2011年6月1日 星期三

1996–2000--雞尾酒療法時代來臨

19958紐約大學醫學院的何大一博士在知名的「新英格蘭醫學期刊」首次提出「Hit early, hit hard」的治療觀念,認為在HIV感染早期就使用多重藥物合併治療,有可能治癒HIV感染。由於結合多重藥物治療,和調配雞尾酒的概念近似,後來就被暱稱為「雞尾酒療法」。

雞尾酒療法的新觀念,美國醫界躍躍欲試,許多病人在HIV診斷不久,CD4還很高的時候,就被建議開始服用多種藥物。1996年到2000年之間,又有不少新藥上市,包括1996年的nevirapine (衛滋)1997年的Combivir (卡貝滋) 1998年的efavirenz (希寧)abacavir (濟而剛),及2000年的Kaletra (快利佳) ,還有若干種蛋白酶抑制劑。醫生嘗試各種排列組合,希望找出最適當的治療處方。在那個時代,患者為了治癒的希望,常常每天服用總計20多顆的多種藥物,被各式各樣的副作用弄得生不如死。所謂「前人種樹,後人乘涼」,經過那幾年的臨床使用經驗,醫界才總算對HIV的治療有了比較完整的共識:

1. 多重藥物治療是有用的能有效壓制病毒,提升免疫力,大幅降低發病和死亡率。似乎沒有那種組合的效果遠勝於其他組合,所以選擇時主要看嚴重副作用是否常見,和服用是否方便性。讀者可以看到當年上市的藥物,現在很多都還是第一線治療的主力。

2. 早期治療弊多於利提早吃藥就要提早承擔副作用,增加藥費支出,在CD4降到一定值前再開始治療即可。這個「一定值」是多少? 成為後來10年臨床研究的重點。

3. 治癒目標仍無法達成不管雞尾酒療法使用多久,只要停藥,HIV就會死灰復燃。患者必須終身服用雞尾酒療法,這成為身體心理和經濟上長期的負擔。

4. 服藥不規則容易出現抗藥性抗藥性可能株連九族,導致同一類別所有藥物都不能使用。在20世紀末HIV治療藥物只有三大類,患者一旦出現抗藥性,就面臨無藥可醫的困境。

5. 特殊的副作用例如脂肪移位和脂肪萎縮,為愛滋患者帶來外觀上的困擾,甚至被明眼人辨識出正在服用雞尾酒療法。這種「必要之惡」成為愛滋患者跟死神作戰被迫付出的代價。

在那個年代裡,因為雞尾酒療法的使用,美國愛滋死亡人數逐年銳減。治療HIV的醫生發現自己不只是把患者推進太平間的中繼站,許多愛滋發病者能夠順利出院在門診追蹤。局勢開始扭轉。推陳出新的藥物,不斷增加的病患,讓HIV的醫療照顧逐漸形成獨門專業。必須終身服藥的患者,成為醫院鐵忠的長期客源,許多醫院開始重視HIV專科,在這塊醫療新天地角逐一席之地。

但是美國以外呢? 不平等開始顯現。HIV把地球分成兩個世界:有能力提供雞尾酒療法的國家,和無力提供雞尾酒療法的國家。假如居住在前者,HIV感染者可以接受治療繼續存活,假如居住在後者,HIV感染者只能等死。雖然科學家已經發現孕婦短期使用AZT和衛滋就能降低垂直感染,大多數非洲和亞洲的國家卻連AZT和衛滋都買不起。

南非算是非洲富有的國家,1990年代解族種族隔離政策並舉辦總統大選,社會仍處於動盪不安,HIV已經無聲無息在奪走年青人和小孩的性命。當時南非的成人HIV帶原率是30%,來自歐美的HIV藥物卻仍屬於少數有錢人的專利,形成社會上嚴重的差別待遇,有錢好活命,沒錢下地獄。1999年起,南非陸續傳出女童遭強暴,原因是村里傳言愛滋可透過與處女發生性行為治癒,導致HIV感染者鋌而走險,強暴案不斷。雖然南非政府強制立法讓本地製藥業可生產外國專利期尚未屆滿的HIV藥物,藥物供應仍然是杯水車薪。

無力挽救國民的南非總統Mbeki,不知道是哪根筋不對,還是大智若愚,竟然在2000年,利用首度在南非召開的國際愛滋大會,以地主國身份在大會公開宣稱:「HIV不是導致愛滋的原因」,認為愛滋是因為貧窮、營養不良、水污染等原因造成的。這立刻讓全球譁然,不過也突顯出南非的悲哀,要用這種手段來愚弄國民,掩飾政府在愛滋治療對策上的無能。Mbeki在同年10月宣布收回那些言語。從另一個角度來看,Mbeki讓國際社會警覺到非洲的愛滋問題要靠非洲各國政府自行解決,無疑是緣木求魚,促成了歐美國家和世界衛生組織齊心介入,讓雞尾酒療法後來終於得以廉價進入非洲挽救無數生命。回頭來看,也許要感謝Mbeki那一席無厘頭的致詞!

世紀之交的千禧年,中國、俄國的愛滋疫情浮上檯面,集中在靜脈藥癮者,中國還有許多因輸血感染HIV的案例。延燒全球的HIV病毒,終於將在21世紀初,成為世界各國團結對抗的作戰目標。

16 則留言:

匿名 提到...

羅醫師
你真的很棒 分享了許多資訊 我雖然不是HIV患者 但是我是陰滋患者 雖然我不肯定未來會怎樣 但是我還是盼望有解藥出現 救我們一家人 因為現在這方面的訊息實在太少了 我一定要堅強地活下去

花枝 提到...

學長的文章真的是深入淺出,令人獲益良多。不過我到寧願相信那位總統是大智若愚耶。因為許多事情似乎都告訴我們,愛滋病不是絕症,但是為什麼愛滋病如此難以控制?這絕對不是因為我們沒有夠好的檢查,沒有夠好的藥,還是貧窮、文化、風俗甚至政治等等理由,造成我們在開發中國家難以遏制愛滋病的流行,不只是醫療上的原因而已...

羅一鈞 提到...

他在當時被全球視為大笑話,不過提出的論點是值得深思的。非洲HIV的流行病學跟歐美截然不同,確實不是光靠藥物就能救命。

匿名 提到...

羅醫師,您好,
我想問一個co-infection & superinfection的問題.如果一個人在短時間內不幸被兩個HIV株的患者感染,其體內的HIV會因此而發生變種導致RT-PCR測不到嗎?有過類似的案例嗎?謝謝

匿名 提到...

變啥種阿= ="就交叉感染而已醫生可能又要努力解釋了辛苦您(拍肩

匿名 提到...

当个体感染HIV时,机体就感染了两株病毒,这两株病毒可相互交换遗传信息,创造出新型的第三株病毒。这就是著名的多重毒株感染,称为超级感染

羅一鈞 提到...

理論上有可能,實際上極少創造出新變種,創造出新變種又PCR測不到則沒聽說過。

匿名 提到...

RTPCR是只能夠比對已知的病毒片段,弱是重組的會不會無法比較出來照成偽陰性呢?

羅一鈞 提到...

你在擔心什麼? 走火入魔了吧。

匿名 提到...

羅一鈞 提到...
1。如果明明有HIV,RT-PCR卻驗不到,可能是(1)空窗期的早期:這時抗體還沒產生,所以驗抗體沒有幫助。(2)感染慢性期:少數病人的病毒量很低,濃度小於50 copies/ml,PCR測不出來。(3)病毒突變或是罕見的亞型,PCR測不到。(4)實驗室操作或試劑的問題等等。

羅一鈞 提到...

跟你自身的關係是什麼?

匿名 提到...

羅醫師,您好..

我因為有兩次時間比較近的危險性行為.而且急性期症狀很明顯,體重變瘦七公斤,頭暈,末端神經感覺異常,腦膜刺激症都有. 在急性症候群恢復後,去驗EIA幾次,最後一次是77天後,也去驗了PCR皆陰性.心理固然是很高興..但最近全身症狀還是不斷,牙齦嚴重萎縮,大量掉髮,末端手腳麻,手抖得很厲害.喉嚨有異物感,眼乾口乾,無顧發熱...所以心裡很害怕,雖然網路上都說PCR的準確度是很高..但我所怕的是會不會是我的兩次高危都中獎,並造成病毒重組或是得到其他type的HIV(N or O),以至於PCR驗不出..不知道這種情況有可能發生嗎?也許機率很低?但理論上有可能嗎?羅醫師 對不起!我真的不是硬要專牛角尖,但我真的不知道怎麼姐是我身體的情況.羅醫師 謝謝您..

羅一鈞 提到...

我覺得你那些症狀聽起來是焦慮症狀,假如滿84天去驗抗體陰性,就不要再考慮HIV了,找精神科醫生評估焦慮症狀比較有用。

匿名 提到...

謝謝羅醫師...

匿名 提到...

請教羅醫師 我最近到台大暱篩,被告知結果為陽性,並於本周要進行西方墨點法

1.暱篩偽陽性的機率有多少

2.台大的西方墨點法檢驗要多久才會完成


謝謝羅醫師的回答

羅一鈞 提到...

是否可能偽陽性,全看你自己有沒有不安全行為。你既然去做匿篩,必定是有原因的,所以會是真陽性的機率恐怕很高。西方墨點法通常一星期內會有結果。