2009年11月1日 星期日

HIV患者脂肪移位的成因和治療(一)


最近有病友在版上問這個題目,確實大家可能在網路上找不到什麼中文資料,看診時醫生也不太提。主要是真的造成外觀明顯變化並不常見,萬一發生了也沒有什麼好的解決方法,所以有種『說了也是白說』的感覺。不過既然有人有疑問,我就整理一下相關的資料如下,供大家參考。

HIV患者的脂肪移位(lipodystrophy),或中譯為脂肪再生不良,是一種脂肪新陳代謝的異常,臨床表現包括:

1. 脂肪囤積:常見在腹部、頸部後方,或引起乳房組織增多(男性女乳症),或形成脂肪瘤
2. 脂肪萎縮(lipoatrophy):常見在臉部、四肢、臀部
3. 新陳代謝異常:例如胰島素抗性(此為糖尿病的前兆)、糖尿病、血脂肪異常、高血壓、乳酸中毒等。

HIV患者發生脂肪移位的成因很多,包括:

1. 雞尾酒療法的副作用:

(1) 核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI),特別是d4T和ddI,其次是AZT,可能抑制脂肪組織的DNA合成,導致粒腺體毒性(mitochondrial toxicity),破壞了脂肪酸的氧化過程,使得三酸甘油脂和乳酸在細胞內堆積,甚至進入血管中造成血脂肪和血中乳酸增加。

(2) 蛋白酶抑制劑(PI),可能影響脂肪和葡萄糖新陳代謝的幾個重要步驟,引起脂肪和葡萄糖代謝異常。

2. HIV本身對新陳代謝的影響:HIV本身也可能影響脂肪新陳代謝

3. 遺傳或個人體質因素:臨床研究發現,脂肪移位較容易發生在年長者。女性較易出現脂肪囤積、男性較易出現脂肪萎縮。黑人較不常發生脂肪萎縮。最近研究發現,若粒腺體DNA的HFE187位置帶有C/C而非C/G的基因碼,較容易發生脂肪萎縮,因此脂肪移位也和遺傳有關。

HIV患者脂肪移位的治療:

1. 減少中央型肥胖(central obesity)的策略:

所謂中央型肥胖,就是一般俗稱的『中廣身材』或啤酒肚,腹部脂肪囤積過多,反映為腰圍過大。根據台灣糖尿病學會提出的新陳代謝症候群定義,台灣男性的合理腰圍為90公分以下(35.4吋以下),女性的合理腰圍為80公分以下(31.5吋以下)

如何減少中央型肥胖呢? 停用蛋白酶抑制劑(PI)並無法改善。飲食控制和運動有助於改善,但是要能持之以恆對大多數病友來說是困難的。抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積特別有幫助。

糖尿病藥物在脂肪移位的使用,是最近熱門研究之一,不過結果令人失望。thiazolidinediones類的糖尿病藥物,已有至少7項研究證實無法改善腹部脂肪囤積。metformin類的糖尿病藥物,在5項研究證實無法改善腹部脂肪囤積,只有1項研究顯示跟thiazolidinediones相比,可以減少25平方公分的脂肪。

男性荷爾蒙(testosterone))的補充在脂肪移位又有男性荷爾蒙偏低時的使用,是未來的可能治療選擇之一。在非HIV病患的研究發現,研究發現,若病患原先即有男性荷爾蒙不足,當補充男性荷爾蒙至生理濃度時,可以降低腹部脂肪囤積、降低胰島素抗性、改善血脂肪異常。在一項針對HIV病患的研究,則發現88位有中央型肥胖(腰圍>100公分)而且男性荷爾蒙偏低(<400ng/dL)的HIV男性,使用經皮吸收的男性荷爾蒙塗膠(劑量為每日10克)24週後,與使用安慰劑的對照組相比,在腹部脂肪、腹部皮下脂肪、軀幹脂肪、四肢脂肪,都有統計學上顯著的降低。不過四肢脂肪的降低是否會引起或加重脂肪萎縮,則是令人關注的問題。此外,該研究並未發現男性荷爾蒙補充,可以改善內臟脂肪、血脂肪、血糖、胰島素抗性等其他新陳代謝指標。

男性荷爾蒙在HIV病患有男性荷爾蒙偏低又出現脂肪移位的使用,還在研究階段,所以臨床醫師除非進行研究,是不會開立的。男性荷爾蒙正常的HIV病患,則不應補充男性荷爾蒙,以免產生副作用和癌症風險。

也有不少研究是針對生長素(Growth Hormone)補充對於HIV病患脂肪囤積的影響,其理論根據是有30-40%出現中央型肥胖的HIV病患,有生長素內分泌路徑的異常,包括生長素總量分泌不足、對生長素釋放荷爾蒙(GHRH)反應降低、體抑素(somatostatin,一種抑制生長素的荷爾蒙)分泌增加。在一項研究,針為對325位有中央型肥胖的HIV病患給予超過生理需求劑量的合成人類生長素(rhGH)每天4毫克持續12週,然後分成兩組繼續24週,一組每兩天給予2毫克,一組每兩天給予安慰劑。結果發現,在生長素使用12週後,和使用前相比,腹部脂肪、內臟脂肪、四肢脂肪的降低,達到統計學上顯著意義,但是空腹血糖和胰島素抗性則顯著升高(表示出現糖尿病的風險升高)。在改成隔天使用生長素持續24週之後,空腹血糖和胰島素抗性升高的副作用消失了,但是對於內臟脂肪的改善則減半、對腹部皮下脂肪的改善則消失。

另一項研究針對412位有中央肥胖的HIV病患給予可以刺激生長素分泌的研究藥物tesamorelin(每天2毫克),和給予安慰劑的對照組相比,發現內臟脂肪、四肢脂肪、血中三酸甘油脂的降低,達統計學上顯著意義。不過四肢脂肪的變化只有0.02公斤,所以臨床意義不大。而且使用24週後停藥,內臟脂肪就開始增加,表示要維持這樣的『戰果』必須長期服藥才行。

生長素的治療有一些缺點。不論是rhGH或是tesamorelin,都是靜脈注射藥物,沒有口服處方。rhGH非常昂貴,tesamorelin則未經美國食品藥物管理局(FDA)核准。而且短期使用獲得效果,在停藥後無法長期維持,長期使用的安全性則尚未證實。科學家的擔心在於,長期使用生長素,是否會刺激癌細胞生長,導致癌症發生。

所以,目前針對中央型肥胖的治療,都在研究階段,尚未達到臨床可使用的目標。病友能做的,就是跟非HIV感染者一樣,飲食控制和運動,尚無任何良藥秘方可以迅速見效。

(待續:下一篇是關於脂肪萎縮的治療策略)

7 則留言:

匿名 提到...

感謝!感謝!一早起來看到醫生的回答,我真的想哭。有這麼一位為病患著想的好醫生,實在太令人感動了。謝謝醫生!

羅一鈞 提到...

不客氣!

匿名 提到...

醫師是因為圖文呼應的關係嗎
才附上美式早餐的照片?

我如果吃下它們
應該可以撐到晚上......

羅一鈞 提到...

嗯,其實那是英式的早餐...

匿名 提到...

醫師 ,謝謝你願意跟我們分享以上的文章,記得之前剛開始服用hiv藥物 ,西寧+ddl +3tc .不到 半年 ,我幾乎臉快毀容.每個見到我朋友都說"你怎麼瘦成那樣" ..誇張的是.我跟醫師反映.居然換來一陣咆哮.還好我有聽志工的意見...直接換主治醫師. 當然 ,新的主治醫師.也幫我換了藥的組合.

羅一鈞 提到...
作者已經移除這則留言。
羅一鈞 提到...

HIV的醫療目標一直在轉變。最早的時候,只求多活一陣子;後來變成可以延長壽命,但是藥物副作用一堆。最近在有良好的藥物之下,已經進步到可以在長壽之外,追求有品質的健康生活。這樣的轉變,其實也考慮醫生的心態。現在要當治療HIV的醫生,比過去考慮的要更多、更遠。對容貌外觀、慢性問題的影響,也許當年並非可奢求的事情,現在則是必須正視的議題,20-30年後可能發生的狀況,也需列入考慮。所以現在要當HIV的專業醫生,其實是越來越具有挑戰性囉。