台灣新增列的HIV第一線用藥(3)--Prezista(普利他)

另一個在7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Prezista(普利他)，成分是darunavir。這個藥物屬於蛋白酶抑制劑，與快利佳和瑞塔滋同類。這個藥物最初在2006年被美國FDA核准用於治療對其他藥物產生抗藥性的感染者，後來在2008年也獲得FDA核准使用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將普利他列為初次用藥者的優先選擇之一。

在臨床試驗當中，用普利他「單挑」快利佳，普利他對HIV病毒量控制的效果，略優於快利佳，特別是治療前HIV病毒量超過10萬copies/ml的感染者，使用普利他有較高機率在1年內將病毒量控制至測不到(普利他--79% vs. 快利佳--67%)，產生副作用(如腹瀉)的機會明顯低於快利佳。瑞塔滋、希寧等其他藥物，則還沒有跟普利他「單挑」的報告。

普利他在台灣有三種劑型，分別是300毫克一顆、400毫克一顆、600毫克一顆。劑型有這麼多種，是因為在不同狀況的病人，要使用不同的劑量：

1. 初次用藥的感染者：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)

2. 出現「與普利他相關抗藥性」的感染者：每天兩次，每次600毫克(=600毫克x1顆或300毫克x2顆)，每次要配上一顆諾億亞(ritonavir)

所謂「與普利他相關抗藥性」，是指抗藥性檢測結果顯示HIV帶有V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V等抗藥性突變至少一種。這些像密碼一樣的英文加數字，代表HIV蛋白酶的胺基酸位置和突變，在抗藥性檢測報告上會顯示。各位不用恐懼，交給你的主治醫生去檢查和判讀即可。

要注意的是：

1. 如果出現抗藥性，但並非「與普利他相關抗藥性」，則比照初次用藥的感染者的服用方法：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)。

2. 台灣目前普利他只有400毫克的劑型開放至第一線用藥。如果是出現「與普利他相關抗藥性」的感染者，要使用普利他600毫克或300毫克的劑型，這兩種劑型仍列為第二線用藥，需要由主治醫師檢附臨床資料和抗藥性報告，向疾管局申請使用。

使用普利他時，必須搭配諾億亞以提高藥效，另外還要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。普利他必須跟食物一起服用。普利他不經由腎臟代謝，腎臟功能差的病人，不需要減少劑量。由於在在孕婦使用的安全性尚未驗證，不建議孕婦使用普利他。

普利他的常見副作用，包括腹瀉、噁心、頭痛、皮疹。服用普利他的患者，血液檢查可能發現三酸甘油脂和膽固醇上升、肝功能異常。由於普利他經由肝臟代謝，有B型肝炎、C型肝炎或其他慢性肝病的感染者，要注意普利他對肝臟的影響，建議醫師要定期檢查肝功能。由於普利他的部分化學結構類似磺胺類藥物(sulfonamides)，對磺胺類藥物有過敏史的感染者，要特別留意可能對普利他產生藥物過敏，引起發燒、蕁麻疹、臉部浮腫、史蒂文生-強森症候群等急性過敏反應。服用普利他的患者，有報告出現白血球減少、骨壞死、脂肪移位、脂肪萎縮、乳房變大的情形，也有發生月亮臉、水牛肩等類似服用類固醇副作用的情形。

至於藥物交互作用，會和普利他交互影響的藥物種類繁多，跟快利佳的藥物交互作用名單類似。我日後有空再細講，讀者可先參考快利佳的藥物交互作用名單。

台灣新增列的HIV第一線用藥(2)--Isentress(宜昇瑞)

7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Isentress(宜昇瑞)，成分是raltegravir。這個新藥不屬於傳統的三大類HIV治療藥物，而是歸類於近幾年新發明出來的融合酶抑制劑(integrase inhibitor，有人翻譯成整合酶抑制劑)，可以抑制HIV嵌入染色體的過程。由於這類藥物對抗HIV的機轉，跟傳統的三大類藥物都不同，2007年被美國FDA核准時，最先被拿來用於治療對傳統三大類藥物產生抗藥性的感染者。但在進一步臨床試驗評估療效和安全性後，美國FDA也在2009年核准讓宜昇瑞用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將宜昇瑞列為初次用藥者的優先選擇之一，與其他歷史比較悠久的藥物分庭抗禮。

在臨床試驗當中，跟其他HIV藥物相比，宜昇瑞會比較快讓病毒量降到測不到的範圍。科學家有興趣的課題是，像宜昇瑞這類的融合酶抑制劑，會抑制HIV嵌入染色體，是否可以讓休眠的CD4細胞比較不受HIV攻擊，降低HIV潛伏在休眠細胞的量，甚至有助於清除和治癒HIV? 雖然是很有趣的論點，這部分還沒有研究結果。

使用宜昇瑞時，要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。宜昇瑞的劑量是一天兩次，每次一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係，沒有食物上的禁忌。它不是經由腎臟代謝，因此即使腎臟功能差的病人，也不需要減少劑量。由於在動物實驗發現有致畸胎性，孕婦不建議使用宜昇瑞。宜昇瑞已於2011年12月21日被美國FDA核准使用於2歲至18歲的兒童和青少年。(2011/12/27版主更新)

宜昇瑞常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括腹瀉、噁心、疲倦，另外常見的副作用還有頭痛、肌肉酸痛和發燒。在核准上市之後，還有發現患者服用宜昇瑞後出現皮疹、嚴重過敏(史蒂文生-強森症候群)、憂鬱、自殺傾向的報告。臨床上使用宜昇瑞還沒有很多年，目前尚未觀察到血脂肪升高、脂肪移位等長期副作用。

至於藥物交互作用，要注意的還不少：
1. 服用結核藥Rifampin的患者，會導致宜昇瑞血中濃度降低，因此不建議併用這兩種藥。假如必須併用，要將宜昇瑞劑量加倍成每天兩次、每次兩顆。
2. 併用以下這些HIV藥物可能會讓宜昇瑞血中濃度降低：希寧、etravirine (新一代的NNRTI)、tipranavir + ritonavir (新的蛋白酶抑制劑)。對治療效果是否有明顯影響還有待觀察。
3. 併用瑞塔滋，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高。
4. 併用惠立妥，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高、惠立妥血中濃度卻稍微降低。
5. 含有鎂離子、鈣離子或鐵離子的藥物，例如傳統的胃藥、制酸劑、鐵劑，可能干擾宜昇瑞這類藥物的腸胃道吸收，最好間隔4小時以上分開服用。治療胃潰瘍或十二指腸潰瘍專用的氫離子幫浦抑制劑，則不影響，不會跟宜昇瑞產生交互作用。

從藥物交互作用的觀點考慮，加上臨床試驗的使用經驗，目前針對宜昇瑞，美國衛生部指引建議的雞尾酒處方組合是：惠立妥 + emtricitabine + 宜昇瑞。在台灣emtricitabine還不是第一線用藥，醫師可能會用作用類似的3TC代替emtricitabine，變成惠立妥 + 3TC + 宜昇瑞。這個藥物畢竟還很新，用卡貝滋、或者克為滋，來搭配宜昇瑞的使用經驗比較少，但也可以這樣組合，彼此並沒有什麼禁忌。

100年7月及8月答客問

太多讀者喜歡在任何文章下問不相干的問題，我決定乾脆讓答客問重新開放，這樣集中一處回答反而簡單。回覆原則跟過去一樣：

1. 如果網路暢通，版主每日回答會3則留言，原則上先問的會先答。遇到緊急的狀況時(例如已經出現肺囊蟲肺炎相關症狀應緊急就醫)，版主會跳過其他留言先答。若遇到出差或休假等沒辦法上網的日子，就沒辦法作答。

2. 懷疑或擔心自己感染HIV的讀者，過去版主已經回答過很多了，留言前請先參閱以下文章：

(1) 你的症狀會不會是HIV?--請看「我這樣是不是感染了HIV? 」

(2) 你這樣的接觸會不會感染HIV?--請看HIV的傳染途徑：破除迷思 及 2010年12月答客問

(3) PCR檢驗的優點和限制--請看讓PCR踢鐵板的案例：HIV非凡控制者 及 2010年12月答客問

(4) 危險行為後的預防性投藥--請看HIV的接觸後預防 及 再談HIV接觸後預防投藥

若以上文章仍無法回答你的問題，你仍須留言發問的話，請至少描述你的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題。沒有把故事講清楚，版主沒有辦法好好作答。

3. 以下類別的問題版主已經答過N遍了，以下統一作答，個別問題不會再重複回答：

(1) 「我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?」-- 答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物，或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體檢驗(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

(2) 「我XX週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，請問我還可能有HIV嗎?」-- 版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染。理由在2010年12月答客問已經有很多討論了。此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。個別醫師或醫檢師的意見可能不會跟公共衛生界的建議一致，為什麼不一致在2010年12月答客問也有討論。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果閣下擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。

4. 小論文形式的申論問題(沒有個人事由)，版主不會回答 ：

心之谷的答客問是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站。例如，閣下問：「請問傷口碰到血液會不會感染HIV?」，沒有提供這個問題的任何背景資料，就是一道範圍很廣的申論題，版主欲回答必須顧及任何形式的傷口、任何狀態的血液，相當耗時費力。請讀者描述清楚你的個人事由來龍去脈和你所擔心的問題，這樣版主才能夠切中要害地回答閣下的問題。

版主敬上2011年7月20日

台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread(惠立妥)

今年6月1日和7月1日，有三個原本列為HIV第二線用藥的藥物，被疾管局開放成為第一線用藥。在此稍微介紹一下，讓病友知道哪些人適合使用、服用時該注意些什麼。這一篇是介紹6月1日成為第一線用藥的Viread(惠立妥)。

惠立妥的成分是tenofovir，這個藥其實不算新藥，在歐美已經使用於HIV治療將近10年了，因為兼具治療B型肝炎病毒的效果，2008年美國FDA也核准使用於治療B型肝炎病人。可想而知，最適合使用這個藥物的病人，就是同時感染HIV和B型肝炎的病人，一箭雙雕，同時治療兩種疾病。

不過，惠立妥其實可以用於所有HIV感染者，再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法，這在歐美是常用處方之一。它的劑量是一天一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係。如果腎臟功能差的病人，醫師可能會減少劑量。

惠立妥常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括噁心、嘔吐、腹瀉、疲倦無力，比較少見的則有肝功能異常、腹痛、漲氣。最嚴重的副作用，跟同類藥物相似，包括乳酸中毒、肝毒性。長期副作用，也跟同類藥物相似，像是血脂肪升高、脂肪移位或脂肪萎縮，仍然可能發生。

比較特別的是，服用惠立妥的感染者，有被報告發生骨質缺乏與骨質流失，會需要醫師留意這方面的風險。目前不清楚服用鈣質和補充維生素D是否能預防這項副作用的產生。此外，少數服用惠立妥的感染者，有發生腎臟病變，而惠立妥也需要根據腎臟功能調整劑量，因此會建議醫師在使用惠立妥前，幫患者驗尿和抽血檢驗腎功能，以評估是否適合用藥。目前第一線藥物中，只有惠立妥可能影響腎臟，這是惠立妥特別之處，如果你沒有服用惠立妥，則不需特別去擔心腎臟的問題。

至於藥物交互作用：
1. 建議不要將惠立妥與另一種HIV藥物ddI併用以免互相干擾。
2. 和快利佳或瑞塔滋併用時，惠立妥血中濃度可能升高，增加產生副作用的機會。
3. 和瑞塔滋併用時，瑞塔滋血中濃度會降低，因此瑞塔滋必須配合諾億亞一起服用，濃度才會足夠。

因為上述藥物交互作用的關係，歐美的醫師如果開惠立妥，通常就會搭配3TC和希寧，或是3TC和衛滋，以避開藥物交互作用。

延伸閱讀：
雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆

HIV、雞尾酒療法與腎臟
惠立妥--B肝治療新選擇(肝病防治學會：台大醫院內科陳健弘醫師)

2007–2010--治療與預防的新希望

HIV抗藥性，始終是感染者與醫師恐懼的夢魘。2007年之前，雞尾酒療法的第一線藥物共有三大類，處方必須選出兩類來組合，當HIV出現抗藥性時，通常第一回還可以改處方來應付，假如對新的處方再度產生抗藥性，大概就會落入『無藥可醫』的局面。在2007年之前，逼不得已時，會祭出壓箱寶--第四類藥物T-20針劑，想挽回局面。但是T-20必須每天打兩針，用注射的方式終身治療HIV，大部分的病人撐過前幾個月就受不了，開始隨便應付，第三度產生抗藥性。再來就真的是『藥石罔效』，所有能用的藥物都讓HIV產生抗藥性了，醫生無能為力，病人自暴自棄，最後發病身亡。

因應抗藥性的問題，2007年8月，美國FDA加速核准了第五類藥物Maraviroc和第六類藥物Raltegravir上市。第五類藥物的原理是抑制HIV進入CD4細胞的輔助受器CCR5，被統稱為CCR5拮抗劑 (CCR5 antagonist)。第六類藥物則是抑制HIV嵌入染色體的過程，作用點是HIV的一個酵素『融合酶』，這類藥物被統稱為融合酶抑制劑 (integrase inhibitor)。

這兩種藥物都是口服藥，即使已對前四類藥物產生抗藥性的感染者，使用第五類或第六類藥物仍有很高比例能控制好HIV病毒量並提升CD4。這當然是天大的福音，為感染者和醫師帶來『起死回生』的機會。2008年，加強版的第二類藥物 (NNRTI) etravirine 也被核准上市，提供抗藥性病人更多選擇。這些藥物現在台灣都有，大多列為第二線藥物，可讓醫師申請使用。第六類藥物Raltegravir因為在歐美廣泛使用，從2011年7月起在台灣已被列為第一線藥物，醫師不需申請就可以直接開立。

相較於藥物種類的推陳出新，HIV預防對策則是先苦後甘。2007年，針對婦女用殺菌劑預防HIV的研究，因效果欠佳提早結束；默克藥廠在南非進行的HIV疫苗臨床試驗，則證實疫苗無法有效預防HIV感染。不過，2008年，德國傳出令人振奮的消息，一位患有白血病的HIV感染者，在接受帶有特殊基因的骨髓移植後，無巧不巧的治癒HIV，成為全球至今唯一治癒HIV的案例。(延伸閱讀：治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?)。2009年，美國國家研究院在泰國的疫苗臨床試驗，發現能讓感染HIV的風險降低31%，雖然不盡理想，總算是跨出成功的第一步。(延伸閱讀：愛滋疫苗大突破 效果達3成)。2010年，針對男同性間性行為者給予『暴露前投藥』的研究，則發現高危險群每日服用雞尾酒療法做預防，能讓感染HIV的風險降低44%。

展望未來10年，仍待HIV疫苗突破性的進展，才能期待短時間內有效地阻絕HIV傳染。患者和醫師仍期待研發更安全的藥物，最好還能因應HIV千變萬化的抗藥性。被科學證實有效的HIV預防對策 (例如割包皮、暴露前投藥)，需要在公共衛生的現實架構裡仍被驗證有效而安全，才能獲得公眾信服、廣泛實行。開發中國家的HIV治療計畫，必須普及讓更多感染者能受惠，而且能永續經營下去。當HIV感染成為慢性病，平均壽命越來越趨近正常人，對公共衛生與醫療來說，都要做好長期抗戰的心理建設，患者持續終生的健康照顧、生活品質與權益保障，都將是下一個十年的重要議題。

~系列完~

2004–2006--讓日子過得更簡單

當非洲如火如荼引進雞尾酒療法的同時，先進國家則為HIV感染者進行著生活品質的革命。從前，HIV感染者必須三不五時吞好幾種藥、用鬧鐘定時提醒服藥時間。這些不堪回首的記憶，在21世紀終於成為絕響。

2004年8月，美國FDA核准了兩個複方藥物上市：abacavir/lamivudine (克為滋) 和 tenofovir/emtricitabine (Truvada)。這兩個藥物都是一天一粒，沒有什麼飲食限制，也不用冰冰箱。想早上中午或晚上吃，都隨便你。假如搭配希寧(efavirenz)，就成為顆粒數最少的雞尾酒療法處方：每天一次吞兩顆藥，跟高血壓、糖尿病等慢性病人的處方藥顆粒數有得比。2006年7月，美國FDA又核准了Atripla上市，這個複方藥物是三位一體，一顆藥裡就含有Truvada的兩種成分再加上希寧，真正是正港雞尾酒療法只要一天一粒，跟吃維他命一樣。這些藥物上市後，因為方便又安全，醫生病人都愛，迅速成為處方新寵兒，不僅躍居歐美治療準則第一線藥物，也提升了病人順利配合服藥的比例。

在最近才加入HIV治療行列的病友，大概難以想像早年服藥的辛苦和複雜程度。如果服用Indinavir，不但味道很苦，醫生會要求你每天必須至少喝1500 c.c.的水以避免產生腎結石。如果服用Nelfinavir，劑量是每天兩次，每次5顆，而且非常容易拉肚子拉個不停。這麼麻煩的Indinavir和Nelfinavir後來很快就被Kaletra取代了。早期的Kaletra 軟膠囊，必須冰在冰箱保存攝氏2到8度C，這對很多要在工作單位或學校服藥的病人就是一大難題。2005年10月，新的Kaletra硬型錠劑獲得FDA核准後，就不再需要冷藏，解決了這個棘手的問題。此外，早期的Kaletra軟膠囊含蓖麻油，極容易引起腹瀉，換成硬型錠劑後也降低了腹瀉的比率。

雖然短期內靠人類的科技，尚未有辦法治癒HIV感染，至少可以讓長期治療HIV這件事，變得簡單自在一點。減少服藥數目、降低副作用、避免抗藥性產生，讓吃藥能盡量像是刷牙洗臉一樣，成為每天的例行公事就好。就算只是這樣，便已大大改善了HIV感染者的生活品質。

這段時間，越來越多醫師注意到，『愛滋病』不再是HIV感染者最主要的健康威脅。雞尾酒療法讓HIV感染者維持足夠的免疫力，不會演變出愛滋病，但是許多HIV感染者合併罹患的B型肝炎、C型肝炎，反而成為重要殺手。另外像是心血管疾病，和高血脂、高血糖、脂肪移位等新陳代謝問題，可能跟長期使用雞尾酒療法有關，都變成HIV感染者的健康隱憂。雖然活命已是常態、服藥不再困難，怎樣能過著『服藥一輩子、健康一輩子』的生活，仍然不是件簡單的事。

此外，處方改良，讓服藥更方便，越來越多病人加入服藥行列，總免不了出現少數抗藥性案例，甚至是對現有的藥物都發生抗藥性。除了三大類藥物 (NRTI、NNRTI、PI) 之外，需要更多不同機轉的藥物來對抗HIV，才能避免病人淪為無藥可醫的局面，這成為下一個時期的重要議題。

在預防HIV感染方面，雖然疫苗遲遲未有佳音，2006年底，美國國家衛生研究院在非洲的研究結果，證實男性割包皮是一項有效的預防措施，能夠讓異性性行為導致的HIV傳染率降低一半。這為預防HIV感染的領域開啟了新頁。

返國公告

版主已於7月3日返抵台灣，近日內將回到衛生署疾病管制局工作。某些讀者關心何時會恢復開診? 目前仍有些手續需要辦理，估計不會在7月或8月恢復看診。有確定的消息會再公告於心之谷網站。至於這一陣子累積的留言，版主將盡快回覆。