當C型肝炎遇上HIV：第二部曲--相關檢查

檢查出阿福有C型肝炎之後，醫生為阿福安排了以下幾項檢查：肝功能指數、肝腫瘤指數、腹部超音波，並安排阿福加入台大醫院的HIV+HCV研究計畫，得以免費檢驗C型肝炎病毒基因型和病毒量。阿福好奇為什麼要做這些檢查？

1. C型肝炎的基本評估有哪些?

由於C型肝炎在發展為肝硬化之前，幾乎不會有任何症狀，所以不能光憑患者自己的感覺，必須使用一些檢查工具來評估嚴重程度。不論是否為HIV感染者，以下這三項檢查都是最基本、最必要的，而且至少每隔半年或一年要做一次：肝功能指數、肝腫瘤指數、腹部超音波。事實上，這三項也跟B型肝炎帶原者的例行追蹤項目完全相同。

2. 什麼是肝功能指數？

肝臟很重要，舉凡合成蛋白質、解毒、血液凝固、脂肪消化，功能包羅萬象。因此，抽血可以檢驗的肝功能項目，多達十餘種。我們一般所說的、也是最常檢驗最常的『肝功能指數』，其實是『肝受傷指數』，是用來評估肝臟是否遭受病毒破壞？或是遭受藥物傷害？

這樣的『肝受傷指數』有兩項，醫生愛賣弄英文的話，會說GOT和GPT，比較新的名稱是AST和ALT，都代表一樣的項目，指的是肝臟細胞的酵素。正常時候，這些酵素應該乖乖待在肝細胞裡面，只有少數老死的肝細胞會釋放出酵素到血液中，被我們驗血發現。正常值應該是每毫升35-40單位以下。假如抽血驗到指數升高，就表示有較多的肝細胞受傷。由於喝酒、熬夜、感冒、脂肪肝，都會讓肝指數稍微升高，比如說每毫升40-60單位，相當常見，所以醫生一般要看到超過2倍的異常（超過每毫升70-80單位），才會比較慎重的來處理。

不論是B肝、C肝、HIV治療藥物，都需要定期檢查『肝受傷指數』，以確定肝臟受損情形。如果『肝受傷指數』有明顯上升，醫生必須進一步瞭解B肝或C肝的活動性是否上升；若是HIV治療藥物造成，則很可能必須停藥或換藥。

3. 什麼是肝腫瘤指數？

肝腫瘤指數，又叫『甲型胎兒蛋白』(alfa-fetoprotein, 簡稱AFP)，是肝癌會分泌的一種特殊蛋白質。大約三分之二的肝癌患者，甲型胎兒蛋白會升高，因此已經列為B肝和C肝患者的例行檢驗項目。如果肝腫瘤指數有升高，需配合腹部超音波、腹部斷層掃瞄等影像檢查，進一步找出肝癌位置以進行治療。

特別要強調的是，『肝功能正常』不代表沒有肝癌。絕大部分的肝癌患者診斷肝癌時，肝功能指數都是完全正常的。『肝腫瘤指數正常』也不代表沒有肝癌，因為有三分之一的肝癌患者，甲型胎兒蛋白不會升高。因此在抽血之外，例行的腹部超音波檢查，是不可或缺的。

4. 腹部超音波要看什麼？

腹部超音波的機器外觀如最上方的照片，醫生會在右上腹、左上腹塗一些涼涼的膠狀物，然後用可以發射超音波的探頭，在塗膠的部位滑動，觀察肝臟、脾臟、腎臟等器官的外觀。就C型肝炎來說，腹部超音波檢查的重點當然是肝臟，看肝臟的表面是否平順？如果凹凸不平有顆粒狀，就表示有肝硬化；肝臟內部是否有腫瘤？如果有看到0.5-1公分以上的陰影或白點，就暗示是肝腫瘤或肝癌。即使沒有肝硬化和肝癌，C型肝炎如果引起肝臟發炎、脂肪肝等，也會在超音波下呈現。

除了肝臟之外，由於肝硬化會引起脾臟腫大，因此醫生也會一併用超音波觀察脾臟，脾臟長軸直徑大於12公分，就是脾臟腫大。脾臟腫大會怎樣？可能會感覺左上腹部漲漲的，最大影響是因為脾臟負責儲存血液，脾臟如果腫大，常會抓走太多的血球，使得血液中的白血球、血小板偏低。脾臟也是免疫器官，HIV感染者因為免疫系統長期在跟HIV抗戰，脾臟常會有點腫大。因此如果HIV感染者沒有肝硬化，在超音波只是單純看到脾臟輕微腫大，算是正常現象，不需要擔心。

5. 為什麼要檢查C型肝炎病毒基因型和病毒量？

C型肝炎病毒有6種基因型（第1型到第6型），其中第1型最多，在台灣第1型佔了所有C型肝炎病毒的50%，其次是第2型和第3型。由於干擾素治療C型肝炎的效果，在基因型第1型最差，只有30-40%的治療效果，而非基因型第1型的治療效果，則可高達60-80%，所以瞭解C型肝炎是哪一種基因型，是相當重要的治療參考。

C型肝炎的病毒量，也是治療是否會有效的預測因子。較低的C肝病毒量（低於每毫升80萬copies RNA），治療成功機率較高。要澄清的是，C肝病毒量高低，純粹只跟治療效果相關，跟肝病嚴重程度則沒有一定關連。

因此在評估HIV+HCV感染者是否做干擾素治療前，我們會檢驗患者的C型肝炎病毒的基因型和病毒量。這目前是台大醫院的研究計畫，可提供免費檢驗。

再次回診時，阿福的檢查結果出爐：肝功能指數GOT = 150、GPT = 165，均超過正常上限3倍以上；肝腫瘤指數正常，腹部超音波顯示無肝硬化，但是有脂肪肝。C型肝炎病毒基因型為第2a型，病毒量每毫升14萬copies RNA。感染科醫師預測，阿福接受干擾素的治療效果應會不錯，因此轉介台大肝膽科醫生評估。

我們再來在下一篇（最終曲），會繼續跟著阿福，看看醫生怎麼用干擾素和抗病毒藥物，幫阿福治療C型肝炎。

當C型肝炎遇上HIV：首部曲--基本認識

阿福最近匿名篩檢發現HIV，也在感染科門診檢驗西方墨點法確定陽性。醫生說要抽血檢查CD4、病毒量和一些身體狀況，包括B型肝炎和C型肝炎。回診時，醫生告知阿福CD4很高，還不用開始雞尾酒療法，其他抽血指數也ok，但是檢查出C型肝炎，需要進一步檢查。阿福心中充滿了恐懼和疑問。

1. 為什麼HIV感染者都要檢查C型肝炎？

不論在台灣或在全球，C型肝炎都是HIV感染者常見的合併感染問題。C型肝炎是由C型肝炎病毒(HCV)引起，會長期存活在肝臟細胞中，就像HIV是一種慢性感染。HCV和HIV的傳染途徑完全相同，都是透過性行為、共用針具等方式傳染，所以HIV感染者有HCV的機率比一般人高。在台灣，因性行為傳染的HIV感染者，大約10%有C型肝炎，而因HIV靜脈藥癮者，則有高達99%以上同時也有C型肝炎。

由於C型肝炎本身會引起慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌，當HIV也加入戰局時，出現肝臟問題的可能更會提高，吃雞尾酒療法藥物發生肝臟副作用的機率也增加，還會加速C型肝炎的病程。目前C型肝炎已經有藥物可以治療，控制HIV對C型肝炎的病程可能也有幫助，因此全球的愛滋病專家都非常重視C型肝炎在HIV感染者的相關問題，希望透過早期檢驗出C型肝炎，提供早期預防與治療。

2. 如果我有HIV又檢驗出C型肝炎，我的HIV感染會變得很麻煩嗎？

HIV和HCV是互相作惡的『難兄難弟』病毒。國外研究顯示，HCV會阻礙免疫系統之重建、延後CD4細胞的復原時間，可能讓HIV病程加快。有HIV+HCV的感染者的愛滋發病率和死亡率，是只有HIV感染但沒有HCV患者的三倍多。所幸不管HIV感染者有沒有HCV，服用雞尾酒療法治療HIV的效果並無不同。有鑑於此，目前歐洲和美國的HIV治療指引都建議，有合併C型肝炎的HIV感染者，即使CD4>350，仍應優先考慮開始HIV的治療。

3.如果我有HIV又檢驗出C型肝炎，我的肝臟會變得怎麼樣？

在非HIV感染者當中，慢性C型肝炎患者約有20%未來會出現肝硬化、肝衰竭或肝癌等嚴重的肝病，一般從感染到出現嚴重肝病需15-20年。HIV感染者有C型肝炎時，會加快C型肝炎相關之慢性肝病發展速度，國外報告平均快3倍，也就是可能只需6年就可以發生嚴重肝病。HIV雖然可怕，至少有藥可醫；嚴重肝病則是很難治療、死亡率很高的疾病，經常令群醫束手無策，往往要肝臟移植才能救活，然而肝臟來源稀少，遇上HIV器官移植失敗率也高，要能成功地肝臟移植談何容易。因此目前在西方國家，C型肝炎相關的嚴重肝病，已經成為HIV感染者很重要的死亡原因。

以上是關於HIV感染者，對C型肝炎應有的基本認識。我們再來在下一篇（第二部曲），會跟著阿福的腳步，看看醫生為阿福安排了哪些C型肝炎相關的檢查。

台灣出現H1N1新型流感首例

今天一早，就被電話叫去總局的戰情指揮中心，幫忙查資料、接電話，和追蹤同班機前三排和後三排的接觸者。有位旅客資料不正確，我是用yahoo搜尋到他所唸的學校，才終於尋獲！

雖然大家都已沈著應對，還是必須一直加班到晚上9點左右，所以當然要把今天的新聞留起來當紀念啦~

還好是在機場就被攔到了，我們一位值班的檢疫醫師評估下決定後送，才沒有流入社區。

新流感境外移入 疫情中心籲民眾勿恐慌

（中央社記者陳舜協台北20電）

中央流行疫情指揮中心今天上午宣布首例H1N1新型流感境外移入確定病例。疫情中心表示，新型流感致死率不高，以台灣的醫療水準，民眾不需過度恐慌。

疫情指揮中心上午召開記者會，主持記者會的衛生署副署長鄭守夏表示，人在日內瓦參加世界衛生大會(WHA)的疫情中心指揮官葉金川已了解情況，特別提出三點交代，提醒民眾注意。

鄭守夏轉述葉金川交代指出，H1N1新型流感的致死率不高，以台灣的醫療水準，民眾不需過度恐慌；與確定病例同班機前後三排旅客，配合接受檢驗並做好自主管理是最重要的事；民眾要持續勤洗手、生病戴口罩等良好衛生習慣，就可以保護家人及旁人。

疫情中心發言人施文儀說，葉金川在第一時間就知悉台灣新流感最新疫情，經與同樣在日內瓦參加WHA會議的中研院院士陳建仁、陳培哲、台大醫院副院長張上淳及世界衛生組織(WHO)的防疫專家討論後，做出三點建議，同時認為目前不適宜採取大規模檢疫，應以與該確定病例同機，坐在前後三排的旅客檢疫為主。

施文儀表示，首例確定病例17日搭乘紐約飛香港CX831班機41H座位，18日搭乘香港飛桃園CX468班機62K座位；疫情中心已取得坐在該確定病例前後三排57名旅客座次表，但為避免浪費防疫資源，請旅客儘速與1922聯絡，靜待防疫人員到府採檢、預防性投藥，其他同機旅客只要自主健康管理7天即可，有不適的話也可與1922聯絡，切勿自行就醫。

980520

歐洲2008梅毒指引摘要

在版主之前的文章曾討論過「令人困惑的梅毒指數」，最近看到「國際性病和愛滋期刊」(International Journal of STD & AIDS) 今年5月刊登了歐洲2008梅毒指引，提到一些實用的觀念，在此整理如下

1. 接受治療後的梅毒指數變化：

我之前的文章提到：「對於一位曾接受過梅毒治療、成功殺光梅毒的人，他的RPR或VDRL通常是每半年會下降一半。」這是比較籠統的講法，所以會發生阿懟所回應「醫生覺得只下降一半不是很夠」的狀況。事實上HIV感染者的RPR或VDRL下降幅度，經常不如一般人，可是也不代表是治療失敗。

針對接受治療後的梅毒指數變化，歐洲2008梅毒指引有很清楚的建議：

(1) 針對早期梅毒(感染在1年以內，包括一期梅毒和二期梅毒)，RPR或VDRL在治療後6個月內下降4倍，就算ok；如果是HIV感染者，條件更寬，RPR或VDRL只要在治療後12個月內下降4倍，就算ok。指引中也提到，有15%的早期梅毒患者達不到前述標準，可是達不到又怎樣？其實專家也不清楚，有人喜歡再打3針，有人認為繼續追蹤就好，就變成醫生各憑經驗決定。

(2) 針對晚期梅毒(感染超過1年以上)，RPR或VDRL在治療後常常不動如山，不太下降。如果在完整治療過後3個月後追蹤RPR或VDRL維持穩定，沒有4倍或4倍以上的變化，就可以當作治療好了，不用繼續追蹤。

(3) RPR或VDRL在治療後要有4倍或4倍以上的增加，才能確定是再度感染梅毒，或梅毒復發。這種時候必須重新治療。

(4) 由於TPHA經常會終生一直陽性，歐洲2008梅毒指引還建議醫生主動提供給病人一份證明，以避免病人未來健檢或另外就醫時，因為TPHA檢驗陽性而接受不必要的治療。

2. 梅毒的空窗期：

如同HIV有空窗期，梅毒也有空窗期，雖然已經感染卻檢驗不出來。這段空窗期比HIV短，歐洲2008梅毒指引認定--梅毒的空窗期是2~4星期。因此，如果在危險行為後4星期內去檢驗梅毒為陰性，不表示一定過關，應該還是要在空窗期之後去追蹤抽血，才可以確定真的沒有感染梅毒。

3. 梅毒的傳染力：

歐洲2008梅毒指引這方面寫的很清楚。一期梅毒的典型症狀是無痛的生殖器潰瘍，從感染到發生症狀的間隔可以長達90天，因此回推90天內有過性接觸者(包括口交)都是可能的傳染來源。其他早期梅毒的典型症狀如發燒與紅疹(二期梅毒)，從感染到發生症狀的間隔可以長達2年之久，所以過去2年內有過性接觸者(包括口交)都是可能的傳染來源。由於梅毒的傳染力很高，像打乒乓球一樣你傳我、我傳你，所以早期梅毒的性接觸者也有梅毒的機率高達40-60%。

4. 當HIV遇上梅毒：

歐洲2008梅毒指引有一段特別寫到HIV感染者出現梅毒時，需要特別注意的地方。

(1) 如同前面提過的，HIV感染者在梅毒治療後的RPR或VDRL下降幅度，經常不如一般人，可是也不代表是治療失敗，倒是可以視為預期會有的現象。

(2) HIV感染者的RPR或VDRL可能有「偽陽性」、「偽陰性」的狀況，梅毒空窗期也可能延長，醫生判讀時應特別留意。

(3) HIV感染者罹患梅毒時，梅毒螺旋體比較容易侵犯神經系統，引起腦膜炎、眼球發炎、內耳發炎等，因此醫生可能會要求對你進行腰椎穿刺，以便採取腦脊髓液檢驗是否有梅毒。

(4) HIV感染者罹患梅毒時，治療是比照一般人感染梅毒的治療建議，但需要小心的追蹤，建議早期梅毒經過治療後，第1、2、3、6、9、12個月都要抽血追蹤RPR或VDRL(感想: 歐洲人真愛抽血)。

計算你的心血管疾病十年風險

心血管疾病，就是所謂的冠狀動脈疾病。冠狀動脈一共有三條，負責供應心臟不同位置的營養和氧氣。如果冠狀動脈有部分阻塞，心臟得不到足夠的氧氣，就會出現胸悶、胸痛、冒冷汗、喘不過氣來等症狀，特別容易在運動或用力時出現，休息會改善，俗稱心絞痛。冠狀動脈疾病，除了心絞痛之外，更嚴重的是心肌梗塞(冠狀動脈完全阻塞)，有很高的死亡率。冠狀動脈會阻塞，是因為動脈硬化的關係，常常是因為糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙等原因引起，與家族遺傳和肥胖也有關。

冠狀動脈一旦開始阻塞，幾乎不可能回復，只能靠吃藥維持現狀不要繼續惡化，阻塞超過75%以上可以進行「心導管手術」，由大腿或手腕的皮膚沿著血管伸進一根導管到冠狀動脈，用氣球去擴張阻塞部位，或是像李登輝總統一樣去放血管支架把阻塞部位撐開。更嚴重的就要開刀，手術名稱叫做「冠狀動脈繞道手術」，從胸部或大腿找合適的血管來跨越阻塞血管，讓血液可以重新暢流。因此如果你聽說親戚朋友有接受「心導管手術」、「冠狀動脈繞道手術」，八九不離十，是表示有心血管疾病，也就是冠狀動脈疾病。事實上，台灣有心血管疾病的人很多很多，我想你只要問一問父母親，一定會發現週遭有發生心血管疾病的親戚朋友。

為什麼要講這麼多心臟的東東？因為最近很多研究顯示，HIV感染者比起一般人，有比較高一點的風險發生心血管疾病，我只講「高一點」是因為是一般人的1.2~2倍，也沒那麼可怕。年輕人還不太需要擔心，到了40歲、50歲以上周圍同齡者有心血管疾病的人變多了，高1.2~2倍的風險就會是一個隱憂。

當然，前面提到的糖尿病、高血壓、膽固醇太高、抽煙、家族遺傳和肥胖，都是會引起心血管疾病的危險因子。在HIV感染者，服用雞尾酒療法藥物會稍微提高心血管疾病的風險 (1.2~1.3倍)，尤其是服用蛋白酶抑制劑，不過這些研究用到的是比較老的蛋白酶抑制劑 (包括快利佳在內)，老藥容易讓膽固醇升高，新藥就安全多了，因此不能類推到比較新的蛋白酶抑制劑，例如瑞塔滋。

其實，心血管疾病的風險，是可以計算的。「Framingham風險預測表」可以用來計算自己十年內發生心血管疾病的風險。有個中文網址在http://www.imaging.com.tw/mri22.htm，可以連進去算算看。除了年齡、吸煙以外，你需要跟醫生或個管師索取抽血結果：高密度膽固醇 (HDL)、總膽固醇，這兩項在我們例行的追蹤抽血應該都有。另外找個地方量血壓 (收縮壓)，這樣就可以算分數啦。

舉例而言，以我自己的年齡31歲，不吸煙，高密度膽固醇 (HDL)是45mg/dl，總膽固醇是236mg/dl，血壓 (收縮壓)是125。所以：

分數 = -9 + 0 + 1 + 7 + 0 = -1
對應的十年風險是 <1%

假如算出來的十年風險>10%，醫生就要好好的幫你評估如何降低這樣的風險。比如說戒煙，40歲以下的男性，只要戒煙就可以賺回8分。控制血壓、控制飲食當然也很重要。如果服用的是會容易影響膽固醇的HIV藥物，可以考慮換成其他種類的HIV藥物，讓膽固醇數字變好看一點。

例如我有一位HIV患者年齡67歲，不吸煙，高密度膽固醇 (HDL)是46mg/dl，總膽固醇是288mg/dl，血壓 (收縮壓)是115。所以：

分數 = 11 + 0 + 1 + 3 + 0 = 15
對應的十年風險是 20%

所以我做的事情，就是幫他控制膽固醇。他吃的食物已經滿清淡的，但服用的藥物是克為滋和快利佳，我先把快利佳換成瑞塔滋，高密度膽固醇 (HDL)變成40mg/dl，總膽固醇是248mg/dl，這樣賺回1分，再加上治療膽固醇的藥物一天一粒，讓高密度膽固醇 (HDL)變成36mg/dl，總膽固醇是150mg/dl，又多賺回1分，總分變成13分，對應的十年風險就下降到12%。

如果你是40歲以下，不抽煙，也沒有高血壓，總分就不可能會太高，因此醫生也很少會跟你談心臟方面的事情。超過40歲之後，總分就會開始節節高昇，這時候建議大家主動跟醫生討論一下自己的心血管疾病風險。

由於怕心臟科醫師不熟悉HIV的藥物，愛滋病學會最近舉辦過幾次『HIV和心血管疾病』的繼續教育課程，加強感染科醫師這方面的認識，畢竟感染科已經變成HIV感染者的家庭醫師，責無旁貸，先就能力範圍改善HIV感染者發生心血管疾病的風險。如果真的需要做心導管，台大醫院有合作的心臟科醫師願意幫忙，已經治療過幾位患者了。

當帶狀疱疹遇上HIV

最近我有HIV患者因為帶狀疱疹發作而住院，藉這個機會把帶狀疱疹稍微介紹一下。

大部分的人在小時候都得過水痘吧！水痘是由水痘病毒感染造成的，在水痘退了之後，水痘病毒會潛伏到我們的臉部和身體的神經節裡面，靜靜的等待時機發作，當壓力大、年紀變老，或是免疫力變差，就是水痘病毒再發威的時候，變成帶狀疱疹，台語叫做『皮蛇』。因此，水痘和帶狀疱疹，其實是同一種病毒在人生不同階段造成的疾病，第一次感染水痘病毒，會出現水痘，水痘病毒潛伏然後再發作，就變成帶狀疱疹的樣子。

根據統計，得過水痘的人，一輩子當中有15-20%的機率，會出現帶狀疱疹發作。另外又有90年代的研究說，HIV感染者出現帶狀疱疹的機率，是同年齡其他人的15倍以上。這樣乘起來，是表示HIV感染者一輩子一定會發生帶狀疱疹嗎？很難說，因為HIV發現至今不到30年，大多數的病人都還沒變老，還必須等『一輩子』再進行比較。

雖然CD4<200時，帶狀疱疹發作機率最高，但其實HIV感染者不論CD4高低，帶狀疱疹都可能發作，而且服用雞尾酒療法，並不會降低發作帶狀疱疹的機率。舉例來說，這次住院的患者，就是在服用雞尾酒療法之下，CD4已經升到410左右，才發作帶狀疱疹。實際上，不少病患是在開始服用雞尾酒療法的前半年，發作帶狀疱疹，推測是因為免疫系統快速重建，免疫力回昇，讓潛伏的水痘病毒被『逼』出來之故。

帶狀疱疹，常發作在以下幾個位置：軀幹(40-50%)、臉部(20-25%)、上肢(15-20%)。常見的症狀，是先在快要冒疱的位置，出現疼痛的感覺，然後出現帶狀分佈的水泡紅疹，而且疼痛加劇。水泡紅疹有時圍著胸部、腰部繞半圈，有時在手臂、大腿長一大片。如果長在這些位置，在免疫力正常的人，是不需要吃藥治療的，健保也沒給付藥物費用，自費治療至少七天共要花4200元！但如果長在額頭和眼窩附近，可能影響到視力，就需要趕快住院接受藥物治療，把病毒控制下來，健保有給付治療發作在眼窩附近的帶狀疱疹治療。

不過，針對HIV感染者發作帶狀疱疹，不論發作位置在身上或臉上，都需要使用藥物治療，而且健保都有給付。並不是健保偏愛HIV感染者，主要是因為帶狀疱疹在HIV感染者容易出現全身併發症：腦炎、脊髓炎、腦膜炎、視神經炎、顏面神經麻痺、視網膜壞死等等，尤其是在CD4<200的感染者。所以HIV感染者在帶狀疱疹發作時，應該趕快去找自己的感染科醫生開立帶狀疱疹的特效藥，以免延誤病情。特別強調感染科醫生，是因為如果去找的皮膚科（或家醫科）醫生，不知道患者有HIV，或是不熟悉HIV特別的健保給付規定，就會用對待一般病患的方式，只開止痛藥，不開帶狀疱疹特效藥（因為健保針對一般人不給付這種用藥），這樣就不妙了。>

帶狀疱疹的特效藥，中文名稱叫做『怯疹易』，英文名稱叫做Valtrex (學名Valacyclovir)，滿貴的藥，自費價大約1顆100元。外觀是白色膠囊，1天3次，每次2顆，治療7到10天。副作用是偶而有頭痛頭暈、噁心嘔吐、疲倦、腹痛。最好在出疹一週內開始使用，比較有療效。如果HIV感染者的帶狀疱疹分佈比較廣、或是影響到眼睛耳朵等重要器官，就應該住院接受靜脈注射的特效藥Acyclovir治療，直到沒有出現新的水泡紅疹，才可以出院，轉為口服特效藥繼續治療。這些藥物跟HIV藥物之間沒有明顯交互作用，所以可以繼續服用原本的雞尾酒療法藥物。我的患者是因為水泡紅疹面積滿大的，而且腰部左右兩邊都有，所以請他住院治療。

帶狀疱疹最難受的，是發作過後的持續神經痛，大約10-15%的人會出現這樣的神經痛，可以請醫生開一些治療神經痛的藥，減輕症狀。HIV感染者如果發作過帶狀疱疹，再復發的機率是大約10%，不過目前並沒有什麼好辦法可以預防帶狀疱疹再復發。歐美有一種『帶狀疱疹疫苗』，是使用在60歲以上老人，用來預防帶狀疱疹發作的疫苗，但是還沒有用在HIV感染者身上，所以安全性、有效性都不清楚，還有待進一步的研究。我個人滿看好這個疫苗，希望未來能應用在HIV感染者，降低帶狀疱疹的發作。

服用雞尾酒療法藥物—你準備好了嗎？

小安最近診斷出HIV，驗血結果CD4 = 370，詢問醫生是否需要開始吃藥？醫生說最新研究顯示，此時開始吃藥比較好，如果照過去的建議等到CD4掉到350以下再開始吃藥，可能會影響壽命。

這是怎麼一回事？

最近兩大首屈一指的醫學期刊「新英格蘭期刊」、「刺絡針」，都刊出大型世代觀察研究的新結果，支持在CD4>350就提早開始使用雞尾酒療法，以減少患者死亡率。

「新英格蘭期刊」登出的研究，是美國、加拿大針對1萬7千多名HIV感染者進行的研究，發現最初CD4介於351~500的感染者，如果等到CD4≦350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.6名死亡」，是後者的1.7倍。

而最初CD4 >500的感染者，如果等到CD4≦500才開始吃藥，與那些在CD4>500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.3名死亡」，是後者的1.9倍。

「刺絡針」登出的研究，是美國和歐洲幾個國家針對4萬5千多名HIV感染者進行的研究，發現最初感染者如果等到CD4介於251-350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~450就開始吃藥的感染者相比，前者有較高的機率出現發病，是後者的1.28倍，死亡率也較高，是後者的1.13倍。因此該研究建議，CD4還沒掉到350前，就應開始吃藥，以降低發病和死亡的風險。

這樣的研究結果，會改變全球醫師對HIV感染者的治療觀念嗎？幸好兩個期刊的編輯都有提出一些意見。畢竟不是隨機分配的研究，醫生下不同治療決定，可能受其他因素干擾。比如說：國外吃藥是要自己花錢的，提早開始治療的病人，會不會是社會經濟條件比較好，比較能負擔藥費，所以代表這群人原本整體健康狀況就比較理想，導致死亡率比較低，而非純粹只是提早吃藥的效果。所以還是要審慎對待這兩個研究結果。

雖然很多專家認為提早治療將成為未來的趨勢，根據現階段研究證據，仍不宜說「只要診斷HIV，就開始吃藥」，還要考慮藥物副作用、病人服藥的心理準備等因素。為了降低零點幾倍的死亡率，貿然開始治療，我比較擔心會得不償失。台灣目前第一線的藥物，副作用算不嚴重的，但是也不能說少見，還是多多少少會給病人帶來些身體和心理的負擔。許多病人在第一次吃藥發生副作用後，即使停藥，還是一輩子會對吃藥這件事充滿恐懼。CD4數字以外，有很多要一併考量的。

不過，如果評估起來，感染者已經準備好想吃藥，充分了解吃藥的好處和壞處，醫生就不能再用「CD4還不夠低」這樣的理由來阻擋開藥。多年來「CD4低到多少才可以吃藥？」， 一路上從200上修到350，現在可能上修到500以上都可以吃藥，那不就無所謂CD4高或低，所有HIV感染者想吃藥就可以開始吃藥？

因此，未來小安再問醫生：「何時要開始吃藥？」答案就會變成：「小安，只要你準備好了，無論CD4多少，隨時都可以開始吃藥。」

發球權，回到病人的手上囉。

(新聞) 美疾管中心：新流感 不比一般流感嚴重

自由時報2009/05/03 04:09 〔編譯張沛元、記者魏怡嘉／綜合報導〕

美國疾病管制中心（ＣＤＣ）的專家表示，H1N1新型流感雖然傳播快速，很可能引發全球大流行，但是根據病毒初步基因分析顯示，嚴重性似乎被高估，它的致命性不及一九一八年的流感與近年的禽流感，「沒有理由將H1N1新型流感視為比季節性流感還嚴重的疾病」。

世界衛生組織「全球疫情警報暨應變網」主任萊恩二日在日內瓦總部的記者會上說，「尚未有證據顯示北美洲以外有（疫情）持續性的社區擴散」，不過世衛組織仍然相信大流行是「迫在眉睫」；至於本月的世界衛生大會，萊恩說目前沒有計畫延後或取消。

散播速度快 但少有人死亡

國衛院感染症研究組特聘教授蘇益仁觀察發現，此次的新型流感病患症狀都不嚴重，是很好的指標。

衛生署長葉金川說，新型流感病毒看來具有低病原、高傳染力的特性，美國等國家雖然發生社區感染，但病患的症狀並沒有那麼的嚴重。墨西哥的疫情會那麼嚴重，可能是處理上有問題。
不過，他們都呼籲，病毒傳播力與致病性依不同地區有差異性，還是不要掉以輕心。

憂病毒轉變 美仍不敢輕忽

美國總統歐巴瑪表示，H1N1新型流感最後可能不過就像一般流感，如此一來美國已有所準備。但歐巴瑪也說，即使新型流感病毒目前看似溫和，然因該病毒有可能在下一個流感季節變得更為致命，美國政府仍認真看待。歐巴瑪還強調，每年美國因為季節性流感而喪生的人數就有三萬六千人，住院人數更高達廿萬。

一九一八年的流感大流行，全球死亡人數估計多達四千萬到五千萬人，恐怕是有史以來最嚴重的流感疫情；ＣＤＣ首席流感專家寇克斯說，他們並沒有在目前的H1N1新型流感上，看到一九一八年流感與禽流感病毒的毒性基因標誌。

專家指出，從美歐各國新型流感散播迅速，卻少有人死亡的狀況研判，似乎證明了新病毒危險性不大。未來若繼續如此，或許就能解答墨西哥死亡率高的原因：墨西哥可能早有數十萬或甚至數百萬人感染，只是過去沒有受到特別注意而已。再從其他國家染病者，不是去過墨西哥，就是曾和病患直接接觸來看，也間接證明了墨西哥疫情爆發可能已有好幾個月。

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跟當年的SARS比起來，新型流感的嚴重度真的是低很多，可是媒體的渲染已經讓各國民眾陷入恐慌，所以有像美國疾管局等等的權威單位，開始針對過度報導進行消毒工作啦。

針對HIV感染者，並不會比一般人更容易感染到流感病毒，包括新型流感。只是如果感染到流感病毒，是有較高一點的風險，比一般人容易出現流感併發症像是肺炎，特別是CD4比較低的人。好在台灣現在還沒有新型流感，就算新型流感真的入侵了，只要早點就醫，開始服用『克流感』藥物，應可以降低生病的嚴重程度；假如屆時接觸到新型流感患者，也可以請醫生開立『克流感』預防自己造成感染。『克流感』和HIV藥物並沒有什麼交互影響，可以安心服用。

一般的防護措施：多洗手、候診時戴口罩、減少出入擁擠場合，非不得已不要去流行國家，也是建議的預防新流感措施。

以上參考自美國疾病管制局最新指引: Interim Guidance—HIV-Infected Adults and Adolescents: Considerations for Clinicians Regarding Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus