2014年3月25日 星期二

測得到,但數字很低? -- 談服藥後的病毒量檢測判讀

20093月版主曾在心之谷寫過兩篇病毒量的常識 (Part IPart II)。經過五年,病毒量的檢測與解讀都有些新進展,特別在診間常遇到服用雞尾酒療法的患者,病毒量「測得到,但數字很低」需要解釋,在此撰文說明。

儀器靈敏,讓病毒量可以越測越低

1999年迄今,檢測HIV病毒量的儀器一直在進步,可以偵測的病毒量下限越來越低。簡單分成第一代至第三代,最低檢驗值如下:
第一代:400-500 copies/ml
第二代:50-75 copies/ml
第三代:20-40 copies/ml

以台灣現在普遍使用的第三代來說,常用廠牌是亞培RealTime和羅氏TaqMan v2.0。檢驗的病毒量下限,亞培RealTime40 copies/ml,羅氏TaqMan v2.0則是20 copies/ml

雖然能測到20 copies/ml看起來比較精準,但是研究發現羅氏TaqMan v2.0可能會高估病毒量,比如說,以亞培RealTime檢驗為病毒量測不到 (低於40 copies/ml) 的檢體,拿去羅氏TaqMan做,有20%仍會測到病毒量,範圍為41-897 copies/ml,但也有人認為是亞培RealTime低估了病毒量。其實,檢驗是一種測量,必定會有估計值的誤差,解讀結果的時候,應該要把誤差列入考量,不要一昧被檢驗值牽著鼻子走。

關於病毒量的一些名詞解釋

儀器靈敏的時代,診間醫生跟病人解釋討論的詞彙,也發生語意的些微變化。提到以下這些詞彙時,醫生的意思可能是:

病毒控制良好:理想上是病毒量一直維持在測不到,視醫院儀器的靈敏度,在台灣通常是小於20 copies/ml40 copies/ml。但考慮誤差範圍、病毒小竄升(底下會解釋)等因素,通常病毒量能維持在200 copies/ml以下,就可以視為病毒控制良好。

病毒控制不好:經過一段時間的藥物治療(通常是半年),病毒量仍超過200 copies/ml。如果這種情形持續,就叫做治療失敗。

病毒小竄升(blips)病毒量已經低於50 copies/ml後,出現的單一次病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,更嚴格定義用50-200 copies/ml),下次檢測就降低到50 copies/ml以下。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約19%的病人會出現一次或兩次病毒小竄升,不代表抗藥性、不影響治療效果,也不必因此更換處方。

持續性低病毒量 (persistent low-level viremia)病毒量已經低於50 copies/ml後,出現連續兩次或兩次以上病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,也有寬鬆的定義用50-1000 copies/ml)。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約6%的病人會出現「持續性低病毒量」。這些病人與其他人相比,有稍微較高的機率,後續發生病毒量升高到400 copies/ml以上的狀況。

如果沒有抗藥性,為何還是驗得到病毒?

首先,還是要考慮檢驗的誤差範圍。如果驗出數字但跟20-40 copies/ml差距不大,很可能只是誤差範圍,不必斤斤計較那個數字。

假如考慮是病毒量真的增加,卻不是病毒有抗藥性的緣故,目前有兩種解釋,第一種是我稱之為『病毒屍體說』,檢驗偵測到從受感染細胞釋放、但無法繼續繁殖的病毒或病毒片段,這是無害的。第二種是『病毒複製說』,病毒仍然在小量的繼續複製,沒有被藥物完全抑制住,這就可能是未來死灰復燃、甚至產生抗藥性的隱憂。

我們無法單從檢驗報告來猜測是哪一種可能。而且研究發現這兩種解釋都成立,偵測到的病毒可能是細胞釋放的病毒或片段,但也有部分具複製能力,病毒潛伏並小量的複製,來源包括腸胃道淋巴組織和脾臟。

持續性低病毒量,如何處理?

前面提過,病毒小竄升無妨,但持續性低病毒量可能是潛在病毒複製,那是否應該設法阻止? 許多研究試圖利用更改處方或加強處方(原有處方之上再加一個藥,例如宜昇瑞),來讓病毒量降更低,但是效果不盡理想。

美國2013的治療指引建議:如果病毒量持續介於50-200 copies/ml,僅須持續追蹤病毒量即可。如果病毒量持續超於200 copies/ml,特別是超過500 copies/ml,代表治療失敗,可能是病毒有抗藥性、或是服藥順從性不佳,應該要準備進行抗藥性檢測,並考慮更換處方。

要補充的是,抗藥性檢測需要足夠高的病毒量才容易檢出,通常要1000-2000 copies/ml以上。如果病毒量低於1000 copies/ml,就算懷疑有抗藥性,恐怕也無法檢驗得出來。

針對頻繁的病毒小竄升、或是持續性低病毒量,大部分的醫生會依據前述的治療指引,看病毒量高低來決定後續處理。有些醫生則會選擇更改為抗藥性門檻較高的藥物來組成新處方,以杜絕未來病毒發生抗藥性的可能。所謂抗藥性門檻高低,是指病毒要發生幾個基因突變才能對某個藥物的抗藥性,這樣的門檻,依藥物種類不同有個別差異,可以參考下圖的整理。



個人經驗

病毒小竄升不少見,口頭解釋即可。持續性低病毒量,我自己的經驗只有一位病患,服用雞尾酒療法多年,病毒量在最近三年總是在80-180 copies/ml之間震盪,沒辦法測不到,但也不會超過200 copies/ml,雖然更換了兩次處方,仍然沒有改變,我跟病人都習慣了。實際上,持續性低病毒量但未超過200 copies/ml,長期會有什麼影響或危害,目前從各種研究還莫衷一是,現階段也沒有保證能讓數字更好看的方法,就按治療指引繼續追蹤,相安無事。

至於病毒量超過200 copies/ml的患者,要不就是沒好好吃藥,要不就是後來檢查出抗藥性,只要願意配合服藥或調整處方,後來都可以把病毒量再度控制到測不到的範圍。

參考資料:



10 則留言:

匿名 提到...

羅醫生你好:
我是一名服藥好幾年的患者.從一開始服藥三個月後病毒就測不到.cd4這一兩年來都維持在1000 以上.(最高曾經到1200).我的問題是 我適合暫時停藥觀察一陣子嗎?
(我 血糖 膽固存 血指肪也都正常 )
還有 在甚麼情況下 病患適合暫時停藥觀察呢?

最後 謝謝羅醫生解答

羅一鈞 提到...

服藥後又停藥,病毒量就會竄出來,CD4就會開始下降,還要冒著一點點可能產生抗藥性的風險。沒有『適合暫時停藥』的情況,而是要看你停藥是有什麼不得已的苦衷。例如:要出國留學無法持續在國內領藥(即使這樣我們也會提供一些國外獲得藥物的資源)、被關進監牢不能出來領藥(即使這樣我們也有管道協助持續服藥)、某種痛苦狀態或情緒不穩狀態導致無心規則服藥(那我可以考慮暫時停藥以避免不規則服藥帶來更大的抗藥性風險),或根本厭倦服藥(那開藥也是浪費不吃而已,不如休息一陣子),大概我遇到的是以上狀況。這些才叫做不得已。沒有上述狀況,我是不會建議停藥的。

匿名 提到...

醫生您好:

我3月10日開始藥物治療,服用卡貝滋及希寧,但不巧的是剛好遇到感冒,所以從3月10日到現在(3月28日)我都有順從服藥,早上九點吃卡貝滋,晚上九點吃卡貝滋,晚上十一點睡前吃希寧,這段時間我因為喉嚨痛跟乾咳都有陸續看醫生,但始終沒有改善,不知道是感冒的關係還是HIV作怪??最近乾咳還是有,有沒有建議要如何治療或是看哪一科作檢查?實在是有點無助,不知道該怎麼辦才好~~

因為已經過了副作用的不適期,現在的乾咳真的好困擾


感恩:(

羅一鈞 提到...

服藥後前半年免疫力回升就常會有乾咳, 是免疫重建過程的一部分, 這段期間只能針對症狀處理, 等免疫力穩定了就會自己恢復, 不必過度解讀,

匿名 提到...

羅醫師你好

想請問..對於測不到的人和無HIV 無套性交..是否還有傳染的可能性?? 我有一對朋友..0號已多年測不到,1號無HIV 聽說交往半年後就無套了!! 目前一年了!! 1號都無感染!! 請問是否真的測不到就可以放心了呢??

羅一鈞 提到...

病毒量測不到, 仍有傳染可能性, 可能性不是零, 但也不是很高, 也許千分之幾, 也許更低, 問能不能放心, 不如問你願不願意賭.

匿名 提到...

請問測不到病毒的HIV病友互相做無套性交,會不會發生抗藥性或交叉感染?

羅一鈞 提到...

可能性很低, 但機率不是零, 而且無套可能傳染其他性病, 特別萬一染上C肝要打針治療很麻煩, 因此還是戴套為上策

匿名 提到...

羅醫生您好
想請問 我已經服藥四年半,這幾年中間有幾次有測到病毒量但都是在兩位數內,這今年三四月確測出有四位數的病毒量,這期間有段時間,服藥時間不正常跟漏吃幾次,請問是這樣是產生抗藥性了嗎? 因為我已經換過一次藥了,想要更謹慎詢問,謝謝醫生

羅一鈞 提到...

吃藥後病毒達測不到卻又跑出四位數的病毒量, 應該要檢查抗藥性