽懂對吧?
到底你就是想問體溫升高和服藥有沒有關係,
如果服藥不會影響體溫,你就要把它當成是急性症狀嘛!
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羅醫生已經說得很清楚了:

已經服用預防性投藥,你就應該不要去再用症狀去亂猜。假如你每天服用預防性投藥還是感染HIV,就是全台灣首例,請水果日報登頭條好了。
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體溫升高原因很多,夏天下午很熱,
沒有開冷氣,體溫升高是正常的,搞不好只是你心理作用,或者是溫度計的問題


你自己也很清楚,你就是擔心焦慮,原因只有一個

和 性 工 作 者 接 觸 感 到 羞 愧 罪 惡

好好面對自己心理吧,
否則羅醫師回答再多,你也沒辦法獲得幫助

匿名 提到...

Dear 羅醫師

想請問一下,因為在5月29日晚上7點左右跟性工作者(女)有接觸,過程中有無套的高危險接觸,因此非常緊張,但於6月1日的下午1點半左右才服用預防性投藥(於高危險性行為後67小時才開始服藥),用藥為卡貝滋及快利佳,共服用了28天,每天均有規律服藥。6月28日服用完最後一次,服藥過程時,均有輕微的水瀉(醫師已告知快利佳會有腹瀉的副作用),從服藥第一天開始便有一直到6月29日。但服藥結束後,7月1日開始到今天,排便一直為稀便或軟便,且一天2~3次,只要有飲食,隔沒多久就會有想如廁的感覺,已經持續了一段時間,想請問此有可能是急性症狀嗎??(從發生高危險性行為後,至目前,在肩頰骨附近會有些許紅疹,這些紅疹大多出現幾天便消失,其他地方無明顯紅疹;另外尚有頸部僵硬、輕微咳嗽等情形;並無發燒、喉嚨痛等其他症狀。)
另外想請問預防性投藥服用時已超過48小時,目前在台灣,是否有超過48小時服用預防性投藥還是感染HIV的例子?

目前雖然已服用完藥物,但仍沒勇氣去進行第六週的檢查,真的非常害怕及恐懼,不好意思,不知可否請羅醫生替我解答?

麻煩您了。

匿名 提到...

羅醫師您好,想問您一些問題:
1.在發生高危險性行為(被口交)後一個月,身體產生急性扁桃腺炎(頭痛,發燒,全身肌肉痠痛,輕微腹瀉,扁桃腺有白點,沒有流鼻水和咳嗽),直到接近3個月的今天扁桃腺還是有白點,請問這種情況是HIV的急性症狀嗎?因為還沒三個月所以想先問問看,
2.另外想問由HIV所引起的急性扁桃腺炎會感染嗎?
3.還有想請教羅醫師的是急性症狀在3個月空窗期會重複出現嗎?

希望羅醫師是否能幫我解答?謝謝!

羅一鈞 提到...

各位又開始要我當算命仙了。不要再自己嚇自己了好嗎? 要我每天像錄音機重播一直講『沒事,你的擔心是多餘的』,錄音機也是會累的。答案其實不重要吧,就算我回答了,沒多久你又會生出新的問題來煩自己,這只是惡性循環而已。樓上諸位,撇開那些無關緊要的症狀不要在意好嗎? 到該做檢驗的時候就去做,假如是陽性我給你砸招牌好了。

感覺好像回到一個充滿恐慌的島嶼...

匿名 提到...

羅醫師您好 想請問一下

我在上個月有去一般泌尿科做淋菌的PCR,過程中醫師有用棉花棒幫我採樣,說可以讓檢驗更準確,不過在採樣前我看到醫生有用手摸了兩下綿花棒的頭,很擔心會不會因為這樣又被傳染性病,因為擔心會不會看前一位病人時沒洗手,事後問醫生只說要擔心檢體有沒有被汙染,檢驗出來當然還是陰,只是對手摸棉花還是蠻擔心,想說問醫生看診過程是否都會洗手,醫生說我想太多,我擔心的是..不知道...這樣採樣過程是否安全

(PS:採樣前醫生在問診室有打電腦和喝飲料)

匿名 提到...

補充上個提問

檢查方法是用棉花棒在龜頭尿道口轉動採集樣本,是否需要因為這樣在重做其他性病相關檢查呀...?感謝醫師

匿名 提到...

Dear 羅醫師

我是在2011年7月18日下午6:14留言的人,對於一直拿一些症狀就要您判斷是否為急性感染症狀,感到很抱歉,但因心裡真的十分緊張,因此沒勇氣去進行第六週的檢查,其實我真正想問的是,目前在台灣,是否有超過48小時服用預防性投藥還是感染HIV的例子?因為怕服藥時間已過晚,因此想確定是否有先例而已。
若此問題令您反感,還請見諒,因為內心真的很恐懼,才又再度提問。

還望羅醫師您可解答,麻煩您了。

羅一鈞 提到...

1. 如果那位醫師沒戴手套的話,採檢時是不應該用手觸碰棉棒頭,因為這樣不衛生。但是這樣不會讓淋菌PCR從原本該呈陽性轉變為陰性。你不需要重新驗。

2. 在台灣很少有超過48小時還服用HIV預防投藥。即使這樣,並沒聽說過後來證實HIV感染的人。

匿名 提到...

醫師您好:
我是淋菌PCR檢查那位,您的意思是不需要為醫生手摸棉花棒這件事,而再去做 披衣菌PCR,或菜花DNA,梅毒等這類檢查摟,因為我擔心的是間接傳染的問題,還是這樣只需要擔心一般細菌感染呀..?感謝醫師...

匿名 提到...

Dear 羅醫師
我是詢問超過48小時預防性投藥的那位,非常謝謝羅醫師的回覆。
另外想請教,我於6月1日至6月28日期間有服用預防性投藥(卡貝滋及快利佳),因此有腹瀉的副作用;但我於停藥後,從7月1日至今日,排便依舊是稀便或軟便,且只要持續三餐均有進食,每次進食後數個小時,便有想如廁的感覺,一天會有2至3次,有時甚至4次;想請教此情形是否與預防性投藥有關,或有可能是什麼原因?
因服藥前,日常排便均正常,才會一直有此問題的困擾,還望醫師能解答,不甚感激。

羅一鈞 提到...

1. 不用擔心間接傳染性病。雖然一般細菌感染不無可能,但是生殖器出口附近原本就不是無菌的,棉棒能附著的細菌也很有限,帶到生殖器出口跟既有菌叢競爭,不見得能存活,我是覺得為這樣低風險的事情擔心,滿多餘的。

2. 已經7月中旬近下旬,兩種藥物應該在停藥後已經代謝光了,假如是之前快利佳造成腹瀉,現在腸道黏膜在恢復中,應該隨著藥效消失,症狀會開始越來越改善。如果你覺得始終不好或越來越嚴重,請看診由醫生評估其他原因。

羅一鈞 提到...

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匿名 提到...

學長~~ 這系列文章我看得好爽!
你寫得好棒好棒喔!!