當HIV遇上結核病：通報與治療考量

前情提要：小威的頸部淋巴腺腫大，被診斷出是結核性淋巴腺炎。醫生一方面需要將小威的結核病通報給衛生局，一方面要開始治療結核病。

提到通報，小威的恐懼感就油然而生，那種被通報HIV時的種種不確定感和憂慮再度浮現。到底衛生局會怎麼處理？

結核病是法定傳染病，醫生依法必須通報。以台大醫院為例，門診或病房的醫師在醫院內網上輸入通報資料，醫院感染控制中心的感控師連線收到資料後，就會將這些資料傳真或上網傳送給衛生局，完成通報動作，然後衛生局或衛生所的人員就會以電話跟小威聯繫。由於結核和HIV分別都是相當龐大的業務，衛生局負責結核病的承辦人，應該都不會是負責HIV的承辦人，所以跟小威聯繫的人，並不是衛生局負責HIV的那位個管師。

電話聯繫是要關心些什麼？除了確定小威有在接受治療外，主要是因為結核病可以透過飛沫和空氣傳播，因此家裡同住的人、或有密切接觸的人，都會被列為需要追蹤者，可能安排去照胸部X光檢查。如果密切接觸者當中有小朋友，還會安排做結核菌的皮膚試驗，檢查是否有潛伏於體內的結核，以決定是否需要進行預防投藥。

此外，衛生局會提供一本黃色小冊子，一方面如同『醫療服務卡』的功用，讓醫院識別『結核病患』優待身份，以台大醫院為例，持這本黃色小冊子看結核病，就可以免除部分負擔，只要付100元掛號費；另一方面，醫生每次看診的相關檢查、用藥，必須記錄在小冊子上，讓衛生局的人員可以追蹤小威的治療狀況。

在醫院這端，和HIV一樣，結核病也有個案管理師，提供病患資訊，協助醫生追蹤患者就診狀況。以台大醫院為例，HIV的個案管理師，和結核病的個案管理師，是彼此獨立的，不會互相兼管。因此小威在HIV的個管師之外，又多了一位結核個管師。

許多衛生局還會視患者情況，提供『關懷員』給開放性肺結核、或特殊狀況的結核病患，每日送藥到家給患者服用，以確定患者有確實服藥，避免抗藥性產生，這種治療手法叫做『都治』。由於小威罹患的不是開放性肺結核，照顧自己的能力也不錯，因此衛生局並沒有安排『關懷員』給小威。

總之，通報後，小威會多接一通衛生局的關心電話、多領一本黃色小冊子、在醫院多獲得一個結核個管師。有密切接觸的家人、伴侶等，會被安排去做胸部X光檢查。

小威已經在服用雞尾酒療法的藥物，現在開始治療結核病，會不會跟原本的HIV藥物衝突？

這確實是很重要的顧慮，也是一道難題，難到可以拿來當感染科專科醫師的口試考題。結核病的治療一般需要四種藥物併用，一天藥物顆數依體重來算，大概8到10顆跑不掉，加上原本的雞尾酒療法藥物，每天面對一大把藥，會有種『吃藥當吃飯』的感覺。這麼多藥，彼此確實會有交互作用，也就是俗稱的『衝突』。

什麼藥彼此衝突？基本上就是雞尾酒療法的『蛋白酶抑制劑』（快利佳、瑞塔滋），和結核藥物的四種成分之一Rifampin會有交互作用。服用Rifampin的情形下，無論是快利佳或瑞塔滋，藥效會大大減弱，即使增加藥量都無法抵銷。因此這是個『有你沒我』的局面。只要服用Rifampin，雞尾酒療法就不能用快利佳或瑞塔滋，而衛滋和結核藥物一起服用容易發生肝炎，只剩希寧可以選。

於是小威遇到兩難的情形：他對希寧過敏，現在又要開始治療結核。怎麼辦？替代方案是，選擇一個跟Rifampin效果類似的藥，叫做Rifabutin，來治療結核，這樣小威的雞尾酒療法（克為滋+瑞塔滋)就可以繼續使用。

由於小威還有B型肝炎，而結核藥物常會引起肝功能異常、甚至肝炎發作，因此在治療時必須小心監測肝功能，以免嚴重副作用發生。

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在開始服用結核藥物後，小威雖然辛苦配合服藥，好在沒有出現什麼副作用，順利完成6個月的結核治療，恢復到只需要單獨服用雞尾酒療法的狀態。此時CD4已經回升到260，病毒量檢驗半年內都是測不到，持續在門診追蹤。

小威系列就在此告一段落了。藉由這個案例，介紹了一些跟HIV常合併發生的急性問題，尤其常見於診斷時已經CD4<200的患者，一路曲折，是有些誇張，可是不乏病情比小威更加棘手的患者。因此總結來說，HIV還是早期發現、早期治療，病患可以少提心吊膽，醫生也可以少白幾根頭髮。