2012年7月7日 星期六

十年之後--重返姆祖祖(2)

姆祖祖中央醫院--彩虹門診

姆祖祖中央醫院的HIV治療中心,叫做「彩虹門診」,2004年在台灣醫療團的援助下成立,提供免費的雞尾酒療法治療。藥物來自印度藥廠,都是學名藥,每天藥費大約1美金,患者不用負擔。

走進彩虹門診的掛號室,整面牆都是病歷, 成人、兒童的病歷位於不同區域,累積編號已經超過1萬號。上午是成人的時段,預約的人數已達200名,長長的隊伍排到門外、等候報到。患者交出自己保管的病歷小冊子,掛號員掃瞄條碼調出紀錄。

「有沒有不舒服?」掛號員問,因為他要填寫記錄上「藥物副作用」的欄位,選項包括:周圍神經炎、皮疹、脂肪移位、肝炎。從引進雞尾酒療法以來,馬拉威就使用d4T + 3TC + nevirapine作為第一線處方,副作用自然不少。

記錄填寫完畢,患者接著到護理站排隊。兩名護士坐鎮,瓶瓶罐罐堆滿桌上,那是各式各樣的學名藥。


「上次的藥瓶呢?」護士瞄了記錄,跟患者索回藥瓶,數一數裡頭還剩的藥粒,再瞄一下算術對照用的小抄。

「你有漏吃兩次喔?」患者尷尬地點點頭,他有一次出遠門,忘記帶藥,就漏了兩天沒吃。

這一關通常就只是算藥、發藥、預約回診時間,完全不需要給醫生看。喔,我說錯了,其實自從馬拉威跟台灣斷交之後,彩虹門診已經沒有醫生,而是由專科畢業的臨床醫療員負責看診。

「你覺得雙腳發麻嗎?」例行的發藥時,護士看到這位病患的紀錄上,周圍神經炎的欄位有被打了個勾。

「是的,我覺得兩隻腳像被火在燒一樣,每天晚上都要泡水才會舒服一點,已經兩個月了。」這是很典型、d4T引起的周圍神經炎。於是患者被帶往臨床醫療員所在的診間,評估是否需要換藥。

我陪著臨床醫療員在診間,整個上午200位領藥的病患裡,大概30位被帶進來評估藥物副作用,其他的170位,僅僅拿藥而已,無緣見面。

藥物副作用,遇到最多是周圍神經炎、其次是脂肪移位。脂肪移位也是d4T常見的副作用,在男性通常是臉頰的脂肪萎縮,在女性則通常是脖子、肩膀和上背部的脂肪囤積。這些副作用,隨著藥物推陳出新,在台灣都已經很少見。


發生周圍神經炎,就把d4T換成AZT。脂肪移位,就d4T換成TDF。這些都照馬拉威衛生部公告的HIV診療指引,按表操課,沒有太多玄機。

我問:「萬一換了藥、症狀還是持續呢?」指引沒寫,臨床醫療員滿臉尷尬,不知道答案是什麼。反正很少碰到,等遇上了再說。

你會問:「抽血結果呢?」很抱歉,根據馬拉威的指引,只有尚未服藥的感染者,需要檢查CD4、決定是否開始服藥,一旦服藥之後,就不再檢驗CD4。反正服藥後CD4應該會上升,可以把錢花在更有意義的地方。至於病毒量,這是更貴、技術門檻更高的檢驗,只有外國贊助的機構有辦法執行,姆祖祖還沒有提供。所以開始吃藥後,並不會有例行的抽血檢驗,領了藥、沒有嚴重副作用,就可以像長期飯票一樣,終生領下去。

那怎麼知道治療有效、還是沒效? 全看患者的症狀。如果治療有效,就會保持健康,如果治療無效,那就會發生愛滋發病症狀,此時再來更改藥物處方。抗藥性檢測? 對不起,連病毒量都沒在做,更別提抗藥性檢測。


馬拉威的指引裡,列出藥物套餐由1號到9號,大人先吃1號,小孩先吃2號,如果有副作用,表格後面有指示,什麼情況就換什麼套餐,簡單易懂、不論個別差異,讓專科畢業的臨床醫療員,都可以很快上手。

這是公共衛生模式、由政府主導的治療計畫,在很有限的人力、物力、金錢下,盡可能讓多數人能夠獲得基本的醫療照顧。你覺得這根本只是制式化的領藥、發藥而已嘛,太草率。但是如果一個上午200個人,每個都要讓醫生或臨床醫療員問診,那要抽調多少內科的人力、排擠其他的診療服務? 這麼多醫生或臨床醫療員的薪水,又要誰來負擔?  

第一線藥物的副作用太多,還是最主要的問題。幸好馬拉威政府已經開始轉換第一線藥物為 TDF + 3TC + efavirenz,預計2012年到2013年轉換完成。病毒量的檢測已被寫進新版的HIV診療指引,只是錢在哪裡? 有能力的實驗室在哪裡? 仍然是未知數。

台灣目前累計的感染者大約2萬3千人,馬拉威僅姆祖祖中央醫院,就有1萬名感染者。台大醫院累計看診的感染者大約2千人,至少6位感染科醫生照顧。姆祖祖中央醫院的彩虹門診,沒有醫生,只有幾位臨床醫療員輪流值班,讓感染者來領藥時,能夠處理藥物造成的副作用。

這就叫天壤之別。我深深覺得,上天虧待這群朋友,這裡才是感染科醫生真正的戰場。

踏入病房,更嚴峻的挑戰,才要開始...

7 則留言:

匿名 提到...

好期待看到第三篇喔!羅醫師的介紹好生動詳細,又具有知識性,讓人一直期待新文章的發表! 再請問一下,以馬拉威可以提供的免費治療藥物與愛滋控而言,在非洲地區是不是已經算是很先進的國家呢?

羅一鈞 提到...

馬拉威在HIV的治療來說,在非洲算是差強人意。但是整體的國民所得、經濟發展、醫療衛生條件,在非洲是倒數的、很落後的國家。

匿名 提到...

請問羅大夫,文中提及的“學名藥”,是否在外包裝上只注明有效成份,而非註冊商標。以isentress為例,就僅寫上Raltegravir。這麼理解,對麼?

羅一鈞 提到...

關於學名藥,正好今天權通訊有刊出我的文章:『當愛滋遇上學名藥─你應該知道的常識』請自行參閱。
http://www.praatw.org/right_2_cont.asp?id=297

學名藥也有品牌,例如卡貝滋的學名藥叫做倍歐滅(Duovir),不會只註明有效成分。Isentress是新藥、專利還沒過,應該不會有學名藥。

匿名 提到...

羅醫師
謝謝你的文章
自從跟我另外一半交往後
看了你的文章
也快將近兩年的時間了
很慶幸能在您這邊 學到很多 看到很多
跟另外一半的感情 也比過去來的穩定多了
我很感謝也很感恩
能認識到他 及 接觸到您所寫的點滴
期待自己可以在工作上更加油
進而有能力 幫助更多需要幫助的人
:)

匿名 提到...

這樣的社區模式看起來對沒有併發症或副作用的個案是很有效率的。想問一下HIV的藥物治療在那邊除了政府提供外,現在還有從其他組織獲得相關的經費支持嗎?

羅一鈞 提到...

馬拉威政府的愛滋藥物治療經費也是來自外援,主要是世界衛生組織、比爾蓋茲的全球基金、美國的PEPFAR。無國界醫生組織(MSF)、美國北卡羅來納大學、英國利物浦大學,都有在馬拉威從事愛滋治療工作,提供人力、技術和物資上的支援,但是只限於中部和南部,沒有到北部來。