2009年5月14日 星期四

當帶狀疱疹遇上HIV


最近我有HIV患者因為帶狀疱疹發作而住院,藉這個機會把帶狀疱疹稍微介紹一下。

大部分的人在小時候都得過水痘吧!水痘是由水痘病毒感染造成的,在水痘退了之後,水痘病毒會潛伏到我們的臉部和身體的神經節裡面,靜靜的等待時機發作,當壓力大、年紀變老,或是免疫力變差,就是水痘病毒再發威的時候,變成帶狀疱疹,台語叫做『皮蛇』。因此,水痘和帶狀疱疹,其實是同一種病毒在人生不同階段造成的疾病,第一次感染水痘病毒,會出現水痘,水痘病毒潛伏然後再發作,就變成帶狀疱疹的樣子。

根據統計,得過水痘的人,一輩子當中有15-20%的機率,會出現帶狀疱疹發作。另外又有90年代的研究說,HIV感染者出現帶狀疱疹的機率,是同年齡其他人的15倍以上。這樣乘起來,是表示HIV感染者一輩子一定會發生帶狀疱疹嗎?很難說,因為HIV發現至今不到30年,大多數的病人都還沒變老,還必須等『一輩子』再進行比較。

雖然CD4<200時,帶狀疱疹發作機率最高,但其實HIV感染者不論CD4高低,帶狀疱疹都可能發作,而且服用雞尾酒療法,並不會降低發作帶狀疱疹的機率。舉例來說,這次住院的患者,就是在服用雞尾酒療法之下,CD4已經升到410左右,才發作帶狀疱疹。實際上,不少病患是在開始服用雞尾酒療法的前半年,發作帶狀疱疹,推測是因為免疫系統快速重建,免疫力回昇,讓潛伏的水痘病毒被『逼』出來之故。


帶狀疱疹,常發作在以下幾個位置:軀幹(40-50%)、臉部(20-25%)、上肢(15-20%)。常見的症狀,是先在快要冒疱的位置,出現疼痛的感覺,然後出現帶狀分佈的水泡紅疹,而且疼痛加劇。水泡紅疹有時圍著胸部、腰部繞半圈,有時在手臂、大腿長一大片。如果長在這些位置,在免疫力正常的人,是不需要吃藥治療的,健保也沒給付藥物費用,自費治療至少七天共要花4200元!但如果長在額頭和眼窩附近,可能影響到視力,就需要趕快住院接受藥物治療,把病毒控制下來,健保有給付治療發作在眼窩附近的帶狀疱疹治療。


不過,針對HIV感染者發作帶狀疱疹,不論發作位置在身上或臉上,都需要使用藥物治療,而且健保都有給付。並不是健保偏愛HIV感染者,主要是因為帶狀疱疹在HIV感染者容易出現全身併發症:腦炎、脊髓炎、腦膜炎、視神經炎、顏面神經麻痺、視網膜壞死等等,尤其是在CD4<200的感染者。所以HIV感染者在帶狀疱疹發作時,應該趕快去找自己的感染科醫生開立帶狀疱疹的特效藥,以免延誤病情。特別強調感染科醫生,是因為如果去找的皮膚科(或家醫科)醫生,不知道患者有HIV,或是不熟悉HIV特別的健保給付規定,就會用對待一般病患的方式,只開止痛藥,不開帶狀疱疹特效藥(因為健保針對一般人不給付這種用藥),這樣就不妙了。>

帶狀疱疹的特效藥,中文名稱叫做『怯疹易』,英文名稱叫做Valtrex (學名Valacyclovir),滿貴的藥,自費價大約1顆100元。外觀是白色膠囊,1天3次,每次2顆,治療7到10天。副作用是偶而有頭痛頭暈、噁心嘔吐、疲倦、腹痛。最好在出疹一週內開始使用,比較有療效。如果HIV感染者的帶狀疱疹分佈比較廣、或是影響到眼睛耳朵等重要器官,就應該住院接受靜脈注射的特效藥Acyclovir治療,直到沒有出現新的水泡紅疹,才可以出院,轉為口服特效藥繼續治療。這些藥物跟HIV藥物之間沒有明顯交互作用,所以可以繼續服用原本的雞尾酒療法藥物。我的患者是因為水泡紅疹面積滿大的,而且腰部左右兩邊都有,所以請他住院治療。


帶狀疱疹最難受的,是發作過後的持續神經痛,大約10-15%的人會出現這樣的神經痛,可以請醫生開一些治療神經痛的藥,減輕症狀。HIV感染者如果發作過帶狀疱疹,再復發的機率是大約10%,不過目前並沒有什麼好辦法可以預防帶狀疱疹再復發。歐美有一種『帶狀疱疹疫苗』,是使用在60歲以上老人,用來預防帶狀疱疹發作的疫苗,但是還沒有用在HIV感染者身上,所以安全性、有效性都不清楚,還有待進一步的研究。我個人滿看好這個疫苗,希望未來能應用在HIV感染者,降低帶狀疱疹的發作。

17 則留言:

泓銘 提到...

我有問題...(舉手狀)
H的感染者.看帶狀疱疹..到底有沒有给付呢??

阿長是說沒给付
主任是說.看開什麼藥

還是.轉給羅醫生..就有给付呢?ㄏㄏㄏ

羅一鈞 提到...

健保規範:免疫不全者可以開立"怯疹易"。此處免疫不全者包括HIV感染者,我們在台大已經開立過無數次了。

台大的情形是:

1. 如果H感染者沒開雞尾酒藥物或CD4/病毒量、只有看帶狀疱疹,那是用一般健保身份,以台大而言是掛號費460+部分負擔200,總共660元。

2. 如果H感染者看帶狀疱疹,同時有開雞尾酒藥物或CD4/病毒量,就是用醫療卡身份(042專案),只付掛號費100元。

泓銘 提到...

嗯嗯.
了解了..謝謝

泓銘 提到...

忘了說
會問這個是因為有個案在問(在台大就診)
他說個管師跟他講沒给付
他又沒空.就自己買藥去了

我篇文我有轉貼在HIV版
回答剛也轉過去了
3Q

羅一鈞 提到...

沒想到HIV版有不少討論,我把健保規範的全文放在下面好了,
HIV適用的是第1條第4款。

acyclovir(如Zovirax);valaciclovir(如Valtrex):
1. 被保險人使用本類製劑應以下列適應症為限:
(1)疱疹性腦炎。
(2)帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝VI 皮節,可
能危及眼角膜者。
(3)帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯薦椎S2 皮節,將影響排泄功能
者。
(4)免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀疱疹或單
純性疱疹者。
(5)新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染。
(6)罹患水痘,合併高燒(口溫38℃以上)及肺炎(需X光顯示)或
腦膜炎,並須住院者(85/1/1)。
(7)帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者。
(8)急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis)。
(9)帶狀疱疹發疹三日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病
人,可給予五日內之口服或外用藥品(86/1/1、87/4/1)。
(10)骨髓移植術後病患得依下列規定預防性使用acyclovir:
(87/11/1)
A.限接受異體骨髓移植病患。
B.接受高劑量化療或全身放射治療(TBI)前一天至移植術後
第卅天為止

2. 使用療程原則以十天為限,疱疹性腦炎得使用14 至21 天,口服、注射劑及外用藥膏擇一使用,不得合併使用。(95/6/1)

3. 其他廠牌同成分藥品比照辦理。

匿名 提到...

請問 HIV 或 HPV 會透過保險套的孔隙而傳染嗎 因為病毒的體積很小 不是嗎

羅一鈞 提到...

完整的保險套孔隙, 病毒(HIV或HPV)是穿不過的, 但是假如有滲漏, 就會有傳染風險

泓銘 提到...

嘿嘿..羅醫生算是被我引誘過去HIV版嗎?ㄏㄏ
之前是不好意思經常問您..
以後會常來的...ㄏㄏㄏ
沒辦法
我不在門診..所以只有醫務長比較熟
他又忙死了..不敢煩他..
ya~~

Grace 提到...

版主你好
文章中有段看不懂,
第三段提到"推測是因為免疫系統快速重建,免疫力回昇,讓潛伏的水痘病毒被『逼』出來之故。"
這好像跟我們平常認知不太一樣 不是免疫系統恢復之後 身體抵抗力變好嗎? 難道抵抗力由弱變強 也會把病毒逼出來?

羅一鈞 提到...

沒錯呀, 你可以想像:如果現在台北市突然從天而降10萬個警察, 交通罰單會暴增, 抓到的小偷會變多, 並不是因為台北的治安變差了, 而是因為警察變多, 有能力把很多潛藏的交通違規和小偷抓包, 而在取締的過程中, 當然會出現警匪賽車或是小偷狗急跳牆等聳動局面

免疫系統重建時,會有很多新生的免疫細胞產生, 就像是突然變多的警察一樣, 會去到處抓違規和小偷, 因此病毒也會有亂竄亂跳牆的情形發生

困擾一個多月的人 提到...

您好,我是在網上搜尋泡疹而找到這篇文章,想說您有感染科背景,想請教您一個問題。我在四月底時得了唇皰疹(以前也有得過),可是這次情況很不一樣,在病發後兩個禮拜,突然擴及全唇,去了榮總皮膚科,醫生說不像泡疹(可是他也不知道是什麼),給我類固醇和抗生素的藥擦,都不見改善,最後要我自費買了一周的valtrex藥,吃了後有稍微好轉,他要我改吃zovirax(自費)再吃幾周。但情況仍時好時壞,現在整個嘴唇仍會麻癢,只是癢的程度和頻率的差別,嚴重時會先麻癢,然後局部開始癢痛,出現化膿跡象,可是膿一出來就變成晶狀附在麻癢處,約一周後剝落。至今已月餘,病況時好時壞,深感困擾,請問這種情況可以掛感染科嗎? 還有如何做深度檢查呢? 因為榮總醫生有親口跟我講他也不知道我是得時麼病,只是一直用藥試而已.... 會是免疫系統出問題嗎? 畢竟已經一個多月了都沒好,可是也只有嘴唇,其他都沒什麼不適...

匿名 提到...

請問醫生
我在急性感染前後有在嘴唇上方長了單純性皰疹
目前已經一年
cd4從200升到500
但最近嘴上的皰疹有復發了
而且我發現都跟性行為時我有使用所謂的rush
有關,因為這幾次皰疹都剛好在使用完rush之後隔天開始發作

請問皰疹發作跟免疫力有關嗎
會有發病的危機嗎?

謝謝

羅一鈞 提到...

皰疹發作跟免疫力和壓力大都有關係。動物實驗發現,rush用在老鼠身上會降低免疫力,但後來又有一些研究說rush不影響人類免疫力。從你的情節來看,用了rush後就常有皰疹發作,對你來說rush應該有影響到免疫力,建議你還是不要碰rush比較好。

匿名 提到...

您好
我是在腰部周圍發現,有一小片一粒粒米色顆粒(肚子周圍也有幾顆),是都不會痛也不會癢,但我手癢去抓了幾下,有些顆粒就變紅色,我是曾經找過小姐全程都戴套,不知道這是否為皰疹,有需要去檢驗所檢查嗎?


謝謝

羅一鈞 提到...

有皮膚問題,應該去看皮膚科或家醫科醫生,而不是去檢驗所檢查。台灣看病這麼方便,為什麼不利用?

匿名 提到...

請問羅醫生
我在去年十二月的時候有全身多處起紅疹, 包括四肢和胸背, 紅疹情況也是會有大面積但是疹上沒有水泡的產生, 當時因為人在美國沒有健保, 因此就沒有前去看醫生, 而是自行到藥妝店購買一個名叫“Allegra”的過敏藥吃(因為友人說她曾經有過全身起紅疹到診所醫生開了此藥給她吃有用), 在初次發生全身紅疹並吃“allegra"壓制後, 之後我大概隔一兩週會再起紅疹但也是吃一顆”allegra"得以壓制, 這樣的情形大概一個多月, 然後就沒有什麼發生了, 當然我當初也很擔心這是不是可能得了hiv的徵兆, 之後我在今年三四月時有使用一個hiv唾液檢測"oraquick"結果是顯示陰性, 我的問題是就羅醫生您此篇所提到的這種hiv患者的帶狀皰疹而言, 是吃“allegra"有可能壓制下來的嗎?還是說“Valtrex”才有可能壓制hiv患者的帶狀皰疹呢?如果吃“allegra"無法壓制hiv患者的帶狀皰疹, 那麼我當初吃“allegra"後得以壓制全身紅疹是不是就表示那並不是因為我可能得到hiv的徵兆呢? 謝謝您

羅一鈞 提到...

帶狀疱疹一定會有水泡,你是對錯號、入錯座。請你看皮膚科醫生。