再談HIV接觸後預防投藥

今年3月我曾在版上提到HIV的接觸後預防，最近醫學界權威雜誌「新英格蘭醫學期刊」刊登了關於HIV接觸後預防投藥的文章，這裡將我覺得比較重要的資料摘要如下，作為補充。該文章先是舉出了一個案例；

24歲男性到門診來，主訴是36小時前和不知名的男性發生不安全性行為（無套肛交）。對方曾與其他男性發生性行為，是否有HIV則不清楚。此24歲男性則在6個月前曾檢驗HIV陰性。門診醫師該如何處理？

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問題1：風險有多高？

評估傳染途徑的風險，可以參考以下的數據：

跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險，因接觸方式而不同。發生接受型肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型肛交（即壹號）與接受型陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例。

傳染到HIV的風險，也受到其他因素的影響，例如有生殖器潰瘍、有子宮頸或肛門病變、未割包皮、對方生殖器分泌物的HIV病毒量很高，都會增加傳染到HIV的風險。

至於與HIV感染者共用針頭，估計每次共用針頭接觸的傳染風險是0.67%。

問題2：不知道對方有沒有HIV怎麼辦？

在不清楚對方（即傳染源）是否感染HIV時，只好做風險評估。目前美國疾病管制局的指引，建議當已知對方為HIV陽性時，或對方HIV感染狀況不明、但屬於可能已感染HIV的高風險者，應進行接觸後HIV預防投藥。此處所指的『高風險者』包括：男同性間性行為者、男雙性間性行為者、性工作者、靜脈藥癮者、曾入監服刑者、來自HIV盛行率在1%以上的國家者，和對方的性伴侶屬於上述任一高風險者。

此外，性侵害的加害方，也被認為是可能已感染HIV的高風險者，因此遭侵害的一方也應考慮給予接觸後HIV預防投藥。

問題3：何時開始預防投藥？療程多久？

投藥原則是：越快越好。針對靈長類人工感染SIV(猿猴的HIV)所做的研究顯示，接觸後36小時內投藥，預防效果比接觸後72小時內投藥更好。在人類母子垂直感染的的研究發現，未經藥物治療的HIV陽性母親產下嬰兒後，在出生後48小時內對嬰兒給予HIV藥物，有助於預防嬰兒感染HIV。目前，美國衛生部2007年和世界衛生組織2008年的指引，都建議仍以72小時為界線，決定是否需要給予預防投藥。但是紐約州衛生部2008年的指引，則建議以36小時為界線。

至於要使用多久，目前建議是28天。根據靈長類由靜脈注射SIV的研究，縮短療程（短於28天）預防效果會減弱，所以接觸後HIV預防投藥持續28天仍是目前的共識。

問題4：能堅持吃完28天的人多嗎？

研究顯示，即使目前新一代藥物已經副作用降低、顆粒數變少，能遵照醫囑、堅持不間斷，將預防用藥服滿28天的人，仍只有70-80%左右。建議開立醫囑的團隊，應該要在服藥的4星期當中，每週規則的以回診、電話、email等方式聯繫個案，有助於個案堅持下去、繼續服藥。

問題5：多久要抽血檢驗一次？

作者建議在接觸後先抽血檢驗一次HIV抗體，此後4到6星期做第二次檢驗、3個月做第三次檢驗、6個月做最後的檢驗。需檢驗到6個月的原因是預防性投藥可能延緩HIV抗體產生的時間（亦即延長空窗期）。

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案例解答：此位24歲男性發生高風險的性行為、對象亦為感染HIV的高風險者，前來就診的時機仍在72小時以內，門診醫師應該建議他立刻開始服用接觸後HIV預防用藥，並持續服滿28天。其他性病的檢驗，例如B型肝炎和C型肝炎，可一併檢驗。相關用藥資訊、性病風險衛教、藥物濫用諮詢等，應妥善提供，以降低高風險行為重演的機會。