HIV患者脂肪移位的成因和治療(二)

相對於脂肪囤積，常出現在臉部和臀部的脂肪萎縮(lipoatrophy)，在外觀上更容易被辨識出來。過去d4T和ddI常用的年代，眼光銳利的感染科醫師說，走在街上就可以認出誰在吃雞尾酒療法，就是根據臉部的脂肪萎縮做判斷依據。好在現在非不得已，通常不會使用到d4T、ddI，所以這樣的『烙印』也逐漸步入歷史了。

脂肪萎縮，需要增加皮下脂肪。以下簡介增加皮下脂肪的策略。

2. 增加皮下脂肪的策略：

增加皮下脂肪的策略，包括臉部植入物手術；局部注射尿嘧啶(uridine)治療；更換d4T、ddI、AZT；以糖尿病藥物thiaolidinedione治療；初始雞尾酒療法使用和較不易引起脂肪萎縮(lipoatrophy-friendly)的藥物，例如tenofovir, Abacavir, 3TC, emtricitabine。前兩種治療方法屬於整型外科範疇，此處僅討論後幾種內科治療方式。

更換雞尾酒療法處方，對於脂肪萎縮是有幫助的。在一項針對111位使用d4T或AZT出現脂肪移位的HIV病患，隨機分配為兩組，實驗組換成abacavir，對照組繼續使用原先d4T或AZT的處方，24週後對照組也准許換成abacavir。兩年後發現原先就換成abacavir的實驗組，比研究前的四肢脂肪增加1.26公斤，而對照組則只有增加0.49公斤，達統計學上顯著差異。不過換處方對於內臟脂肪囤積則沒有改善。

另一項研究也發現，換成tenofovir、abacavir對於脂肪萎縮都有幫助。換成tenofovir還會觀察到血中總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂濃度輕微降低，abacavir則沒有血脂肪的變化。

還有研究將病患分成兩組，一組換成不含NRTI的處方，只用希寧(efavirenza)和快利佳(LPV/r)，一組換成不含PI的處方，只用希寧和兩種NRTI。結果發現使用不含NRTI處方的一組在換藥48週和104週時，較研究前有肢體脂肪上升0.6公斤和0.8公斤的結果，但是未達統計上的顯著差異，而且此組的血中三酸甘油脂和總膽固醇濃度均升高。

所以，目前的建議策略不傾向換成完全不含NRTI的處方，而是換成tenofovir或abacavir，以利於脂肪萎縮的改善。

糖尿病藥物thiazolidinedione類，理論上有助於刺激脂肪合成，但是不少臨床研究發現此類藥物對於HIV患者的脂肪萎縮沒有幫助，另外有一些研究則發現有些效果，包括增加腹部皮下脂肪、增加四肢脂肪等。

rosiglitazone屬於此類藥物，有一項研究顯示在有中央型肥胖和胰島素抗性的HIV患者，使用此藥物每天4毫克共16週，比研究前可增加0.22公斤的四肢脂肪，並改善胰島素抗性，但是高密度膽固醇會降低平均5mg/dL、低密度膽固醇會升高平均7mg/dL。pioglitazone也屬於此類藥物，有一項研究發現，在有脂肪移位的HIV患者使用此藥物每天30毫克共48週，比研究前可增加0.38公斤的四肢脂肪，使用安慰劑的對照組則只有增加0.05公斤。此藥物會讓高密度膽固醇升高，對於其他血脂肪濃度、血糖濃度則沒有影響。不過pioglitazone會和蛋白酶抑制劑有交互作用，使用時應留意劑量調整。

在使用雞尾酒療法之初，就選擇不易引起脂肪萎縮的處方，例如克為滋(abacavir/3TC)或truvada (tenofovir/emtricitabine)，可以減少脂肪萎縮的發生。一項針對753名尚未服藥的HIV患者進行的研究，在開始使用tenofovir/emtricitabine的這組，三年當中只有3%出現臨床上明顯的脂肪移位；但開始使用卡貝滋(AZT/3TC)的對照組，則有19%的發生臨床上明顯的脂肪移位。肢體脂肪的增加，也是使用tenofovir/ emtricitabine的這組，較比使用卡貝滋的對照組來得高。

結論：

脂肪囤積和脂肪萎縮的成因與治療是不同的。雖然原理尚不是十分清楚，目前認為NRTI和PI是引起脂肪移位的兩類藥物。

關於脂肪囤積的治療：
1. 停用PI是無效的。
2. 飲食和運動是有效的，但是要能長期維持也是困難的。
3. 抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積有效。
4. 糖尿病藥物metformin、男性荷爾蒙，均無法有效減少內臟脂肪囤積。
5. 使用合成人類生長素(rhGH)和生長素釋放荷爾蒙(GHRH)可以降低內臟脂肪囤積、改善血脂肪，但是rhGH有肌肉骨骼系統的副作用、胰島素抗性、會降低四肢脂肪，且需要長期用藥。

關於脂肪萎縮的治療：
1. 臉部植入物手術可以改善臉部外觀，但要留意植入物或者重量較大(聚乳酸poly-L-lactic acid)、或者在X光上會顯示(合成的氫氧磷灰石鈣calcium hydroxylapatite，是常用的隆鼻植入物)。
2. 局部注射尿嘧啶(uridine)治療的效果，仍待證實。
3. 換掉d4T、ddI、AZT，改用abacavir或tenofovir，會有部分效果。
4. 糖尿病藥物thiazolidinedione類可能有一點治療效果。
5. 初始的雞尾酒療法選用abacavir、3TC、tenofivir、emtricitabine，可以使脂肪萎縮的發生機率降到最低。