2009年11月25日 星期三

再談HIV接觸後預防投藥


今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防,最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章,這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下,作為補充。該文章先是舉出了一個案例;

24歲男性到門診來,主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為(無套肛交)。對方曾與其他男性發生性行為,是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理?

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問題1:風險有多高?

評估傳染途徑的風險,可以參考以下的數據:

跟HIV感染者發生性行為,每次性接觸感染HIV的風險,因接觸方式而不同。發生接受型肛交(即零號)的傳染風險估計每次是1-30%;插入型肛交(即壹號)與接受型陰道交(即女方)的傳染風險差不多,估計每次是0.1-10%;插入型陰道交(即男方)的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸,被認為是風險低很多的接觸,但是沒有好的風險估計數字可以提供,而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險,也受到其他因素的影響,例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高,都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭,估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。

問題2:不知道對方有沒有HIV怎麼辦?

在不清楚對方(即傳染源)是否感染HIV時,只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引,建議當已知對方為HIV陽性時,或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者,應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括:男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者,和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外,性侵害的加害方,也被認為是可能已感染HIV的高風險者,因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3:何時開始預防投藥?療程多久?

投藥原則是:越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示,接觸後36小時內投藥,預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現,未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後,在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物,有助於預防嬰兒感染HIV。目前,美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引,都建議仍以72小時為界線,決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引,則建議以36小時為界線。

至於要使用多久,目前建議是28天。根據靈長類由靜脈注射SIV的研究,縮短療程(短於28天)預防效果會減弱,所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4:能堅持吃完28天的人多嗎?

研究顯示,即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少,能遵照醫囑、堅持不間斷,將預防用藥服滿28天的人,仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊,應該要在服藥的4星期當中,每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案,有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5:多久要抽血檢驗一次?

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體,此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間(亦即延長空窗期)。

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案例解答:此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者,前來就診的時機仍在72小時以內,門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥,並持續服滿28天。其他性病的檢驗,例如B型肝炎和C型肝炎,可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等,應妥善提供,以降低高風險行為重演的機會。

29 則留言:

匿名 提到...

想請問
如果本身是1號
做愛的對象是0號但已經服藥病毒測不到
只有1次無套性交
那感染的機率是否會比上述的0.1-10%低的多呢

羅一鈞 提到...

根據舊金山的研究,服藥控制病毒量維持在測不到,估計可以讓每次性行為的HIV傳染風險降低60%。所以雖然感染的機率在此情形是變得更低了,仍不等於零,安全措施依然有其必要。

匿名 提到...

預防性投藥可能會延緩抗體產生的時間
是因為病毒無法大量複製,故抗體也無法出現嗎?

羅一鈞 提到...

概念上是這樣沒錯。

匿名 提到...

請問預防性投藥一定要28天嗎?我實在受夠卡貝滋 + 希寧
的副作用了,感染科醫生說,服用14天就有99%的預防成效,這是正確的嗎?

匿名 提到...

hi匿名:
身為一個H+,我都跟我的非H朋友說:「對於感染機率這件事情,只有0和100%(有或沒有)。」,你永遠不會知道會不會跟所有H+一樣,中了威力彩,不要冒這個險。

還有預防性投藥能吃完就吃完,放輕鬆心情服用最重要。

羅一鈞 提到...

28天內,吃越久越有保障。我不確定服用14天是否會有99%的預防成效,但如文中所說的,只有70-80%的人能堅持服藥28天,那20-30%沒堅持的人,也不是就會得HIV,而是風險比較高一點。這都是『取捨』的問題,看你覺得眼下的副作用比較要緊,還是停藥的風險比較要緊。

匿名 提到...

問題5:多久要抽血檢驗一次?

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體,此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間(亦即延長空窗期)。

請問醫生如以上之描述是否代表 若我於服用預防性投藥後一年去做ELISA或PA的HIV抗體篩檢,且篩檢結果為陰性的話,就可完全排除感染?還是需要特殊的HIV抗體篩檢才準確(如西方墨點法)?

羅一鈞 提到...

接觸後滿6個月做PA或ELISA即可,不需要做到西方墨點法或其他檢驗。

匿名 提到...

羅醫生,
不好意思,我是樓上那位發問的匿名者,
我換個角度問好了,
就是如果有服預防性投藥,且於接觸後滿六個月去做抗體檢驗,
預防性投藥是否會影響PA或ELISA的檢驗結果,而需用特殊的
檢驗方式才準確(如西方墨點法),
還是任一種HIV抗體的檢驗方式只要是陰性皆可代表完全排除感染?

匿名 提到...

羅醫生,
不好意思,我是樓上那位發問的匿名者,
我換個角度問好了,
就是如果有服預防性投藥,且於接觸後滿六個月去做抗體檢驗,
預防性投藥是否會影響PA或ELISA的檢驗結果,而需用特殊的
檢驗方式才準確(如西方墨點法),
還是任一種HIV抗體的檢驗方式只要是陰性皆可代表完全排除感染?

羅一鈞 提到...

如果有服預防性投藥,且於接觸後滿六個月去做PA或ELISA的檢驗結果就是準確的,西方墨點法不會更好。只要PA或ELISA任一種是陰性,就可以排除感染。

匿名 提到...

請教羅醫師,我目前開始使用預防性投藥,14天後可以進行PCR檢測嗎?畢竟還是希望可以早一點知道是否感染...非常感謝

羅一鈞 提到...

你已開始使用預防性投藥,就算不幸感染HIV,病毒也很難在血液中有足夠量讓PCR驗得出來,PCR檢測會是徒勞無功。請檢驗抗體。

匿名 提到...

醫師您好 我在2012年4月4日跟陌生人做了高危險行為,怕得愛滋 於41小時預防性投藥 但我今天已經吃了第3天 強大的副作用令我很痛苦,我很怕吐,已經開始有反胃的現象了,有沒有什麼東西可以減緩副作用?
吃止吐藥可以減緩吃預防性投藥的嘔吐副作用嗎?
我真的很擔心怕會吐出來

羅一鈞 提到...

噁心嘔吐的藥物副作用,沒有一定有效的方法可解決,幸好服用幾天之後通常會改善。有病友說服藥前多喝開水,有助於降低噁心感,要試試看止吐藥也可以。

匿名 提到...

醫師您好 我剛開始吃預防性投藥時 因為怕吐所以水不是喝很多 滿3天後吃藥才開始喝比較多水 這樣會不會影響藥的功效?

羅一鈞 提到...

只要藥物有吞下去,喝水多寡都不影響藥效。

匿名 提到...

我是樓上那位匿名者,我吃卡貝滋+快利佳已經滿10天了,皮膚上起了一粒一粒的紅色疹子會癢,不知道什麼時候會退,那是藥物過敏嗎 可是藥袋副作用有寫皮疹,很擔心是愛滋引發的紅疹,希望是藥物副作用起的紅疹

羅一鈞 提到...

第10天是發生藥物過敏的常見時間點,應該是對卡貝滋或快利佳過敏,請找原主治醫師或其他感染科醫生求助,以免過敏狀況惡化。

匿名 提到...

羅醫師您好!我是4月4日吃雞尾酒療法,就是樓上那位匿名者,7月4日去成大驗HIV、梅毒都是陰性,醫師說已經排除了沒有感染 不知可不可以信呢,梅毒是已經相信了,一個月陰性就沒有感染,而且雞尾酒療法沒治療梅毒,三個月驗梅毒只是確認而已,還是要等10月4日再去驗HIV。
C肝會影響HIV空窗期吧,醫師說B肝、C肝空窗期很長等10月4日在驗 如果10月4日驗HIV、HBV、HCV都是陰性,是否確定全部都沒有感染呢??? 雖然心裡的大石頭暫時放下來了,但還是很擔心!

匿名 提到...

另外再請教羅醫師!可是發生高危or輸血時如果對方是HIV感染者那精液、血液裡的白血球裡面就住著HIV,那麼進入一個未感染HIV的人的體內,那就算吃雞尾酒療法也不就是不能預防了嗎!!??
更何況如果是已經感染到抗藥性的HIV那就算吃28天不也是白吃了!!??

羅一鈞 提到...

1. 預防性投藥之後,滿6個月檢驗HIV陰性,就可以排除HIV感染。

2. 別人身上的白血球到你身上,會很快被你的免疫系統破壞掉。能感染你的,只有離開白血球、進入精液或體液裡的HIV,這些HIV必須要闖越重重關卡、找到合適的白血球、嵌入染色體,才能存活下去。被抗藥性HIV感染的可能存在,但機率低,你能做的都做了,再要苦苦擔心那只是跟自己過不去,沒任何好處。

匿名 提到...

請問醫生跟HIV感染者發生性行為是否一定會感染?超過72小時是不是就不行進行預防投藥了!因為亞東醫院超過72小時投藥病毒有可能變種!所以現在只能等三個月檢驗了冂?

羅一鈞 提到...

文章裡面不是有寫『風險多高』? 請你看一下好嗎? 機率當然不是百分之百。

超過72小時,預防性投藥就只是白花錢、沒效果。並不是病毒變種,而是HIV病毒如果真的進入體內,超過72小時就落地生根了,趕也趕不走。

要知道HIV是否真的進入體內,請耐心等完空窗期,滿12週如果篩檢HIV抗體仍然是陰性,就表示HIV當初根本沒進來,你沒感染。

匿名 提到...

請問羅醫師 :
我於3/17與同性朋友發生性行為(深吻,口交,有套肛交(只抽送數次有使用不少水性擬膠),體外射精); 因不放心 於3/18 至某醫學中心感染科要求預防性投藥 醫師處方只處方自費卡貝滋;後因朋友告知未誠實說明過往性行為史;經後匿篩發現HIV陽性; 3/24閱讀羅醫師文章
3/25回診告知主治醫師結果; 我很客氣的請問是否需要西寧或快利佳輔助治療,增加防禦力,但醫師說如果我要吃就開給我吃,非西寧或快利佳都可 ....再詢問相關副作用也未獲得解釋;只重複說副作用大請我考慮清楚...最後我還是自費買了西寧...
羅醫師可否請問您
1.我目前該不該加吃西寧? 西寧與卡貝滋是 1+1>2 或是各自cover自己的部分??
2.雖然很蠢但還是想請問....還有其他我需要加作的治療嗎?
3.之前您提及的: <> 目前還是一樣的抗藥性機率嗎 ?? 所謂傳染來的HIV抗藥性與其他HIV抗藥性差別何在?
----多謝您 深度焦慮的匿名者感謝您

羅一鈞 提到...

預防投藥是72小時以內才有效,你的卡貝滋可以算數。但是超過72小時,多吃一種藥,則是多此一舉。如果對方的HIV真的要加希寧才有效,超過72小時才吃,已經變『治療』,只是壓制已經感染的病毒,無法清除病毒。我的建議是不用多吃希寧,把已經用的卡貝滋一直吃滿28天即可。對方既然是新診斷HIV,會有抗藥性的機率頂多10%,你的性行為風險也算中度而已,不用一直去擔憂很微小的『有被感染到、又有抗藥性』這樣微小的機率。

匿名 提到...

羅醫師您好 我於去年10/31有套口交 11/2開始服用28天預防用藥 今年5/16驗hiv抗體0.43陰性 請問是否可完全排除感染 或仍需追蹤呢? 感謝您

羅一鈞 提到...

如果是非職業暴觸後預防性投藥 (例如性行為後), 滿6個月(從疑似感染事件那天算第一天)檢驗HIV抗體陰性, 就可以排除HIV.

如果是職業暴觸後預防性投藥 (例如針扎), 只要沒有C肝抗體轉陽性, 也是滿6個月(從疑似感染事件那天算第一天)檢驗HIV抗體陰性, 就可以排除HIV. 如果C肝抗體轉陽性, 則要追蹤到12個月HIV抗體陰性才能畢業.

看你自己符合上述哪個條件.