男同志健康十大議題--Part 2

後面五項議題，是在台灣現在比較沒那麼嚴重的問題，以後會不會演變成重要議題就不曉得，參考看看囉。

6. 攝護腺癌、睪丸癌、大腸癌(prostate, testicular and colon cancer)：

這些男性才有、或男性較容易罹患的癌症，是可以致命的。男同志可能礙於文化因素，不易接受到這些癌症的篩檢。男同志應跟一般大眾採相同的標準，接受例行篩檢。

(譯者按：這方面在台灣比較好，泌尿科和腸胃科醫生不會例行詢問性傾向，所以就無從歧視起。)

7. 酒精(Alcohol)：

在美國，男同志對酒精依賴和酗酒的情形，較一般大眾嚴重。一天一杯酒也許不會影響健康，但低量的飲酒仍有可能引起酒精相關的疾病。針對男同志、融入文化差異的酒精戒治計畫，才能有效預防和治療酒精依賴與酗酒問題。

(譯者按：酒精依賴、酗酒這方面，在台灣還好，並不是男同志常見健康問題。)

8. 抽煙(Smoking)：

最近的研究顯示，男同志抽煙的比例可以高達50%，較異性戀高。抽煙相關的健康問題包括肺病、肺癌、心臟病、高血壓等等。建議應詢問所有的男同志是否有抽煙，並協助抽煙的男同志加入合適的戒煙計畫。

(譯者按：抽煙確實是男同志常見健康問題，在HIV感染者也很常見。隨著先進的藥物延長感染者壽命後，如果不戒煙，可以預見未來慢性肺病、肺癌、心臟病等，會成為HIV感染者的頭號殺手。)

9. 飲食與運動(Fitness--diet and exercise)：

男同志通常對身體形象的重視程度，比異性戀更高，因此更常會罹患飲食相關的精神疾病（如厭食症、暴食症）。適度運動當然對於心血管和身體健康是有好處的，但是過度的運動則是有害的。使用類固醇等藥物來幫助健身，是百害無益的。反之，在同志社區很常見的體重過重、肥胖，則可以引起如糖尿病、高血壓、心臟病等健康問題。

10. 肛門菜花(Anal papilloma)：

在所有男同志常見的性病當中，人類乳突病毒(human papillomavirus, HPV)引起的肛門和生殖器菜花，實際上有導致肛門癌的風險，卻常被輕忽，誤以為只是小病。有些專家建議男同志應比照女性的子宮頸抹片，接受例行的肛門抹片篩檢，以早期偵測肛門癌。雖然菜花的治療方法很多，可是治療後的復發相當常見，而且在伴侶間的相互傳染性很高，因此老話重提，預防勝於治療，安全性行為還是『王道』。

(譯者按：接種疫苗可能未來會是預防菜花的重要利器。子宮頸癌疫苗原本是針對女性預防HPV感染而設計的，但是四價的子宮頸癌疫苗『嘉喜』對導致菜花的HPV第6型和第11型也有效，默沙東藥廠去年年底公布，在3400位異性戀男性和600位男同志進行的第三期臨床試驗顯示，此疫苗可以有效預防菜花達九成。)

默沙東藥廠公告連結

~The End~

男同志健康十大議題--Part 1

HIV感染者與感染科醫師建立互信後，常也把感染科醫師視為自己的家庭醫師，許多感染者是男同志，所以我們不可不知同志健康議題。

美國有個Gay Lesbian Medical Association(GLMA)，已有25年的歷史，網站在http://www.glma.org/。上面的資料除了指導同志如何照顧好自己的健康，也包括教導醫生如何營造對同志友善的醫療環境、各州對同志友善的醫生名單，甚至還有GLMA的2009年會資訊(已經第27屆啦，在Washington, DC)。

網站當中提到GLMA的醫師選出的男同志健康十大議題，摘要如下：

1. HIV/AIDS 與 安全性行為(safe sex)：

美國的同志社區極力提倡安全性行為，是世界有名的，因此讓HIV感染不致在同志社群大舉肆虐，不過近年來，發生不安全性行為的趨勢上升。雖然HIV有很好的藥物可治療控制，預防HIV感染依舊是最重要的步驟。醫療人員應該懂得如何針對安全性行為進行諮商，並支持對方繼續維持安全性行為。

(譯者按：這部分學問大哉，真正的專家是匿名篩檢的諮商師，我們要多學習。)

2. 藥物濫用 (substance abuse)：

男同志藥物濫用的比率，遠比一般大眾高很多，而且不限於大都市（紐約、舊金山、洛杉磯）這些常被濫用的藥物，包括Poppers (amyl nitrate，如下圖，製備成一瓶一瓶的由鼻子吸入，用來幫助肛門括約肌與其他平滑肌放鬆。俗稱RUSH)、大麻、搖頭丸、安非他命等。這些藥物的長期影響尚不清楚，隨著年齡變老會不會出現使用這些藥物的慢性併發症，也無法排除。

(譯者按：藥物濫用的部分，台灣也不遑多讓，約三分之一的同志HIV感染者曾經使用過違禁藥品，已經成為趴場文化的一部分，特別是私趴。其中許多是管制藥品，被警察抓到是要關看守所或勒戒的。就算沒被抓到，也常因用藥後飄飄欲仙，無防備的發生了不安全性行為，導致中標，不可不慎！)

3. 憂鬱症/焦慮症 (depression/anxiety)：

男同志出現憂鬱症或焦慮症的比例，較一般大眾高，尤其是未出櫃的男同志，和缺少足夠社會人際支持的男同志。未成年者、青年人有憂鬱症或焦慮症時，較容易會自殺。需要特別針對男同志、融合不同文化取向的心理健康照顧，以早期發現、防範及治療這些心理狀況。

(譯者按：學校輔導室的功能，在這方面還有很大的改善空間。華人社會傳統對於性別、家庭、傳宗接代的價值觀，對同志的接受度，也還不如美國。許多時候，HIV就像是把潘朵拉的盒子打開，也像一枚照明彈，迫使所有的故事必須攤在光明下。找精神科同事來幫助常常來不及，我們責無旁貸，要把危機處理的功夫練好，和護理人員、個管師、社工充分合作，才能妥善解決問題。)

4. 肝炎疫苗的預防接種 (hepatitis immunization)：

男同志由於性接觸、口肛接觸，罹患病毒性肝炎(A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎)的風險，較一般大眾高。如果罹患急性肝炎，嚴重可能致命，轉變成慢性肝炎則可能導致肝硬化、肝癌。目前針對A型和B型肝炎，有很安全有效的疫苗可以接種，建議所有的男同志都應接種。針對C型肝炎，則只能靠安全性行為來預防。

(譯者按：台灣年輕人有A型肝炎抗體的比例很低。而自民國73年7月起實施幼兒免費B型肝炎疫苗接種計畫後，目前年齡在24歲以下的人大概都接種過B型肝炎疫苗，不過現在發現打過疫苗的人當中，有少部分人未產生或已經喪失具保護力的抗體。建議：先到醫院抽血檢驗有沒有A型肝炎和B型肝炎的抗體，缺哪一種抗體就打哪一種疫苗。A型肝炎的疫苗要打2劑，共約1800元，B型肝炎的疫苗要打3劑，共約700元。如果兩種都要打，有A肝+B肝的組合疫苗，如下圖叫做『雙肝克』，可以一石二鳥少挨幾針，總共打3劑，共約2700元。。當然掛號費、診察費要另計。)

5. 性病 (sexually transmitted diseases, STDs)

性病在男同志是常見的健康殺手。有些性病（如：梅毒、淋病、披衣菌、陰蝨）藥物治療效果很好，有些性病（如HIV、A肝、B肝、C肝、菜花）則無法用藥物治癒。由於安全性行為可以有效的預防性病，因此再次強調，安全性行為真的是『王道』。

(譯者按：在台灣，還要注意阿米巴原蟲的感染，是男同志透過口肛接觸傳染，重要的性病之一。雖然可以只是無症狀的阿米巴帶原，但是也可以造成腹瀉、腹脹、腸燥症，嚴重時可以造成血便，甚至肝膿瘍。其實如果確認是阿米巴感染，用口服藥物就可以治療與根除。台大匿名篩檢有免費提供阿米巴抗體抽血篩檢，可以多利用。)

～未完待續～

瘧疾惡夢--泰柬邊界出現青蒿素抗藥性

還記得7年前(2002)的元月，初出茅廬的我，在馬拉威醫療團拯救罹患惡性瘧的團員時，能用的只有副作用強烈的奎寧。後來有了青蒿素，才終止了大家對治療瘧疾必須承受心悸、耳鳴、頭暈、嘔吐等奎寧副作用，也不用擔心抗藥性的問題。

終於，這個神奇的中國仙丹，也出現抗藥性的報告了。

新英格蘭雜誌(2008年12月11日)刊登了在柬埔寨西部的Battambang進行的研究。60名接受高劑量青蒿素治療7天的惡性瘧患者中，有4位在開始使用青蒿素後的第21和第28天血液中又出現瘧原蟲，也就是『治療失敗』，其中有2位屬於『對青蒿素出現抗藥性』，青蒿素對瘧原蟲的清除時間由原本的50小時左右，延長為90-130小時左右。

目前對瘧疾的治療建議，是使用青蒿素加上另一種抗瘧疾藥物(例如mefloquine)合併治療，像是雞尾酒療法的概念一樣，避免抗藥性的產生。這樣的合併治療對於惡性瘧仍有9成以上的療效。不過由於mefloquine的價格較青蒿素貴很多、副作用也較多，在東南亞仍常有醫師僅開立青蒿素單一處方，不合併其他抗瘧藥物。此外，市面上假藥充斥，病人究竟吃到的是不是真藥，還是偷工減料的半真藥？都是造成這個區域出現抗藥性的因素。

對於已經出現青蒿素抗藥性的瘧原蟲，WHO緊急開會決議，建議2009年起在此區域採用新的組合：dihydroartemisinin-piperaquine。此一組合在柬埔寨的臨床試驗顯示對所有惡性瘧100%有效。

但因為此一組合藥物還很新，國內目前還未進口，因此到泰柬邊境旅遊的遊客，務必確實做好瘧疾預防措施，免得感染到具有抗藥性的瘧原蟲，治療會陷入困境。否則為了救命，可能必須回頭去用副作用很大的奎寧才行。由於此區域的瘧疾對mefloquine抗藥性比率也頗高，建議要服用四環黴素類的doxycycline以預防瘧疾。

疾管局2008年11月出版了最新的瘧疾的用藥指引，網址：瘧疾預防及治療用藥指引(pdf檔案)

青蒿素的使用指引，網址：Artesunate(青蒿素)建議使用說明(pdf檔案)

P.S. 瘧疾預防藥物Malarone (Atovaquone/Proguanil) 疾管局已經進口了，可以到委辦醫院看旅遊醫學門診向醫師洽詢，自費購買。委辦醫院包括：台大醫院、台北馬偕、壢新醫院桃園機場醫療中心、署立台中醫院、成大醫院、署立花蓮醫院、高雄市立聯合醫院美術館院區、高雄市立小港醫院。

HIV感染相關皮膚變化--Part 2

以下介紹的，是服用HIV藥物之後，因為免疫力回昇，常出現的皮膚問題。

這些皮膚問題，屬於『免疫重建發炎症候群』的一部份。望文生義，『免疫重建發炎症候群』指的就是服用HIV藥物之後，免疫力回昇（咬文嚼字一點，叫做免疫重建），這些新產生的不成熟白血球，喜歡去身體各處尋找並攻擊潛在病原體，而引發出發炎反應。服用HIV藥物後，有10-20%的人會出現『免疫重建發炎症候群』，其中皮膚問題就佔了一半。服藥一開始CD4比較低、病毒量比較高，以及服藥治療後CD4增加很快、病毒量降低迅速的人，更容易出現，『免疫重建發炎症候群』。

所以，當服用HIV藥物後，出現以下的皮膚問題，其實也是代表免疫力已經提高，已經進入免疫重建的時期。再過幾個月到半年左右，這段過渡期結束，也就不會再出現這些問題。

1. 帶狀疱疹（如下圖）：

俗稱『皮蛇』的帶狀疱疹，是水痘病毒潛伏在體內，在免疫力波動時沿著神經發作的結果。會在臉上、身上甚至手腳上，出現帶狀分佈的水泡，出水泡前常常會在發作的部位先覺得刺痛。帶狀疱疹幾乎都只出現在身體的半邊，是一大特徵。治療的方式是口服或注射Acyclovir(祛疹易)，如果在發作早期服用，效果比較好。

2. 嗜伊紅性毛囊炎（如下圖）：

這算是開始服用HIV藥物後，最常見的皮膚問題了，特別是在CD4小於200的患者。經常出現在額頭、臉頰和上半身，特點就是『很癢』。因為是毛囊炎，其實長相就滿像青春痘的。幾乎都在服藥後的前半年內發生，治療方式很多種，塗類固醇藥膏、吃抗組織胺、抗黴菌藥、抗細菌藥、消炎藥、a酸，都有人用來治療，不過效果不一定好，常要換來換去，試到一個最合適的療法。

3. 傳染性軟疣（如下圖）：

這是一種病毒傳染（傳染性軟疣病毒），在免疫力正常的人通常不嚴重，會自己好，在免疫力較弱的人則會引起比較厲害和大面積的皮膚病。特點是一顆顆小小亮亮的痘子，仔細看中央有凹陷，像是肚臍眼一樣，用力擠可以擠出一條條油脂狀的內容物（但不建議擠出來，會細菌感染或留疤）。常在服用HIV藥物後的第二個月左右出現。沒有特效藥物治療，免疫力回昇更多一點通常就會自己消。

～The End～

HIV感染相關皮膚變化--Part 1

有圖有真相，以下是一些常見的皮膚變化：

1. 對HIV藥物過敏引起的全身紅疹（如下圖）：

這大概是病人最擔心的夢魘了。一般都是在開始服藥後，第7-14天內會出現。以目前常開的藥物中，希寧(efavirenz, 商品名Stocrit) 最常會遇到，根據國外文獻希寧皮疹發生率大概15%，1.7%需要停藥，停藥之後48小時內紅疹會開始消退，除了開幾天抗組織胺減輕症狀外，不需特別治療，只要停藥就會自己好。其他HIV的藥物也可以引起過敏，比例較低而已。過敏的紅疹大概都長這樣，最嚴重的會眼紅嘴破，還好最嚴重的現在已經很少看到。

2. 二期梅毒（如下圖）：

梅毒是常和HIV合併出現的感染。感染梅毒後大約第2週到第8週之間，會出現二期梅毒的症狀。最典型的是手掌和腳掌的脫皮紅疹，往往也會伴隨軀幹的紅疹、發燒、頭痛、倦怠和肝功能異常。抽血檢驗VDRL和TPHA兩項指標即可確診，以盤尼西林肌肉注射就可治好。如果對盤尼西林過敏，則用四環黴素類(常用doxycycline)口服治療。



3. 卡波西肉瘤 (Kaposi's sarcoma 簡稱KS)（如下圖）：

這個算是病人常會疑神疑鬼、懷疑自己是否得到的皮膚問題中，名列前茅的。老實說從有雞尾酒療法後，現在已經不是那麼常看到KS了。KS最常出現在皮膚和口腔，呈現紫紅色或酒紅色，可能是平的或稍微隆起，不痛不癢的。如果只有長在皮膚和口腔，吃HIV藥物讓免疫力回昇，KS就會自動消掉，不用另外特別去治療。如果侵犯到內臟就要接受化學治療，會比較辛苦。還好現在不多見。

（未完待續...）

尷尬時刻--談愛滋諮詢實務

讀慣了原文教科書，講慣了中英夾雜並且難懂的醫學術語，猛然遇到了需要討論愛滋檢驗的場合，大部分的醫師都會覺得不自在。除了是個敏感的問題，也主要是因為缺乏經驗、缺乏指導。

記得在醫學院當學生時，我們沒有這方面的課程，即使是婦產科或泌尿科，也是由病人會先主動提出這些難以啟齒的問題，我們只要接話和提問就好了，反而是病人有時會問出一些令我們這些實習生臉紅害羞的問題，難以招架。偏偏急診室醫師、內科醫師、病房住院醫師總是會面臨這樣的狀況。

以前，醫師往往規避這種場景，也沒問病人就直接抽血去驗了。可是自從兩年前立法院修法通過，愛滋檢驗需要經過『諮詢病人及獲得病人同意』之後，未依規定可以處罰3萬到15萬台幣，於是醫界開始重視這個問題，開始製作同意書、要求病人簽署等等。不過，諮詢的過程往往很粗糙，諮詢的內容常常趨近於零，只把重點放在『同意』上，偏廢了『諮詢』。因此我在去年的感染控制雜誌寫了一篇關於愛滋諮詢實務的文章，題目為『尷尬時刻--談愛滋諮詢實務』（全文連結可按此）。登出以來獲得不少迴響。

文章其中一段提到：

『醫師和患者，正如社會上的大多數民眾一樣，對於討論愛滋病的議題感到不安。討論愛滋病毒感染，會佔用醫師額外的看診時間，更重要的是，在討論危險行為時，醫病雙方都可能需面對尷尬的對話與患者複雜的家庭社會問題。醫師擔心自己無法妥善應對患者所有的問題，在患者面前顯示出本身專業的不足。患者則通常不願主動詢問醫師愛滋病相關問題，認為醫師會主動在適當時機提出詢問。在雙方各自的顧忌之下，診間中許多可討論愛滋病的機會就這樣徒然喪失了。』

在沒踏入這個領域前，我也覺得門診病人這麼多，時間已經不夠用了，『多問愛滋議題』不是自找麻煩嗎？況且病人會怎麼想？可是短短半年多的看診過程裡，我已經不只一次的透過『清場、鎖門、探問』的過程，把危險因子問出來，讓患者在反覆求醫無效之後，終於有機會一吐心中的秘密與疑惑，我也得以掌握確切的診斷。因此，這個『清場、鎖門、探問』的過程，已經幾乎成為我的初診患者經常性的程序，到目前為止還沒有病人表達『受到冒犯』的感覺，反而可能感謝醫師的多心。

當然，『清場、鎖門』是必備的措施，隱私的事情總不希望被不相干的人旁聽或講到一半時被別人闖進來聽見。因此文章中也提到：

『討論愛滋相關議題時很重要的，是討論場合的空間環境是否讓醫師與患者雙方都感到心安。以目前國內看診的環境，診間若不上鎖，常有其他患者或家屬會自行闖入，很難讓患者覺得安心透露自己的隱私。因此討論愛滋相關議題時，應比照替患者進行隱私部位的身體檢查，將診間上鎖，除了阻絕外界的干擾外，也是以行動明示對患者的尊重。』

天時地利俱全，還要知道該講些什麼。很多良機，是錯失在『轉折不夠順、探問不夠深』。這對醫生來說確實是滿具挑戰的，畢竟我們不是精神科醫師，也不是採訪記者或節目主持人。文章中舉了幾個不適當的實例，其中包括『突兀的開場白』：

『（以下為對話）

醫生：因為您有發燒、喉嚨痛的症狀已經超過一個星期，我會開退燒藥和止痛藥給您。嗯。(暫停)所以，您是否曾和同性發生過性關係呢？

病人：沒有。(心中疑惑：其實我曾和同性發生過性關係，可是醫生為什麼會突然問這樣的問題呢？)

醫生：您是否有其他可能感染愛滋病的危險因子呢？

病人：應該沒有吧。(猶豫：原來醫生是要問愛滋病，我要不要老實說呢？可是剛剛已經跟醫生否認過了，現在說實話醫生會不會生氣呢？)

此對話中的醫生，以突兀的方式開始了性行為的討論，患者並不能瞭解為何醫生會突然討論此一議題，在猜疑的過程中，患者先隨便給了一個答案，當發現醫生其實是要問愛滋的危險因子時，患者常因恐懼醫師會惱怒，只好繼續圓謊下去，醫病雙方錯失了深入討論的好機會。』

文章中還有其他的實例，是我希望呈現出在問診會遇到的實際狀況。畢竟牽涉性關係的對話，原本就不是一般日常生活中常遇到的，對醫師來說，也非一般醫病溝通時的常用話語。醫師平時需要演練的機會，才能在真正需要討論性關係議題時，能自信的提問與應對。以前我曾經利用幾次病房晨會，帶領學弟妹互相角色扮演，練習這些對話，大家會從起初的彆扭中，學到怎樣拿捏自己的話語和掌握對話的節奏。希望有一天，醫學院會正式提供這方面的課程。

感謝努力看到這裡的年輕醫師或醫學系學弟妹，最後我要說的是，其實花個三分鐘問一些這種『有的沒的』的問題，常會有意外的收穫喔！而且經過這個『破冰』且『登大人』的過程，你可能會發現病人臉上的表情變得比較生動活潑，從原來的沈靜少話，變成滔滔不絕喔～加油！