2009年3月11日 星期三

病毒量的常識 Part II: 給已服藥的感染者


阿昆是HIV感染者,抽血發現CD4 =281,病毒量 = 83500,開始服用雞尾酒療法,醫生開立的是克為滋+瑞塔滋。4週後抽血追蹤,病毒量下降到954,醫生說這表示治療效果很不錯。

1. 服藥後,病毒量怎麼變化才算理想?

在開始服藥後的1-4週,HIV病毒量會急遽的下降。理想的病毒量變化,服藥第1週預期會下降5-10倍左右;到了第4週,預計會下降30-100倍左右,使病毒量降到5000以下(單位:copies/mL);到了第8-16週,病毒量預計會降到500以下;到了第24-48週,病毒量預計會降到50以下。

以阿昆來說,病毒量在服藥4週後,下降了88倍 (計算:83500÷954 = 88),是符合理想標準的病毒量變化。事實上,我們繼續追蹤,阿昆在服藥後的第16週以後,病毒量即已測不到(表示小於50),服藥的效果非常理想。

2. 服藥後,醫生會怎麼監控我的病毒量?
在台大醫院,患者開始服藥後的1個月左右,我們會先檢驗一次病毒量,和服藥前的病毒量比較,看是否有符合理想的降低。如果第1個月的病毒量有符合理想降低,此後,每三個月追蹤一次病毒量就可以。

如果未符合理想降低,或是病毒量出現竄升情形,代表要不就是患者未乖乖服藥,要不就是病毒原本帶有抗藥性。若評估患者確實有乖乖服藥,我們會進行HIV抗藥性鑑定(關於抗藥性鑑定請爬文看前面的文章)。

3. 病毒量測不到,是否表示我的身體已經沒有HIV病毒了?

雖然這是大家的夢想,可是事實並非如此。一般儀器的靈敏度,在病毒量小於50,都會報告「測不到」。台大醫院的新儀器,將標準更壓低到小於40才會報告「測不到」。不過,39是測不到,0.39也是測不到,所以「測不到」不表示血中完全沒有HIV病毒存在。只能說,病毒已經被我們用藥物有效的壓制住了。然而只要一停藥,病毒量很快就會回升,這表示病毒其實沒有被藥物清除乾淨,只是被藥物壓制住而已。

另外,由於是抽「血」檢查,血液中的病毒量測不到,並不表示身體其他部位病毒量也一樣很低。由於雞尾酒療法的藥物不易滲透到腦部、生殖器官,所以這兩處往往會有殘餘的病毒量。這也是解釋為何服藥後,即使血液中已經測不到病毒量,精液中卻常常還能測的出病毒量,因此發生性行為時仍具有傳染力。而台大婦產科醫師幫感染者進行人工受孕時,即使血液中已經測不到病毒量,仍需要以「洗精術」一再清洗,以確保精液中的病毒量能降到最低。

我已經親眼目睹過,一位服藥後抽血病毒量始終測不到的病友,在不安全性行為後,不幸把他的病毒傳給了心愛的伴侶。所以即使抽血病毒量「測不到」,還是要注意安全性行為,以免造成遺憾。

11 則留言:

匿名 提到...

羅醫師你好我是經病友介紹才看到你的網站^.^我目前是吃快利佳錠+克維滋這次抽血的結果CD4=798 病毒85 跟上次CD4=684 病毒小於40測不到 有差很多嗎? 白血球本來都是
9千多這次1萬多 我這次要去抽血的時候已經有出現感冒的症狀
感冒CD4會上升嗎?還有病毒上升?我感染15年多了我是被輸血感染的...

羅一鈞 提到...

"有出現感冒的症狀"應該是病毒量小竄的原因,如果您都有好好服藥,下次應該會回到原本<40。假如下次抽血還是超過40,則需要考慮抗藥性問題,可以跟醫生討論一下檢驗抗藥性的事情。

匿名 提到...

羅醫師你好
我想幫我朋友問一下他的問題
他之前因伺機性感染,有腦膜炎的政狀,以經出院約2個月了
但是目前還是會常有頭痛的症狀,他的病毒量較高
會是在與病毒對抗而頭痛,還是會有復發腦摩炎?

羅一鈞 提到...

你講的都有可能:
1.我猜你講的腦膜炎應該是隱球菌(一種黴菌)造成的,這種隱球菌腦膜炎即使沒有復發,出院後也常有殘餘頭痛的症狀。

2.與病毒對抗--故事應該這樣說,HIV病毒被藥物成功控制後,免疫力會快速上升,製造出許多新的白血球,這些天真無邪的白血球常愛去圍攻潛藏身體裡的病菌,引起『免疫重建症候群』,其中就包括圍攻腦膜的病菌引起腦膜炎。不過這種狀況下,頭痛應該會比之前更加劇,而且合併其他像發燒、畏寒等症狀。病人應該會忍受不了,而去掛急診。聽你的講法不太像這種。

3.復發腦膜炎:隱球菌感染出院後,應該會繼續服用泰復肯(Diflucan)預防腦膜炎復發。你可以問一下他是否有在服用此藥,如果有的話,就不太可能會復發。

當然,還是要視他實際狀況討論,以上僅供參考而已。

匿名 提到...

Jack 提到...
羅醫師您好!!想請教臨床上是否有服用"希寧"引發嗜依紅毛囊炎的例子,我已服藥一年了(克維滋+希寧)去年約服藥三四個月後引發皮膚炎,經皮膚科切片診斷確定為嗜依紅毛囊炎,反覆治療一直無法根治,因為我服藥狀況不錯,醫師也沒打算給我換藥,最近一次驗血CD4是706,病毒<40,希寧我都是睡前服用除了頭昏外常會發熱,隔天醒來臉上就會冒出又紅又癢的疹子,也許下次回診向醫師強烈表示換藥的意願,想請教羅醫師的意見,謝謝!!

羅一鈞 提到...

臨床上沒有因為希寧而引發嗜伊紅毛囊炎的例子耶,所以換藥應該沒有什麼幫助。嗜伊紅毛囊炎一般在CD4這麼高時,應該不會出現了,而且如果紅疹只有在醒來時會出現,也滿奇怪的,不太像嗜伊紅毛囊炎,可請醫師看診時評估看看紅疹是何原因。

匿名 提到...

醫生你好:
我爸爸因為今年10月份因頭痛,頭昏,發燒,走路不穩,到台中中國醫蘗附設醫院查出是隱球菌腦膜炎,10到上星期日已經三次住院了,上星期日又腦部開刀,將隱流管重新處理,但現在不斷發燒,眼精吊高,頭痛,神智不清楚,他因有糖尿病,加上隔壁有人養了很多鴿子,住院,出院共計三次,現在人還在醫院中,醫生我們該轉到台北治療,還是該聽台中的醫生處理,可否提供意見,我們認為爸爸會不會就此因此病而走,很擔心害怕,我爸62歲,謝謝

羅一鈞 提到...

隱球菌腦膜炎不是HIV病人的專利,台灣有很多成年人也得到,北中南東都有,我想中國醫藥大學附設醫院,在這方面的治療經驗絕對不輸給台大,只是此病的治療相當辛苦,藥物副作用也不少,拖個半年一年反覆進出醫院都是不意外的事情,只能一面跟醫生配合、一面耐心照顧,以贏得最終的治癒。

匿名 提到...

醫生: 我爸腦部已經開隱流管手術,反覆三次了,現在我爸卻不認得我們,我們不知是不是隱球菌腦膜炎所引起的,還是手術引起的

匿名 提到...

羅醫師您好

看過您一些文章,真的覺得您是位細心又貼心又有耐心的好醫師:)

最近在朋友圈有個話題討論的非常熱烈,就是「如果你是位HIV帶原者,會事先告知你的伴侶嗎?」,但是其實在討論這個問題以前,大家似乎對於HIV的觀念都不甚相同。只是想先請問醫師ㄧ個問題,如果HIV帶原者都有按時服藥,病毒量應該很少了,再加上有帶套的安全性行為下,伴侶感染機率應該是微乎其微吧?這樣的前提下感染的案例多嗎?是否是因為不正確使用保險套才導致感染的呢?正確使用保險套應該很難在性行為下破裂吧!

羅一鈞 提到...

我在七月答客問有回答過,這裡再重複一次:

如果伴侶間真的每一次都是全程戴套未破裂的安全性行為,那就不可能感染HIV。只是你性行為的當下,怎麼知道保險套會不會弄破或裂開? 所以有人會說保險套80%-90%有效,那是說不確定某次性行為是否保險套會破損、或是中途脫落,並不是說完整無缺的保險套還是會有10%-20%的感染機率。如果完整無缺無脫落,那就是零風險。

萬一弄破或裂開或脫落,那就是「不安全性行為」,如果伴侶一方有HIV,另一方就有被感染風險,尤其當有HIV的一方是插入的一方,另一方風險最大,風險是多少可以參考答客問的說明。如果血中HIV病毒量越高,風險越高,如果血中HIV病毒量測不到,風險是最低的,但也不是零,因為有10-20%左右的人血中病毒量雖然測不到,精液當中病毒量仍然測得到,但是只要血中病毒量測不到,整體來說感染風險可以降低96%。保險套出包還有補救方法是「48-72小時內預防投藥」,可以再把感染風險降低80%。

對於HIV感染者來說,能保護對方的最大努力,就是(1)全程使用保險套(2)服藥讓血中病毒量測不到(3)一旦保險套破損或脫落時,趕快讓對方接受預防投藥28天。如果(1)(2)(3)都能做到,即使HIV感染者是插入的一方,也可以讓保險套出包時,另一方遭受感染的機率,從無套的最高達30%,降低到30%x(1-80%)x(1-96%)x(1-80%)=萬分之4.8,也就是大約萬分之五。如果HIV感染者是被插入的一方,則(1)(2)(3)都能做到,可以讓對方被感染機率從原本的最高達10%降到10%x(1-80%)x(1-96%)x(1-80%)=萬分之1.6,也就是大約萬分之二。

所以,不要只是因為對方有HIV就被嚇到。對方如果有HIV,是否戴套、病毒量測不測得到,才是重點。如果保險套完整無缺無脫落,那就是零風險。如果病毒量測不到,風險可以降低96%,那即使保險套破了、沒有預防性投藥,感染機率怎麼高估,也頂多是是千分之四(感染者是被插入方=10%x[1-96%])到百分之一(感染者是插入方=30%x[1-96%])。如果有事後預防性投藥,就可以更低。