2010年1月13日 星期三

當HIV遇上結核病:通報與治療考量


前情提要:小威的頸部淋巴腺腫大,被診斷出是結核性淋巴腺炎。醫生一方面需要將小威的結核病通報給衛生局,一方面要開始治療結核病。

提到通報,小威的恐懼感就油然而生,那種被通報HIV時的種種不確定感和憂慮再度浮現。到底衛生局會怎麼處理?

結核病是法定傳染病,醫生依法必須通報。以台大醫院為例,門診或病房的醫師在醫院內網上輸入通報資料,醫院感染控制中心的感控師連線收到資料後,就會將這些資料傳真或上網傳送給衛生局,完成通報動作,然後衛生局或衛生所的人員就會以電話跟小威聯繫。由於結核和HIV分別都是相當龐大的業務,衛生局負責結核病的承辦人,應該都不會是負責HIV的承辦人,所以跟小威聯繫的人,並不是衛生局負責HIV的那位個管師。

電話聯繫是要關心些什麼?除了確定小威有在接受治療外,主要是因為結核病可以透過飛沫和空氣傳播,因此家裡同住的人、或有密切接觸的人,都會被列為需要追蹤者,可能安排去照胸部X光檢查。如果密切接觸者當中有小朋友,還會安排做結核菌的皮膚試驗,檢查是否有潛伏於體內的結核,以決定是否需要進行預防投藥。

此外,衛生局會提供一本黃色小冊子,一方面如同『醫療服務卡』的功用,讓醫院識別『結核病患』優待身份,以台大醫院為例,持這本黃色小冊子看結核病,就可以免除部分負擔,只要付100元掛號費;另一方面,醫生每次看診的相關檢查、用藥,必須記錄在小冊子上,讓衛生局的人員可以追蹤小威的治療狀況。

在醫院這端,和HIV一樣,結核病也有個案管理師,提供病患資訊,協助醫生追蹤患者就診狀況。以台大醫院為例,HIV的個案管理師,和結核病的個案管理師,是彼此獨立的,不會互相兼管。因此小威在HIV的個管師之外,又多了一位結核個管師。

許多衛生局還會視患者情況,提供『關懷員』給開放性肺結核、或特殊狀況的結核病患,每日送藥到家給患者服用,以確定患者有確實服藥,避免抗藥性產生,這種治療手法叫做『都治』。由於小威罹患的不是開放性肺結核,照顧自己的能力也不錯,因此衛生局並沒有安排『關懷員』給小威。

總之,通報後,小威會多接一通衛生局的關心電話、多領一本黃色小冊子、在醫院多獲得一個結核個管師。有密切接觸的家人、伴侶等,會被安排去做胸部X光檢查。

小威已經在服用雞尾酒療法的藥物,現在開始治療結核病,會不會跟原本的HIV藥物衝突?

這確實是很重要的顧慮,也是一道難題,難到可以拿來當感染科專科醫師的口試考題。結核病的治療一般需要四種藥物併用,一天藥物顆數依體重來算,大概8到10顆跑不掉,加上原本的雞尾酒療法藥物,每天面對一大把藥,會有種『吃藥當吃飯』的感覺。這麼多藥,彼此確實會有交互作用,也就是俗稱的『衝突』。

什麼藥彼此衝突?基本上就是雞尾酒療法的『蛋白酶抑制劑』(快利佳、瑞塔滋),和結核藥物的四種成分之一Rifampin會有交互作用。服用Rifampin的情形下,無論是快利佳或瑞塔滋,藥效會大大減弱,即使增加藥量都無法抵銷。因此這是個『有你沒我』的局面。只要服用Rifampin,雞尾酒療法就不能用快利佳或瑞塔滋,而衛滋和結核藥物一起服用容易發生肝炎,只剩希寧可以選。

於是小威遇到兩難的情形:他對希寧過敏,現在又要開始治療結核。怎麼辦?替代方案是,選擇一個跟Rifampin效果類似的藥,叫做Rifabutin,來治療結核,這樣小威的雞尾酒療法(克為滋+瑞塔滋)就可以繼續使用。

由於小威還有B型肝炎,而結核藥物常會引起肝功能異常、甚至肝炎發作,因此在治療時必須小心監測肝功能,以免嚴重副作用發生。

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在開始服用結核藥物後,小威雖然辛苦配合服藥,好在沒有出現什麼副作用,順利完成6個月的結核治療,恢復到只需要單獨服用雞尾酒療法的狀態。此時CD4已經回升到260,病毒量檢驗半年內都是測不到,持續在門診追蹤。

小威系列就在此告一段落了。藉由這個案例,介紹了一些跟HIV常合併發生的急性問題,尤其常見於診斷時已經CD4<200的患者,一路曲折,是有些誇張,可是不乏病情比小威更加棘手的患者。因此總結來說,HIV還是早期發現、早期治療,病患可以少提心吊膽,醫生也可以少白幾根頭髮。

2 則留言:

豆漿 提到...
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羅一鈞 提到...

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