2009年1月15日 星期四

尷尬時刻--談愛滋諮詢實務


讀慣了原文教科書,講慣了中英夾雜並且難懂的醫學術語,猛然遇到了需要討論愛滋檢驗的場合,大部分的醫師都會覺得不自在。除了是個敏感的問題,也主要是因為缺乏經驗、缺乏指導。

記得在醫學院當學生時,我們沒有這方面的課程,即使是婦產科或泌尿科,也是由病人會先主動提出這些難以啟齒的問題,我們只要接話和提問就好了,反而是病人有時會問出一些令我們這些實習生臉紅害羞的問題,難以招架。偏偏急診室醫師、內科醫師、病房住院醫師總是會面臨這樣的狀況。

以前,醫師往往規避這種場景,也沒問病人就直接抽血去驗了。可是自從兩年前立法院修法通過,愛滋檢驗需要經過『諮詢病人及獲得病人同意』之後,未依規定可以處罰3萬到15萬台幣,於是醫界開始重視這個問題,開始製作同意書、要求病人簽署等等。不過,諮詢的過程往往很粗糙,諮詢的內容常常趨近於零,只把重點放在『同意』上,偏廢了『諮詢』。因此我在去年的感染控制雜誌寫了一篇關於愛滋諮詢實務的文章,題目為『尷尬時刻--談愛滋諮詢實務』(全文連結可按此)。登出以來獲得不少迴響。

文章其中一段提到:

『醫師和患者,正如社會上的大多數民眾一樣,對於討論愛滋病的議題感到不安。討論愛滋病毒感染,會佔用醫師額外的看診時間,更重要的是,在討論危險行為時,醫病雙方都可能需面對尷尬的對話與患者複雜的家庭社會問題。醫師擔心自己無法妥善應對患者所有的問題,在患者面前顯示出本身專業的不足。患者則通常不願主動詢問醫師愛滋病相關問題,認為醫師會主動在適當時機提出詢問。在雙方各自的顧忌之下,診間中許多可討論愛滋病的機會就這樣徒然喪失了。』

在沒踏入這個領域前,我也覺得門診病人這麼多,時間已經不夠用了,『多問愛滋議題』不是自找麻煩嗎?況且病人會怎麼想?可是短短半年多的看診過程裡,我已經不只一次的透過『清場、鎖門、探問』的過程,把危險因子問出來,讓患者在反覆求醫無效之後,終於有機會一吐心中的秘密與疑惑,我也得以掌握確切的診斷。因此,這個『清場、鎖門、探問』的過程,已經幾乎成為我的初診患者經常性的程序,到目前為止還沒有病人表達『受到冒犯』的感覺,反而可能感謝醫師的多心。

當然,『清場、鎖門』是必備的措施,隱私的事情總不希望被不相干的人旁聽或講到一半時被別人闖進來聽見。因此文章中也提到:

『討論愛滋相關議題時很重要的,是討論場合的空間環境是否讓醫師與患者雙方都感到心安。以目前國內看診的環境,診間若不上鎖,常有其他患者或家屬會自行闖入,很難讓患者覺得安心透露自己的隱私。因此討論愛滋相關議題時,應比照替患者進行隱私部位的身體檢查,將診間上鎖,除了阻絕外界的干擾外,也是以行動明示對患者的尊重。』

天時地利俱全,還要知道該講些什麼。很多良機,是錯失在『轉折不夠順、探問不夠深』。這對醫生來說確實是滿具挑戰的,畢竟我們不是精神科醫師,也不是採訪記者或節目主持人。文章中舉了幾個不適當的實例,其中包括『突兀的開場白』:

『(以下為對話)

醫生:因為您有發燒、喉嚨痛的症狀已經超過一個星期,我會開退燒藥和止痛藥給您。嗯。(暫停)所以,您是否曾和同性發生過性關係呢?

病人:沒有。(心中疑惑:其實我曾和同性發生過性關係,可是醫生為什麼會突然問這樣的問題呢?)

醫生:您是否有其他可能感染愛滋病的危險因子呢?

病人:應該沒有吧。(猶豫:原來醫生是要問愛滋病,我要不要老實說呢?可是剛剛已經跟醫生否認過了,現在說實話醫生會不會生氣呢?)

此對話中的醫生,以突兀的方式開始了性行為的討論,患者並不能瞭解為何醫生會突然討論此一議題,在猜疑的過程中,患者先隨便給了一個答案,當發現醫生其實是要問愛滋的危險因子時,患者常因恐懼醫師會惱怒,只好繼續圓謊下去,醫病雙方錯失了深入討論的好機會。』

文章中還有其他的實例,是我希望呈現出在問診會遇到的實際狀況。畢竟牽涉性關係的對話,原本就不是一般日常生活中常遇到的,對醫師來說,也非一般醫病溝通時的常用話語。醫師平時需要演練的機會,才能在真正需要討論性關係議題時,能自信的提問與應對。以前我曾經利用幾次病房晨會,帶領學弟妹互相角色扮演,練習這些對話,大家會從起初的彆扭中,學到怎樣拿捏自己的話語和掌握對話的節奏。希望有一天,醫學院會正式提供這方面的課程。

感謝努力看到這裡的年輕醫師或醫學系學弟妹,最後我要說的是,其實花個三分鐘問一些這種『有的沒的』的問題,常會有意外的收穫喔!而且經過這個『破冰』且『登大人』的過程,你可能會發現病人臉上的表情變得比較生動活潑,從原來的沈靜少話,變成滔滔不絕喔~加油!

4 則留言:

yearhuang 提到...

恭喜你"登大人"了 :D

羅一鈞的異想世界 提到...

都三十一歲了,當然是"大人"啦~
你有部落格嗎?

阿松 提到...

最近我也開始登大人...
14BCR 好累喔

匿名 提到...

羅醫師好細心與貼心唷!!!
好想給醫師ㄧ個大大的讚:)