2012年2月28日 星期二

HIV感染者的新威脅--急性C肝:治療篇

【案例】(續上篇)

小偉在感染科的轉介下,來到肝膽腸胃科醫生的門診。醫生看到小偉最近抽血的肝功能指數異常、C肝抗體陽性,於是跟小偉介紹健保局的『慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫』,安排抽血檢驗C肝病毒量和病毒基因型,並安排腹部超音波檢查,預約下次門診時看所有檢查報告,決定小偉是否符合加入C肝治療計畫的條件。

【討論】

心之谷曾介紹過C肝的治療,但主要是針對慢性C肝,這裡再整理和更新資訊,並一併介紹急性C肝的治療。先定義一下『急性C肝』是指感染C肝病毒後6個月內的過程。如果超過6個月還帶原,就算是慢性C型肝炎病毒感染。

我要去哪裡治療C肝?

HIV感染者要治療C型肝炎,首先要參加健保局的「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」,才能免費取得C肝治療藥物。這項計畫過去僅限肝膽腸胃科醫師加入,現在因應HIV感染者的特殊需求,健保局已於98年11月修改規定,讓照顧HIV病患的感染科醫師也能加入。目前有些愛滋指定醫院(例如:義大醫院)已經有感染科醫生自己在幫HIV感染者治療C肝,有些醫院(例如:台大醫院)則轉介給合作的腸胃科醫生治療。詳情請詢問照顧你的感染科醫生或個管師。

怎樣能符合C肝治療條件?

健保局對於C肝治療條件的規定已經改了好幾遍,早期要求肝功能指數(ALT)要升高2倍或2倍以上,還要求有肝臟切片報告。根據最新版(98年11月),給付條件已經簡化成以下三點:(三點要全部符合)

1. 肝功能指數ALT異常:ALT是 alanine aminotransferase之縮寫,是肝功能指數的一種,又叫做GPT。各實驗室ALT正常值通常為0到40 U/L。
2. C肝抗體 (anti-HCV) 陽性
3. C肝病毒量 (HCV RNA) 陽性

我要先治療HIV,還是先治療C肝?

如果你的CD4低於350,此時治療C肝的效果很不理想,最好先服用雞尾酒療法把CD4提高到350以上,再治療C肝。

如果你的CD4高於350,則可以僅治療C肝,先不服用雞尾酒療法。但是如果你的醫生有特殊考慮,要同時治療HIV和C肝、或是先治療HIV、再治療C肝,都是可能的選擇。

C肝要治療多久?

根據健保局的規定,治療時間長短是看『病毒學反應』決定,要治好的話,至少是24週,還可能會延長到48週。『病毒學反應』簡單說就是看C肝病毒量在治療後的下降快慢和下降程度,詳細規定如下:(各位不必深究,交給醫生就好)

1. 有『快速病毒反應』(rapid virological response, RVR)者,給付治療不超過24週。
2. 無『快速病毒反應』,但有『早期病毒反應』(early virologic response, EVR)者,給付治療48週。
3. 到第12週未到『早期病毒反應』者,應中止治療,治療期間不超過16週。

C肝的治療藥物是什麼? 有副作用嗎? 效果怎麼樣?

C肝的治療藥物是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』,這是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。長效干擾素的常見副作用包括倦怠感、肌肉酸痛,雷巴威林的常見副作用包括溶血性貧血、皮癢、皮膚疹。如果同時使用雞尾酒療法,最好避開ddI、d4T、AZT等藥物,以免加重C肝藥物的副作用。關於C肝藥物的更多使用和副作用資訊,請參閱版上舊文

慢性C肝的治療成功率高嗎?

根據國內外研究,HIV感染者有慢性C肝,使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的成功率約為40-45%。其中C肝病毒基因型第1型的治療效果更差,約僅20%。雖然治療成功率不到50%,放著C肝不治療,卻也有一半的機率會發生肝硬化或肝癌,所以為了長遠的健康著想,仍然建議應該接受治療,爭取永絕後患的機會。

急性C肝要立刻開始治療嗎? 治療效果好嗎?

HIV感染者得了急性C肝之後,有15%的幸運兒能靠自己清除C肝病毒、不需要治療。其他的85%則會變成慢性帶原,最好在急性C肝就開始治療,有高達60-70%的機會治癒C肝病毒,會比變成慢性C肝再來治療的效果好很多。

怎樣知道自己是那15%不需要治療的幸運兒? 目前的建議是:如果你在診斷後4週內C肝病毒量下降100倍以上、第8週病毒量持續下降、第12週後病毒量測不到,才可以說你大概是那15%的幸運兒。如果前述的第4週、第8週任一次病毒量降幅不夠、或是第12週後病毒量仍然測得到,就建議立刻開始治療。

HIV感染者的急性C肝治療方式,國外建議是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』,先治療24週,醫生可以視病毒學反應,決定延長到48週。

在治療C肝的過程中,可以中斷或換醫院嗎?

根據健保局的規定中途放棄或中斷超過一個月,就喪失治療的資格。如果因工作、遷移要轉診治療,幫你治療C肝的醫生要先上網辦『轉出』,受理轉診之醫師再上網辦『轉入』,而且同樣不能中斷治療超過一個月,否則就會喪失治療的資格。

參考資料:Treatment of acute hepatitis C in HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(1):4-9.

延伸閱讀:C型肝炎合倂HIV治療大哉問 (台北榮總顧文瑋醫師--露德新知)

5 則留言:

匿名 提到...

羅醫師您好,我是您在台大將在三月份將轉診給肝膽醫師的病患,也相當感謝您之前來電的關心。我已經拜讀過一系列您寫的C肝文章了,目前有一個小疑惑:我不知道我是處在急性C肝期還是進入慢性帶原期了?我H的發現是在2010暑假,但真正身體出現狀況是從2011九月初開始,起初是肛裂(非常確定跟性行為無關,只是稍微一點便秘就整個大崩盤,之後開始我為期三個月痛不欲生的生活,須靠鎮定劑和安眠藥入睡,非常痛苦),後來臉上出現牛皮疹,總之,看了大腸直腸科與皮膚科都找不到原因,直到回到北醫,幫我看H的醫師覺得可能是梅毒,於是安排驗血,確診為梅毒二期,而此時(2011-11左右)肝指數GOT也飆高到500多,但B肝是有抗體了,也未驗出有C肝。當時,我直覺聯想可能是梅毒導致肝功能指數異常,但廖醫師又說,梅毒應該不至於會讓我的肝指數那麼高,覺得可能另有它因。安排了超音波檢查肝臟無陰影,三針盤尼西林的治療後,肝指數也回到常態。這次轉診到台大,則是在二月份驗出C肝,但肝指數卻一切正常。不知道藉由這林林總總拼湊出來的零碎時間,可否判別出是在急性期還是轉入慢性期了呢?謝謝。

匿名 提到...

(承上)對了,A. 若我仍在急性期,那是否越早開始治療越好呢?我被安排的時段在三月底了,會不會到時就突然轉成慢性帶原?B. 治療C肝的副作用會不會嚴重影響工作?謝謝。

羅一鈞 提到...

你可能是暑假連同HIV一起感染到C肝的,11月肝功能異常可能就是急性C型肝炎發作,但那時還在C肝的空窗期,所以有些人抗體還驗不出來。後來2月在檢驗時,已經是6個月左右,所以可以驗到抗體。

用『感染後6個月』切開急性和慢性,是人為的定義,不是說到了6個月就會突然急性變慢性,這是連續的過程,越早越像急性,越晚越像慢性。你現在是急性的晚期、慢性的早期,這個過渡的時刻。

就治療效果來說,急性肝炎發作那時候(11月)的治療成功率會最好(所謂的60-70%),假如那時發現C肝,可以急著展開治療、抓住好時機。但既然你現在已經肝指數恢復正常,先要確定你是不是那15%可自身清除C肝的幸運兒,假如不是、仍然測得到C肝病毒量,在急性變慢性的過渡期仍算是好的治療時機,治療成功率即使不是60-70%,也會比慢性成功率的40-45%高。在這個時段,差幾個月開始治療,並不影響成功率,還是按部就班的接受肝膽科醫生評估、瞭解治療計畫,再開始治療,讓醫療團隊和自己都妥善準備好,才是上策。

治療C肝的副作用,很少數人可以嚴重到影響工作,大部分人則是主要在接受每週的干擾素後會有類似輕微感冒的症狀,仍然可以照樣工作。這部分你可以再詢問實際治療的醫師,他會有實例和發生機率可以告訴你。

羅一鈞 提到...

前封回覆"你可能是暑假連同HIV一起感染到C肝的"有誤, 你的HIV是2010年暑假, 肝炎發作是2011年11月, 所以應該是感染HIV後一年左右才感染C肝病毒的, 特此更正

匿名 提到...

那應該就是跟梅毒,是同一時期的那個人一起傳過來的。唉,thank you, anyway.