將於今年3月增列的第一線用藥--Atripla (舒發錠)

2014年3月1日起疾病管制署將增列Atripla (舒發錠)為第二類處方。這個藥的特點是：「三合一複方，每天一顆」，真正讓感染者每天只要吞一顆藥，就可以治療HIV感染，可以說比許多慢性病患者的治療還要方便。

版主2006年去美國開會就驚訝地知道Atripla (舒發錠) 如此簡單方便的藥，後來台灣有藥商也引進了，只是因為定價昂貴一直沒有取得健保核價，最近終於降價，得以列進第一線用藥的第二類處方，讓醫生可以直接開立給符合規定與需要的患者，可以說是感染者的一大福音。

每天吞一顆的三合一複方

所謂Atripla (舒發錠) 是三合一複方，就是這一顆藥丸含有三種對抗HIV的藥物成分：

Atripla (舒發錠) = Tenofovir (惠立妥) + Emtricitabine (類似速汰滋) + Efavirenz (希寧)

原先吃「惠立妥+速汰滋+希寧」的感染者，每天總共要吞四顆藥，如果轉換為Atripla，每天就只要吞一顆藥，比較方便而且副作用沒有增加或減少。

合併HIV感染的B肝帶原者現在常服用「惠立妥+速汰滋+希寧」，主要是因為惠立妥與速汰滋可以同時對抗HIV與B肝病毒，一舉兩得。如果轉換為Atripla，因為所含的Tenofovir與Emtricitabine，仍然都可以同時對抗HIV與B肝病毒，因此一舉兩得的好處同樣可以維持。

個別成分的副作用沒消失

三合一複方雖然服用方便，但個別成分的副作用，發生機率仍然相同。例如惠立妥對於骨質流失與腎臟可能的影響，希寧造成的頭暈、影響睡眠、過敏皮疹等，同樣有可能會發生，不會因為是複方就機率降低。所以在用藥衛教時，還是要說明每個成分必須注意的事項。讀者如果想瞭解惠立妥與希寧的副作用，可以搜尋心之谷過去的相關文章。

尚待各醫院進藥，須耐心等候

雖然3月1日將生效，但這個藥全國的愛滋指定醫院現在應該都沒有現貨可以提供，要等醫院進藥上架程序完成，醫生才能開立。像去年介紹過的「恩臨」(Edurant)，雖然7月1日處方規範生效，台大醫院的進藥程序也跑了半年，到今年1月20日才會正式上架可開立。各醫院的程序快慢不一，讀者有興趣可以詢問自己的醫師或個管師，但我想要真的能開始使用，恐怕要再耐心等半年了。

在Atripla之前，台灣最少藥物顆數的HIV治療處方是克為滋+希寧，每天總共兩顆。Atripla列入第一線用藥後，將使台灣HIV感染者能有機會使用每天一顆、最少顆粒數的處方。這實在是值得開心慶祝的事情!

2014年1月答客問

各位讀者，新年快樂。1月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的 覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。超過第7天如果有症狀應該就醫檢查原因，而不是先入為主覺得自己中獎了，因為這時候的症狀大多是烏龍一場。『我的症狀是不是HIV引起』這類的問題，版主不答。

急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性 行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你 就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中 藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還 會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗 (PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問 題，版主不再答覆。

註： 跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受 型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交 或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。『口交的風險高不高』這類的問題，這段文字已經說明，版主不再個別答覆。

2013年12月答客問

越南 峴港

各位讀者，12月份的問題請在此標題下留言，所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明，如果留言屬於下列1~5的範圍，版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來：

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV，這些都不是傳染途徑。

不 管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的 覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生，完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題，版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站，請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話，版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。

急 性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒（體溫超過38度）。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。有不安全性 行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你 就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答 案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中 藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?

版 主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還 會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗 (PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。空窗期相關的問 題，版主不再答覆。

註： 跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受 型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交 或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。

認識CCR5接受器阻斷劑--新特滋(Celsentri)

疾管署已公告，12月1日起處方規範又有更新（參見露德網站），除了【克為滋+衛滋】重返第二類處方，最主要的改變是新增【卡貝滋+新特滋】進入第三類處方。

新一類的藥物--「新特滋」

新特滋是一種治療HIV的藥物，英文藥名Maraviroc（簡稱MVC），商品名Celsentri（在美國叫做Selzentry），屬於CCR5接受器阻斷劑。

在藥物分類上，目前HIV藥物總共有六大類：

1. 核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如：卡貝滋、惠立妥、速汰滋、克為滋。
2. 非核苷酸反轉錄酶抑制劑 -- 例如：衛滋、希寧、恩臨。
3. 蛋白酶抑制劑 -- 例如：快利佳、瑞塔滋、普利他、諾億亞。
4. 融合酶抑制劑 -- 例如：宜昇瑞。
5. 進入抑制劑 (Entry inhibitors) -- 例如：Enfuvirtide。 
6. CCR5接受器阻斷劑 (CCR5 antagonists) -- 例如：新特滋。

「CCR5接受器阻斷劑」 與「趨性試驗」

新特滋屬於CCR5接受器阻斷劑。要了解這個科學名詞，必須先上一點生物課。大家知道，HIV病毒會破壞CD4細胞，但是HIV要進入CD4細胞，必須透過以下兩種輔助接受器的其中一種：CCR5或是CXCR4。雖然都是HIV，可是有些感染者的HIV使用CCR5，有些使用CXCR4，有些兩者混用。

CCR5接受器阻斷劑，顧名思義，是對抗CCR5接受器的藥物，可以讓HIV無法使用CCR5進入CD4細胞，讓病毒無法破壞CD4細胞、無法進而複製。但是對於使用CXCR4的病毒則沒有治療效果。因此治療前必須先知道感染者的HIV究竟用哪種輔助接受器。透過抽血進行「趨性試驗」(tropism test），可以獲得答案，知道感染者的HIV是屬於以下哪一種：單用CCR5、單用CXCR4、或是兩者混用。

如果「趨性試驗」結果為單用CCR5，才能確保服用新特滋會有效。如果「趨性試驗」結果為單用CXCR4、或是兩者混用，就不宜使用新特滋，因為病毒仍可以使用CXCR4進入CD4細胞，會導致治療失敗。因此，疾管署的公告裡特別針對【接受器阻斷類藥物】註明：「醫師應於用藥前完成CCR5趨性試驗並將試驗報告歸入病歷。」

趨性試驗的操作方法有病毒基因定序與細胞螢光表現兩種，由於新特滋在台灣過去一直被列為第二線藥物，市場有限，趨性試驗只有少數實驗室（例如：台大）以研究目的使用基因定序方法操作。隨著新特滋被改列到第一線藥物的第三類處方，在市場需求下，也許有更多醫院會願意跟進做趨性試驗。請讀者不用焦急四處尋覓，如果你真的需要用新特滋，醫生會去聯繫可以做趨性試驗的單位。


誰適合使用「新特滋」?

美國食藥局在2007年核准新特滋上市，台灣衛生署在2008年12月也發證核准，目前新特滋在台灣的適應症是「與其他抗反轉錄病毒藥物併用，適用於對第一線抗反轉錄病毒藥物無法耐受或治療失敗，且只具CCR5趨性之HIV-1感染之成人患者」。

翻譯成白話，就是要用過其他第一線藥物，出現難以忍受的副作用，或是病毒量控制不下來，而且趨性試驗確認病毒單用CCR5，上述條件都符合的成人，才適合開立新特滋。新特滋在兒童的療效與安全性尚待確認。

為何要限制「使用過其他第一線藥物」，而不開放給未服藥的感染者呢? 因為研究顯示在未服藥感染者，而且趨性試驗顯示HIV單用CCR5，使用新特滋的治療成功率不如希寧，較容易產生抗藥性。根據這項研究結果，未服藥的感染者應該先使用其他治療成功率較高的藥物，例如希寧，才比較理想。

不過，研究人員進一步使用最近發展出來的高敏感趨性試驗，發現「HIV單用CCR5」的感染者，有15%其實是「CCR5和CXCR4混用」，導致新特滋治療失敗。如果排除這15%，則使用新特滋治療的成功率跟希寧相當。

因此美國針對新特滋的適應症已經是：只要能使用高敏感趨性試驗確認是單用CCR5，即使是未服藥的感染者也可以使用新特滋。台灣的趨性試驗仍不普及，用趨性試驗來決定治療的經驗也少，目前謹慎一點仍限用於「使用過其他第一線藥物」的感染者，版主認為是合理的作法。

「新特滋」的服用方法與注意事項

新特滋是膜衣錠，有150毫克與300毫克兩種劑型，在成人的正常劑量是一天兩次，每次300毫克，也就是選用300毫克的劑型，每天早晚各一顆。新特滋的服用與食物無關，想空腹或飯後服用都可以。

特別要注意的是，新特滋跟不少藥物有交互作用，劑量會需要加倍或減半。例如與蛋白酶抑制劑（快利佳、瑞塔滋、普利他）、某些抗菌藥物（Ketoconazole、Itraconazole、Clarithromycin）併用時，新特滋劑量要減半，變成一天兩次，每次150毫克。但是與希寧、抗結核藥物Rifampin、抗癲癇藥物（Carbamazepine、Phenobarbital、Phenytoin）併用時，新特滋的劑量卻要加倍，變成一天兩次，每次600毫克。請讀者務必告訴醫生你同時服用哪些藥物，才能讓醫生調整新特滋的劑量。

「新特滋」的重要副作用

服用「新特滋」要特別注意肝炎，發生機率大約5%，通常在服藥第一個月發生，並且合併發燒、皮疹等過敏症狀，抽血會發現AST、ALT等肝指數上升，嚴重可能導致肝臟衰竭，在有B肝或C肝的人要特別注意。肝炎是停藥或換藥的重要考慮因素。

服用新特滋也有零星報告引起嚴重過敏，症狀是發燒、皮疹，甚至全身皮膚剝落、黏膜破損，因此有服藥後第一個月內，如果出現發燒、皮疹時，應該要立刻通知醫師或個管師進行評估。
 
「新特滋」 與心臟病有關嗎? 

最初針對曾服藥感染者的臨床試驗，服用新特滋的感染者，有1.3%的人發生心絞痛或心肌梗塞，服用安慰劑的感染者則沒有這些狀況。服用新特滋發生心絞痛或心肌梗塞的人，大多有心血管疾病的危險因子（例如：抽煙、糖尿病、高膽固醇等）或原先就有心臟病。後來針對未服藥感染者的臨床試驗，比較新特滋與希寧，則發現兩組出現心絞痛或心肌梗塞的比率差不多，分別是0.8%與1.4%，新特滋還比希寧那組低一點。

因為研究結果不一致，新特滋與心血管疾病是否真的有關，仍無定論，還有待更多研究。已知的是，腎臟功能不好的感染者，或是服用超過建議劑量，新特滋有可能引起姿勢性低血壓。目前建議在有心血管疾病危險因子或原先已有心臟病、腎臟病或姿勢性低血壓的人，新特滋應該小心使用，在嚴重腎臟病或洗腎的感染者，則不建議使用新特滋。

「新特滋」 是否會影響免疫力?

CCR5輔助接受器在人類免疫系統扮演某些抗菌、防癌的角色。因此有些學者擔心，長期使用新特滋阻斷CCR5，是否會影響免疫力，導致細菌感染或癌症的機會上升? 上市前的臨床試驗顯示，服用新特滋後出現上呼吸道感染與皰疹發作，高於服用安慰劑的對照組。上市後觀察至今，服用新特滋並不會容易發生細菌感染或癌症，但新特滋在歐美才使用幾年而已，長期服藥對免疫力的影響如何，仍需要研究人員持續追蹤才能確認。

總結

相較於其他過去版主介紹過的新藥，讀者可能會覺得「新特滋」除了一天兩次比較麻煩，也有複雜的使用門檻，必須要服用過其他第一線藥物有狀況，還要做趨性試驗。目前「新特滋」的角色大致上還是「備胎」，醫生會需要用到的時機有限，但是讀者可以藉由這篇文章趁機認識一下百花齊放的HIV藥物種類，長長知識。


參考資料：AIDSInfo Drug Database: Maraviroc (美國國家衛生研究院愛滋資訊專業網站)