2009年11月12日 星期四

生雞蛋--菌血症的元兇『沙門氏菌』


小威系列前情提要:

小威因發燒到台大醫院掛急診後,被感染科醫生詢問是否有吃生食?小威想到,最近曾吃到有生雞蛋的火鍋沾醬,那這跟他的發燒有何關連?


感染科醫生跟小威說:『你很可能是吃生雞蛋感染了沙門氏菌,一般人這樣頂多只是拉拉肚子,可是因為你的免疫力弱,沙門氏菌會跑到血管裡,隨著血液在全身跑來跑去,因此引起高燒。這叫做菌血症。』

於是急診護理師幫小威抽血進行血液培養,值班的急診醫生開立了治療沙門氏菌的抗生素(第三代頭孢子素),並且安排小威住院繼續治療。治療一晚,隔天小威燒就退了,精神也迅速恢復。兩天後,細菌室打電話到病房報告,小威的血液培養有發現『革蘭氏陰性細菌』。又隔了一天,鑑定結果確定為沙門氏菌。

沙門氏菌,屬於革蘭氏陰性細菌,是一種人類和動物都可以感染的細菌,很容易在食物滋生,到東南亞、印度、埃及等地出國旅行的人出現腹瀉,或是吃生食引起腹瀉,往往都是沙門氏菌造成的。在台灣,沙門氏菌是HIV病人很常見的細菌感染,在HIV病人出現『菌血症』的原因當中,沙門氏菌就是排行第一的元兇。

因生食吃進沙門氏菌後,沙門氏菌可以進入腸壁的血管,隨血液到處流竄。雖然吞噬細胞(一種白血球)可以把沙門氏菌吞掉,卻往往無法殺死沙門氏菌,必須靠CD4細胞和CD8細胞,來清除帶有沙門氏菌的吞噬細胞。因此在CD4偏低的HIV感染者,特別容易發生沙門氏菌菌血症。這也是為什麼在CD4<200的患者,我們會建議絕對不要碰生食。CD4若在200-350,也還不算正常,對抗沙門氏菌可能夠用,也可能不夠用,生食還是少碰為妙。

尤其看看前兩則新聞,出外用餐時,生雞蛋、生蠔、生菜沙拉,請務必列為禁忌。蚵仔煎如果沒煎透熟、涮涮鍋若食材未煮全熟、生機飲食若摻有生雞蛋,吃下去也可能感染沙門氏菌,享用前最好多留意一下,免得禍從口入。

HIV感染者,罹患沙門氏菌感染,往往症狀只有發高燒和疲倦,不像一般人會有腹瀉。HIV病人發燒原因又多如牛毛,如果診治醫生不是感染科醫生,患者若沒腹瀉又沒主動提曾吃生食,常不會在第一時間就想到沙門氏菌,結果就是開立一般治療肺炎的抗生素,偏偏治療肺炎的抗生素,通常對沙門氏菌是無效的,於是發燒就持續、症狀惡化,直到血液培養結果出爐,才恍然大悟,原來是沙門氏菌在作怪。因此,病友自己心中要有譜,發燒時先回想一下自己最近有沒有接觸生食,善意的提醒醫生要注意沙門氏菌。有感染科醫生幫忙評估,則是最好的選擇。

另一種滿常見的狀況,是身體原本健康的年輕人,莫名其妙發燒,到醫院去檢查,結果血液培養鑑定出沙門氏菌。這樣無緣無故的『沙門氏菌菌血症』,代表免疫力有問題,有經驗的內科醫生會聯想到HIV感染,跟著就會做諮商、詢問病人感染HIV的風險,及是否願意接受HIV檢查。在台大醫院,有不少案例,是靠著『沙門氏菌菌血症』,而及時診斷出HIV感染,避免了繼續拖延變成愛滋發病的風險。

沙門氏菌菌血症的治療,一般是先使用第三代頭孢子素靜脈注射,等退燒、身體狀況穩定後,改成口服抗生素繼續治療滿4-6星期。在過去HIV治療比較蠻荒的年代,沙門氏菌經常會復發。現在有先進的雞尾酒療法後,只要好好接受HIV藥物治療控制HIV病毒,讓CD4回升,沙門氏菌復發的機率已經降的很低了。但是痊癒後不會終生免疫,如果再吃生食,則還是可能再感染到沙門氏菌。目前也沒有疫苗可以預防這種感染。

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經過住院一週的抗生素治療,小威狀況穩定順利出院,繼續服用口服抗生素治療一個月,停藥後也沒有沙門氏菌復發。

此時已是小威開始服用雞尾酒療法後的第三個月。有一天洗澡時,小威發現脖子右邊有點腫漲,摸起來有點燙燙的,壓下去會痛。另外,不知道為什麼,每到傍晚就會覺得身體發熱,睡覺時常流很多汗,有一天量體溫發現是37度9,於是打電話問個管師,這樣是否算身體有狀況?個管師跟主治醫生討論後,擔心是『結核病』,請小威盡快抽空回來門診讓醫生評估和檢查。


下一回,我們要討論這個似鬼魅般,常跟HIV如影隨形的『結核病』,為什麼可以在服用雞尾酒療法後出現,以及醫生會如何幫小威檢查,以確定是否有結核病。

註:此為教案,通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣,接二連三的發生狀況,所以請勿自行對號入座。

3 則留言:

匿名 提到...

(可憐的小威真的好衰喔....)
謝謝醫生的愛心~!
小威有你就沒問題啦!!!

kange 提到...

我也覺得小威好辛苦喔~一堆有的沒有的病冒出來,還好有醫師的幫忙,希望感染者都健健康康的。

羅一鈞 提到...

純屬教案!

不過,我們確實也照顧過一些治療過程極為曲折的患者。幾乎都是在診斷時CD4很低(<50)而且診斷時就合併愛滋發病的伺機性感染(例如肺囊蟲肺炎、弓蟲性腦炎、隱球菌腦膜炎等),雖然控制好了第一波,在雞尾酒療法治療的頭一年當中,還有零星的突發狀況會出現,每一次狀況都令人驚心動魄,治好了也是元氣大傷。雖然個案不多,但每一個患者都多次進出醫院住院,讓醫生印象極為深刻。

所以,這個教案除了藉以介紹一些HIV相關疾病外,也是提醒讀者,雖然HIV已經被當作慢性病看待,早期診斷和延遲診斷的差別仍然很大。如果小威當時有養成定期匿名篩檢的習慣,就不至於會在CD4只有兩位數、已經出現肺囊蟲肺炎時,才掛急診在醫院被診斷出HIV。假如早期診斷,就不會遭遇後面這麼多辛苦的事情。越晚期診斷,醫生能夠恢復患者健康的勝算就跟著遞減,不想看到的悲劇可能就會發生。

雖然有點諷刺,那句老話『好的開始是成功的一半』仍是適用的。如果你是HIV感染者,診斷時沒有什麼症狀、CD4也平平安安,至少有一件事可以慶幸,就是因為你早期發現了,有醫生幫你控制狀況,教案裡的故事,應該是不會發生在你身上的。