十年之後--重返姆祖祖(2)

姆祖祖中央醫院--彩虹門診

姆祖祖中央醫院的HIV治療中心，叫做「彩虹門診」，2004年在台灣醫療團的援助下成立，提供免費的雞尾酒療法治療。藥物來自印度藥廠，都是學名藥，每天藥費大約1美金，患者不用負擔。

走進彩虹門診的掛號室，整面牆都是病歷， 成人、兒童的病歷位於不同區域，累積編號已經超過1萬號。上午是成人的時段，預約的人數已達200名，長長的隊伍排到門外、等候報到。患者交出自己保管的病歷小冊子，掛號員掃瞄條碼調出紀錄。

「有沒有不舒服?」掛號員問，因為他要填寫記錄上「藥物副作用」的欄位，選項包括：周圍神經炎、皮疹、脂肪移位、肝炎。從引進雞尾酒療法以來，馬拉威就使用d4T + 3TC + nevirapine作為第一線處方，副作用自然不少。

記錄填寫完畢，患者接著到護理站排隊。兩名護士坐鎮，瓶瓶罐罐堆滿桌上，那是各式各樣的學名藥。

「上次的藥瓶呢?」護士瞄了記錄，跟患者索回藥瓶，數一數裡頭還剩的藥粒，再瞄一下算術對照用的小抄。

「你有漏吃兩次喔?」患者尷尬地點點頭，他有一次出遠門，忘記帶藥，就漏了兩天沒吃。

這一關通常就只是算藥、發藥、預約回診時間，完全不需要給醫生看。喔，我說錯了，其實自從馬拉威跟台灣斷交之後，彩虹門診已經沒有醫生，而是由專科畢業的臨床醫療員負責看診。

「你覺得雙腳發麻嗎?」例行的發藥時，護士看到這位病患的紀錄上，周圍神經炎的欄位有被打了個勾。

「是的，我覺得兩隻腳像被火在燒一樣，每天晚上都要泡水才會舒服一點，已經兩個月了。」這是很典型、d4T引起的周圍神經炎。於是患者被帶往臨床醫療員所在的診間，評估是否需要換藥。

我陪著臨床醫療員在診間，整個上午200位領藥的病患裡，大概30位被帶進來評估藥物副作用，其他的170位，僅僅拿藥而已，無緣見面。

藥物副作用，遇到最多是周圍神經炎、其次是脂肪移位。脂肪移位也是d4T常見的副作用，在男性通常是臉頰的脂肪萎縮，在女性則通常是脖子、肩膀和上背部的脂肪囤積。這些副作用，隨著藥物推陳出新，在台灣都已經很少見。

發生周圍神經炎，就把d4T換成AZT。脂肪移位，就d4T換成TDF。這些都照馬拉威衛生部公告的HIV診療指引，按表操課，沒有太多玄機。

我問：「萬一換了藥、症狀還是持續呢?」指引沒寫，臨床醫療員滿臉尷尬，不知道答案是什麼。反正很少碰到，等遇上了再說。

你會問：「抽血結果呢?」很抱歉，根據馬拉威的指引，只有尚未服藥的感染者，需要檢查CD4、決定是否開始服藥，一旦服藥之後，就不再檢驗CD4。反正服藥後CD4應該會上升，可以把錢花在更有意義的地方。至於病毒量，這是更貴、技術門檻更高的檢驗，只有外國贊助的機構有辦法執行，姆祖祖還沒有提供。所以開始吃藥後，並不會有例行的抽血檢驗，領了藥、沒有嚴重副作用，就可以像長期飯票一樣，終生領下去。

那怎麼知道治療有效、還是沒效? 全看患者的症狀。如果治療有效，就會保持健康，如果治療無效，那就會發生愛滋發病症狀，此時再來更改藥物處方。抗藥性檢測? 對不起，連病毒量都沒在做，更別提抗藥性檢測。

馬拉威的指引裡，列出藥物套餐由1號到9號，大人先吃1號，小孩先吃2號，如果有副作用，表格後面有指示，什麼情況就換什麼套餐，簡單易懂、不論個別差異，讓專科畢業的臨床醫療員，都可以很快上手。

這是公共衛生模式、由政府主導的治療計畫，在很有限的人力、物力、金錢下，盡可能讓多數人能夠獲得基本的醫療照顧。你覺得這根本只是制式化的領藥、發藥而已嘛，太草率。但是如果一個上午200個人，每個都要讓醫生或臨床醫療員問診，那要抽調多少內科的人力、排擠其他的診療服務? 這麼多醫生或臨床醫療員的薪水，又要誰來負擔?  

第一線藥物的副作用太多，還是最主要的問題。幸好馬拉威政府已經開始轉換第一線藥物為 TDF + 3TC + efavirenz，預計2012年到2013年轉換完成。病毒量的檢測已被寫進新版的HIV診療指引，只是錢在哪裡? 有能力的實驗室在哪裡? 仍然是未知數。

台灣目前累計的感染者大約2萬3千人，馬拉威僅姆祖祖中央醫院，就有1萬名感染者。台大醫院累計看診的感染者大約2千人，至少6位感染科醫生照顧。姆祖祖中央醫院的彩虹門診，沒有醫生，只有幾位臨床醫療員輪流值班，讓感染者來領藥時，能夠處理藥物造成的副作用。

這就叫天壤之別。我深深覺得，上天虧待這群朋友，這裡才是感染科醫生真正的戰場。

踏入病房，更嚴峻的挑戰，才要開始...